癫痫教案修整稿.ppt

1、诸暨巿人民医院 张伟萍,西方“可能与人类本身一样古老”古希腊2500年前即有记载 中国2千年前中医已有癫、癎 、狂的描述 癫癎发生于所有国家、种族许多著名历史人物受癫癎折磨 圣女贞德 诗人拜伦 小说家狄更斯 罗马凯撒大帝 发明家诺贝尔 军事家拿破仑,神经系统最常见疾病之一 年发病率：(5070)/10万 年患病率： 5 我国有患者900万以上 每年新发癫痫患者6570万 30%为难治性癫癎，我国至少200万以上,癫癎（epilepsy） 是各种原因导致的大脑神经元高度同步化异常放电所致的临床综合症，具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。异常放电神经元所在位置及波及范围的差异，导致患者的发作

2、形式不一，可表现为运动、感觉、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之。 癎性发作（seizure） 临床上每次发作或每种发作的过程称为癎性发作，一个患者可有一种或多种形式的癎性发作。,不能称之为癫癎发作： 身体其他部位的神经元（如三叉神经节神经元或脊髓前角神经元）异常和过度放电者； 正常人由于感冒、发热、电解质失调、药物过量、长期饮酒后的戒断、睡眠不足和心理压力等，有时也会引起单次发作，但上述情况都不能诊断为癫癎。,关于神经元异常放电起源需区分的两个概念 癫癎病理灶（lesion）： 是癫癎发作的病理基础，指可直接或间接导致癎性发作的脑组织形态或结构异常 致癎灶（seizure focus

3、）： 是脑电图上一个或多个最明显的癎性放电部位。,（一）病因分类 1、特发性癫癎 2、症状性癫癎（常见病因） 3、隐源性癫癎 约占全部癫癎的6070%,特发性癫痫的特点,发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病 发作相对稀少 脑电图检查背景活动正常 一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常 神经放射检查无异常 有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈,症状性癫痫的特点,年龄相关性不如原发性癫痫 较为明确的病因 发作相对较多，甚至癫痫连续状态 脑电图检查背景活动欠正常 可有神经系统阳性体征及影象学异常 部分病人有精神运动障碍及智力异常 部分病人难治,（二）发病机制 癫癎发作的发生机制十分复杂，迄今

4、尚未完全阐明 电生理本质：是神经元过度同步放电的结果，离子通道异常所致。,（二）发病机制 遗传：可影响癫痫易患性，特发性癫癎患者近亲中患病率为26% 特殊类型 定位 影响功能 全身性癫癎伴发热 19q13.1 钠通道 夜间额叶癫癎 20q13.2 钙通道 良性新生儿惊厥 20q13.3 钾通道,（二）发病机制 轴突发芽：海马硬化的病理改变中发现有苔鲜状纤维发芽 （MFS mossy-fiber sprouting），轴突发芽可能是神经元异常放电的形态学基础。,（二）发病机制 神经递质： 氨基丁酸（GABA）是中枢神经系统主要抑制性递质， 谷氨酸是脑内主要兴奋性递质， 脑内这两种神经递质功能的失

5、衡可能导致癫痫发作。,年龄：多种特发性癫癎的外显率与年龄有密切关系。 内分泌改变：妊娠癫癎 经期性癫痫 觉醒与睡眠周期：觉醒癫癎(GTCS) 睡眠癫癎(伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫)。 其它：过度换气对失神发作；过度饮水对强直阵孪发作；闪光对肌阵孪发作均有诱发作用。,癫癎的临床表现复杂多样，有多种分类方法： 按病因可分为原发性和继发性； 按发病形式可分为全身性和部分性； 按发作频率可分为孤立性、反复性、持续性；,1、全面性发作（generalized seizures） 2、部分性发作（partial seizures） 3、难以分类的发作,（1）强直-阵挛性发作 （2）失神发作 （3）强直发

6、作 （4）阵挛发作 （5）肌阵挛发作 （6）失张力发作,（1）强直-阵挛性发作（generalized tonic-clonic seizure, GTCS）： （a）先兆期：有的患者可有先兆，在意识丧失前感到胃部不适、头晕等。 （b）强直期： （c）阵挛期： （d）发作后期：,（1）强直-阵挛性发作（generalized tonic-clonic seizure, GTCS）： （b）强直期：患者突然意识丧失，跌到在地，表现为全身骨骼肌呈持续性收缩。眼肌收缩可上睑抬起、眼球上窜；咀嚼肌收缩可出现牙关紧闭、口吐白沫，可咬破舌尖；喉肌和呼吸肌收缩可致患者尖叫一声，呼吸停止；颈部和躯干肌肉强直性

7、收缩致颈和躯干先屈曲后反张；上肢可上举后旋转为内收屈前，下肢先屈曲后猛烈伸直，持续1020秒后进入阵挛期。,（1）强直-阵挛性发作（generalized tonic-clonic seizure, GTCS）： （c）阵挛期：肌肉呈交替性收缩与松弛，一张一弛交替性抽动，阵挛频率由快变慢，松弛期逐渐延长，本期持续约3060秒或更长；最后一次强烈阵挛后，抽搐突然终止，所有肌肉松弛，进入发作后期。,以上两期均可发生舌咬伤，并伴呼吸停止、血压升高、心率加快、瞳孔散大、光反射消失、唾液和其他分泌物增多、Babinski征可为阳性。,（1）强直-阵挛性发作（generalized tonic-cloni

8、c seizure, GTCS）： （d）发作后期：尚有短暂阵挛，以面肌和咬肌为主，导致牙关紧闭，可发生舌咬伤。后期全身肌肉松弛，括约肌松弛，尿液自行流出可发生尿失禁。呼吸首先恢复，随后心率、血压、瞳孔等恢复正常，意识逐渐苏醒，自发作至意识恢复约历时515分钟；清醒后常感到头昏、头痛、全身酸痛和疲乏无力，对抽搐全无记忆。,强直阵挛发作脑电图 注：示全脑暴发性高幅棘慢波、多棘慢波,（2）失神发作（absence seizure）： (a)典型失神：通常称为小发作。表现意识短暂中断，病人停止当时的活动，呼之不应，两眼瞪视不动，状如“愣神”，约510秒，无先兆和局部症状；可伴有简单的自动性动作，如擦

9、鼻、咀嚼、吞咽等，一般不会跌倒，手中持物可能坠落，事后对发作全无记忆，每日可发作数次至数百次；发作时EEG呈双侧对称3Hz棘-慢波或多棘-慢波。,典型失神发作 注：示暴发性两半球同步的高幅3Hz棘慢波,（2）失神发作（absence seizure）： (b)不典型失神：起始和终止均较典型失神缓慢，除意识丧失外，常伴肌张力降低，偶有肌阵挛；EEG示较慢22.5Hz不规则的棘-慢波或尖-慢波，背景活动异常。,（3）强直性发作(tonic seizure)：,（4）阵挛性发作(clonic seizure)：,（5）肌阵挛发作（myoclonic seizure）：,（6）失张力发作（atonic

10、 seizure）： 是姿势性张力丧失所致。部分或全身肌肉张力突然降低导致点头、张口、肢体下垂（持物坠落）或躯干失张力跌倒或猝倒发作，持续数秒至1分钟，时间短者意识障碍可不明显，发作后立即清醒和站起。EEG示多棘-慢波或低电位活动。,（6）失张力发作（atonic seizure）：,1、全面性发作（generalized seizures） 2、部分性发作（partial seizures） 3、难以分类的发作,（1）简单部分性发作（simple partial seizure, SPS） （2）复杂部分性发作（complex partial seizure, CPS） （3）继发全面性发作

11、(secondarily generalized tonic-clonic seizure, SGTC),a.运动性发作 b.感觉性发作 c.自主神经性发作 d.精神性发作, 仅为局灶性运动发作： 杰克逊发作（Jackson seizure）： 旋转性发作： 姿势性发作：为一侧上肢外展、肘部屈曲、头向同侧扭转、眼睛注视着同侧 发音性发作：为不自主重复发作前的单音或单词，偶可有语言抑制,Todd瘫痪：较严重的部分运动性发作后，发作部位可遗留暂时性的瘫痪。 持续性的部分性癫癎持续状态：局部抽搐偶然可持续数小时、数日甚至数周，则形成持续性部分性癫癎。,a.运动性发作 b.感觉性发作 c.自主神经性发

12、作 d.精神性发作, 躯体感觉性发作： 视觉性发作： 听觉性发作： 嗅觉性发作： 味觉性发作： 眩晕性发作：,a.运动性发作 b.感觉性发作 c.自主神经性发作 d.精神性发作,症状复杂多样：口角流涎、上腹部不适感或压迫感，“气往上冲”的感觉、肠鸣、呕吐、尿失禁、面色或口唇苍白或潮红、出汗、竖毛 极为少见，常常是继发或作为复杂部分性发作一部分 起源于岛叶、间脑及其周围（边缘系统等） 容易影响意识，继发复杂部分性发作,a.运动性发作 b.感觉性发作 c.自主神经性发作 d.精神性发作,发作性情感障碍：无名恐惧、犹豫、欣快、愤怒 发作性记忆障碍：如似曾相识、似不相识、快速回忆 发作性错觉：视物变形

13、、变大、变小 复杂幻觉等 病灶位于边缘系统，可单独出现，但常为复杂部分性发作的先兆，也可继发全面强直-阵挛发作。,精神运动型发作，右颞区单个低幅棘波及棘慢波放电,（1）简单部分性发作（simple partial seizure, SPS） （2）复杂部分性发作（complex partial seizure, CPS） （3）继发全面性发作(secondarily generalized tonic-clonic seizure, SGTC),也称精神运动性发作： 因其病灶大多在颞叶，又称颞叶癫癎，但也可见于额叶、嗅皮质等部位。以嗅觉先兆起始的复杂部分性发作又称为钩回发作。其主要特征是有意识

14、障碍，多数自单纯部分性发作开绐，随后出现意识障碍、自动症和遗忘症。,常见的自动症包括： 口咽自动症：反复咀嚼、舔舌、吞咽等 手足自动症：反复搓手、不断穿衣、脱衣等 语言自动症：自言自语、叫喊、唱歌等 行为自动症：游走、奔跑、无目的的开门、关门等 自动症并非复杂部分性发作所特有，在其他癫痫发作类型中也可出现，机制可能为高级控制功能解除，原始自动行为的释放。,也称精神运动性发作：因其病灶大多在颞叶，又称颞叶癫癎。但也可于额叶等部位的病变。以嗅觉先兆起始的复杂部分性发作又称为钩回发作。其主要特征是有意识障碍，多数自单纯部分性发作开绐，随后出现意识障碍、自动症和遗忘症。,（1）简单部分性发作（simp

15、le partial seizure, SPS） （2）复杂部分性发作（complex partial seizure, CPS） （3）继发全面性发作(secondarily generalized tonic-clonic seizure, SGTC),部分性发作继发全面性发作仍属于部分性发作的范畴 单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作，单纯或复杂部分性发作均可范化为全面性强直阵挛发作,1、全面性发作（generalized seizures） 2、部分性发作（partial seizures） 3、难以分类的发作,因资料不全而不能分类的发作, 以及所描述的类型迄今尚无法归类者,癫癎综合征

16、： 由一组具有相似症状和体征所组成的特定的癫癎现象 伴中央-颞部棘波的良性儿童期癫癎 伴枕区放电的良性儿童期癫癎 West综合征 Lennox-Gastaut综合征,伴中央-颞部棘波的儿童良性癫癎（benign childhood epilepsy with centrotemporal spike） 是儿童期最常见的癫癎类型之一。3-13岁起病，9-10岁为发病高峰。大多数病例仅在睡眠中发作，并且发作稀疏，为部分性运动或者感觉发作，主要累及一侧口面部、舌部以及上肢，偶尔全面化。预后良好，青春前期有自我缓解的趋势。EEG的特征为一侧中央颞部棘波，多为双相形态，并且在睡眠中频繁出现。,儿童良性枕

17、叶癫癎（benign childhood occipital epilepsy） 以视觉症状包括黑朦、闪光、视幻觉等为特征性发作表现，可以有呕吐、头痛以及头眼的偏转，并可以继发复杂部分性发作和全面性发作。根据发病年龄的不同，可以区分为早发型（early onset，Panayioltopoulos型）或者晚发型（late onset，Gastaut型）。EEG显示一侧或者双侧枕区和后颞部高幅棘波或尖波，大多在闭目时出现，睁眼时消失。预后相对良好，有自限性。,婴儿痉挛（West综合征）： 出生后1年内起病，3-7月为发病高峰，男孩多见。大多数可以找到明确的脑损伤因素，例如围产期损伤、遗传代谢疾病

18、、发育异常等，结节性硬化是常见病因。临床以频繁的点头发作为特征，多出现在觉醒后。EEG特征为高幅失律。本综合征愈后差，精神运动发育迟滞，为难治性类型。,West综合症,6个月婴儿 有左后颅凹发育不良，肌张力降低和痉挛发作。 EEG示高度失律（发作间期） 高度失律被突然电压的抑制（很低电压的慢活动）所打断，同时伴有上肢的屈曲痉挛。,Lennox-Gastaut 综合征（LGS） 也为年龄相关性癫癎。多发生于1-8岁儿童。病因与West综合征类似，少部分由West综合征演变而来。患儿智能发育迟滞，发作形式多样并且频繁，包括强直发作、非典型失神发作、肌阵挛发作和失张力发作等多种形式发作，发作时容易猝

19、倒。发作间歇期EEG表现为1-2.5Hz的棘慢复合波，睡眠中可有快波节律。预后差，也为儿童期的难治性类型。,睡眠描记中出现高波幅快节律,1-2.5Hz的棘慢复合波,诊断包括： 1、是不是癫癎 2、是哪一型癫癎 3、查明引起癫癎的病因,病史和体检： 完整和详尽的病史对癫痫的诊断、分型和鉴别诊断具有非常重要的意义。 辅助检查： 1.脑电图：常规头皮脑电仅能记录到49.5%的痫样放电，重复3次可将阳性率提高到52%。 2.神经影像学检查,按病因可分为原发性和继发性； 按发病形式可分为全身性和部分性； 按发作频率可分为孤立性、反复性、持续性； 按对药物治疗的效果还有难治性等。,病史： 起病年龄，发作的

20、详细过程；既往史中母亲妊娠是否异常、有无用药，围生期是否异常，过去是否换过重大疾病；有无家族史等。 查体： 完善的全身及神经系统查体是必须的。 辅助检查： 实验室检查：如肝肾功能、血糖、血脂、电解质、脑脊液； 神经电生理定位：EEG、video-EEG ； 神经影像学定位：CT 、 MRI、f-MRI、PET,晕厥 癔病性发作 偏头痛 屏气发作 器质性疾病引起的发作性症状,先天性心脏病引起的青紫发作：心脏的检查等有助于鉴别 严重大脑损伤出现的脑干强直发作：表现为角弓反张样；在临床分析的基础上，EEG能够及时地排除鉴别 破伤风引起的痉挛性发作：病史、发作的表现、EEG表现等均能提供鉴别的价值,癫

21、癎是可治性疾病，预后大多良好 治疗目的: 1.控制发作或最大限度地减少发作次数； 2.长期治疗无明显不良反应； 3.使患者保持或恢复其原有的生理、心理和社会功能。 治疗手段：药物治疗，手术治疗,明确病因者应积极治疗病因,a.何时开始用药 b.合理选药 c.单药治疗 d.合理的多药治疗 e.给药方法 f.给药方案个体化 g.换药、减停药原则,2、药物治疗,单次癎样发作 人一生中偶发一次癫痫的几率高达5%，且39%癫痫患者有自发性缓解倾向 确定是否用药 1.首次发作或间隔半年以上发作一次者，可在告知抗癫痫药的不良反应和不经治疗的可能后果的情况下，根据患者和家属的意愿，酌情选择用药或不用药。 2.发

22、作间期脑电图明显异常；影像学有明确病因；癫痫综合症等存在高复发率风险时，可以选择用药。,2次以上发作 半年内发作两次以上者，一经诊断明确，就应治疗 但有明确促发因素如高热惊厥、酒精或药物戒断性发作，一般不主张开始治疗,根据发作类型和综合征的选择用药 70-80%新发癫痫可以通过服用一种AED控制发作 全面性癫癎首选药物为丙戊酸钠 部分性癫痫首选药物为卡马西平 外伤性癫癎首选药物为苯巴比妥 West综合症首选药物为类固醇,强调单药治疗的原则 如果一种一线药物已达最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可换另一种一线或二线药物治疗 如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性很小，预示属于难治性癫

23、癎的可能性较大，可以考虑合理的多药治疗。,最低有效剂量：从小剂量开始，缓慢增量至最大限度的控制癫痫发作而无不良反应或反应较轻。,约20%患者经过两次单药治疗后仍不能很好控制 合理的多药联合治疗 在最低程度增加不良反应的前提下，获得最大程度的发作控制,不宜合用化学结构相同、作用相似的药物，如苯巴比妥与扑痫酮 尽量避开副作用相同的药物合用，如苯妥英钠与丙戊酸钠合用会加重肝脏的损害 合并用药时要注意药物的相互作用，如一种药物的肝酶诱导作用可加速另一种药物的代谢,从小剂量开始，逐渐调整到既能控制发作又不产生中毒反应的剂量-血药浓度监测为依据 已有效控制发作，但血药浓度在有效浓度之下,不需增加剂量 未有

24、效控制，浓度在有效药浓度范围下限，无毒性反应适当增加剂量 未有效控制，已达有效药浓度高限需换药或加药 出现不良反应，无论血药浓度是否超过有效药浓度，均应减量,1.充分了解病人的依从性； 2.根据不同的病人选择； 3.尽量避免药物的副反应； 4.注意药物的相互作用，调整用药剂量,f.给药方案个体化,确认一种AED无效，需要换另一种AED时，宜递减旧药，递增新药至少有5-7天过渡 一般3-5年没有发作方可考虑减停AED，但仍然面临停药后再次发作的风险，在决定是否停药之前应评估再次发作的可能性。 脑电图始终异常、存在多种发作类型、有明显的神经影像学异常及神经系统功能缺损的患者，复发率明显升高，应延长

25、服药时间。 缓慢逐渐减量为宜：一般需1-1.5年,卡马西平（CarbamazepineCBZ) 氯硝西泮（ClonazepamCZP) 乙琥胺（EthosuximideESM) 苯巴比妥（PhenobarbitonePB) 苯妥英钠（PhenytoinPHT) 扑癎酮（PrimidonePRM) 丙戊酸钠（Sodium valproateVPA),非氨脂（FelbamateFBM) 加巴喷丁（GabapentinGBP) 拉莫三嗪（LamotrigineLTG) 左乙拉西坦（LevetiracetamLEV) 奥卡西平（OxcarbazepineOXC) 替加宾（TiagabineTGB) 托

26、吡酯（TopiramateTPM) 氨己烯酸（VigabatrinVGB) 唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS）,AED,作用机制： 1.影响Na+、Cl-、Ca+等离子通道，影响神经元细胞膜的稳定性，提高兴奋阈，如卡马西平、苯妥英钠； 2.促进GABA的分泌或与其结构类似，如丙戊酸钠、加巴喷丁,AED不良反应的观察,1.大多数AED都有不同程度的不良反应，应用抗癫痫药物前应检查肝肾功能和血尿常规，用药后还需每月检测血尿常规，每季度监测肝肾功能，至少持续半年。 2.不良反应包括剂量相关性、特异性、慢性及致畸性。以剂量相关性不良反应最常见，通常发生于用药初始或增量时，与血药浓度有关。 3.多

27、数常见的不良反应为短暂性，缓慢减量可明显减少。 4.多数AED为碱性，饭后服药可减轻胃肠道反应。较大剂量于睡前服用可减少白天镇静作用。,肝酶诱导作用：苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥 肝酶抑制作用：丙戊酸钠、托吡酯 药物相互作用,难治性癫癎适宜手术 20-30%癫痫，各种药物难控制，治疗两年以上、血药浓度正常范围，每月发作4次以上 手术适应症：主要是起源于一侧颞叶的难治性复杂性部分性发作，如致痫灶靠近皮质，手术切除后不会产生严重的神经功能缺陷。 手术必定条件：1.癫痫灶定位需明确；2.切除病灶应相对局限；3.术后无严重功能障碍的风险。,3、手术治疗,典型失神发作预后最好，儿童期失神治疗2年可望停止

28、发作，青春期失神发展成全身性发作多，治疗需长 无脑损伤的大发作预后好 器质性脑损伤、有神经系统体征预后差 发病早，病程长，发作频繁，有精神症状者差,预防应从母亲孕期开始，做好产前保健工作。特别要做好围产期的工作，提倡优生优育，避免产伤、窒息 各种年龄均应避免颅脑外伤、预防中枢神经系统感染、中毒和传染病的发生等,传统定义：指一次癫癎发作持续30分钟以上，或连续多次发作、发作间期意识未恢复至正常水平，是神经科急症，致残率及死亡率高 任何类型均可出现 目前观点认为GTCS发作持续超过5分钟即可发生神经元损伤，需进行紧急处理,病因 不恰当的停用AEDs 急性脑病、脑卒中、脑炎、外伤等引起 个别患者原因

29、不明 诱发因素 不规范AEDs治疗、感染、精神因素、过度疲劳、怀孕、饮酒等,不可逆的脑及其它系统损害 大脑耗氧量、耗糖量急剧增加，低血糖、缺氧使神经元ATP减少，离子转运障碍，钠、钙流入细胞内，钾流出细胞，兴奋性氨基酸及神经毒性产物（花生四烯酸、白三烯等）增加，神经元及轴突水肿死亡，缺氧使脑血流调节障碍 代酸、高热、低血糖、高血钾、肌红蛋白尿,惊厥性全身性癫癎持续状态 非惊厥性全身性癫癎持续状态 单纯部分性发作持续状态 复杂部分性发作持续状态,平均持续10小时常遗留神经系统后遗症 13小时可致死 治疗愈早，愈易控制 1-2小时内及时控制则预后较好,选择强有力、见效快、作用时间长、呼吸循环抑制小、不影响病人觉醒的足量药物及时控制发作 稳定生命体征，预防和控制并发症 寻找并尽可能根除病因及诱因 SE终止后，给予维持剂量，长期治疗,SE治疗原则,GTCS治疗原则,对症治疗 控制发作（治疗的关键） 维持治疗,保持呼吸道通畅，给氧、气管切开 心电血压监护，血气、生化 寻病因，防舌咬伤、坠床 防脑水肿：甘露醇、地塞米松 控制或预防感染 降温、纠正水电解质紊乱 营养支持,安定静推 为各型持续状态首选 成人10-20mg,单剂20mg，每分钟3-5mg iv, 15分钟后可重复给药或100-200mg溶于5%GNS500ml静