慢性化脓性骨髓炎.ppt.ppt

1、骨与关节化脓性感染,福建省立医院骨科,第七十章,外科学,慢性血源性骨髓炎,第一节 化脓性骨髓炎,急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因： 急性感染期未能彻底控制，反复发作， 演变成为慢性骨髓炎 系低毒性细菌感染， 在发病时即表现为慢性骨髓炎 局部窦道形成，循环不佳，利于细菌生长， 而抗菌药物又不能达到,第一节 化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎,急性期的症状消失后，一般情况好转，但病变持续，转为慢性期。 由于死骨形成，较大死骨不能被吸收，成为异物及细菌的病灶，引起周围炎性反应及新骨增生，形成包壳，故骨质增厚粗糙。如形成窦道，常经年不愈。如引流不畅，可引起全身症状。,病理,临床表现：,在病变不活动阶段可无

2、症状 骨失去原有形态 肢体增粗及变形,第一节 化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎,皮肤有窦道口，长期不愈合，有脓液及死骨排出，死骨排出后窦道口闭合，炎症消退， 急性发作数月，数年一次。,X线证实有无死骨形状、数量、大小和部位及包壳生长情况,病史 急性化脓性骨髓炎史，治疗不及时 外伤史,二、 临床诊断：,第一节 化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎,临床上进入慢性炎症期时，有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消

3、退，伤口愈合，如此反复发作。全身健康较差时，也易引起发作。由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形；如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬。,临床表现,X线照片可显示死骨及大量较致密的新骨形成，有时有空腔 特别是有经窦道排出过死骨，诊断最易.,（一）结核性骨髓炎一般多侵入关节，病史较缓慢，有结核病或结核病接触史等。X线片显示以骨质破坏为主而少有新骨形成。 （二）骨样骨瘤常易诊断为局限性脓肿，但其特征为经常性隐痛，夜间疼痛较重，局部压痛明显，但无红肿，少有全身症状，X线片可进一步提供鉴别依据。 （三）骨干肉瘤局部及X线片表现偶可与骨髓炎混淆，

4、但根据发病部位、年龄，临床表现及X线片特征可资鉴别。,鉴别诊断：,三、 治疗：,一般采用手术、药物的综合疗法，即改善全身情况，控制感染与手术处理。 在血源性急性发作后，极需改善全身情况。除用抗菌约物控制感染外，应增进营养，必要时输血，手术引流及其他治疗。,药物应用宜根据细菌培养及药物敏感试验，采用有效的抗菌药物。 如有急性复发，宜先按急性骨髓炎处理，加强支持疗法与抗菌药物的应用，必要时切开引流，使急性炎症得以控制。,无明显死骨，症状只偶然发作，而局部无脓肿或窦道者，宜用药物治疗及热敷理疗，全身休息，一般一、二周后症状可消失，无需手术。,手术治疗 原则是清除死骨，炎性肉芽组织和消灭死腔。称为病灶

5、清除术 手术指征： 有死骨形成，有死腔及窦道流脓者，均应手术治疗,第一节 化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎,手术禁忌症： 1、慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。 2、大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，该类病例不宜手术取出死骨，须待包壳生成后再手术，但近来有在感染环境下植骨成功报告。,手术前窦道液体作细菌培养和药敏试验 术前2天开始抗生素。 每个手术 必须解决三个问题： 清除病灶 消灭死腔 伤口的闭合,手术方法：,第一节 化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎,奥尔（orr）氏开放手术法,骨壳开洞,吸出脓液,清除死骨与炎性肉芽,第一节

6、 化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎,1、清除病灶,2、消灭死腔的方法： A、碟形手术,第一节 化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎,目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。 彻底去除窦道、疤痕组织、死骨、异物，乱除死腔中的肉芽组织，切除不健康的骨质及空腔边缘，使之呈碟形。 但应注意不可去除过多骨质，以免发生骨折。 并注意少剥离骨周围软组织如骨膜等，以免进一步影响循环妨碍愈合， 伤口不予缝合，用油纱布填充，外用石膏固定。2周后更换石膏，以后每46周更换一次，直至愈合,此法有一定缺点即伤口长期不愈需多次换石膏，臭味较大，邻近关节被固定过久，引起僵硬，肌肉萎缩，疤痕也较大。在小部分病人，如软组织缺损过大，

7、或不能缝合皮肤时，仍有使用价值。,B、肌瓣填塞,第一节 化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎,C、闭式灌洗 伤口内放两根细导尿管或塑料管，术后其中一根用生理盐水滴注引流（图3-198），每1000毫升生理盐水内加青霉素80万单位，一日约2000毫升，另一根作负压吸引。,D、庆大霉素骨水泥链填塞,E、不重要的部位慢性骨髓炎（腓骨、肋骨、髂骨）可切除 F、窦道、皮肤癌变者可截肢,伤口应一期缝合，并置负压吸引管 伤口不能闭合，窦道不能消灭的原因是病灶清除不彻底与不能消灭死腔,3、伤口的关闭,第一节 化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎,化脓性关节炎,第二节,化脓性关节炎为关节内化脓性感染，多见儿童，好发于髋膝关节，

8、最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌,第二节 化脓性关节炎,一、细菌进入关节途径： 血源性传播：身体其他部位化脓性病灶 邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔 开放性关节损伤发生感染 医源性：关节手术后感染,第二节 化脓性关节炎,原发化脓性病灶表现可轻可重，一般有外伤史。 全身症状：起病急骤，有寒战高热，体温39度以上 局部症状：病变关节迅速出现疼痛，功能障碍，浅表关节如膝肘踝关节局部经肿热痛，明显。关节处半屈曲位。深部关节如髋关节感染时，局部肿胀、疼痛，但红热不明显,二、临床表现：,第二节 化脓性关节炎,化验： WBC 中性 ESR 关节液：镜检多量脓细胞，涂片作革兰氏染色可见成堆阳性球菌。,三、临床检查,第二节 化脓性关节炎,X线：关节间隙增宽，软组织肿胀,根据全身与局部症状和体征，一般不难诊断，关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值。,四、诊 断：,第二节 化脓性关节炎,类风湿性关节炎：多侵犯四肢小关节，为对称性多发性关节炎，类风湿因子阳性。 风湿性关节炎：为游走性大关节炎，伴有风湿热的其他表现，如心脏炎、皮下结节、环形红斑等，抗O增高，对水杨酸制剂疗效好，炎症消退后关节不留畸形 结核性关节炎：病程长，反复发作，滑液呈渗出性为淡黄色，结核菌素试验呈强阳性，抗结核治疗有效。,鉴别诊断,第二节 化脓性关节炎,1、早期足量全身使用抗生素