成人注意缺陷多动障碍（ADHD）治疗.ppt

1、成人ADHD治疗介绍,内容提要,成人 ADHD的诊断发展历史 成人ADHD共患病情况 成人 ADHD的治疗现状 成人 ADHD的治疗,内容提要,成人 ADHD流行病学 成人 ADHD的诊断发展历史 成人ADHD共患病情况 成人 ADHD的治疗现状 成人 ADHD的治疗,成人ADHD的流行病学,根据儿童注意缺陷障碍的患病率和随访研究的成人ADHD持续率推算 Barkley等，2002 小样本研究 966名成人 狭义的ADHD患病率为2.9% 广义的ADHD患病率为16.4% Faraone等，2005,成人ADHD的流行病学,世界卫生组织精神健康（World Health Organizatio

2、n Mental Health，WMH）的大型流行病学调查 涉及10个国家（美国、法国、德国、西班牙、墨西哥等） 11422个18-44岁被调查者 结果：成人ADHD在这些国家中总的患病率3.4% Fayyad J等，2007,成人ADHD概念的发展历史,DSM- 首次定义了“多动综合征” DSM- 简单的提及了ADHD可能持续到成人期，但是没有任何关于成人ADHD症状的描述。 DSM-R 首次认识到了ADHD症状持续到成人期的可能性。在DSM-R中描述到：大约有三分之一的ADHD患儿在成人期仍有一些症状存在。,成人ADHD概念的发展历史,DSM- 首次明确指出ADHD症状会持续到成人期。但是

3、成人期起病的ADHD仍然不是有效诊断。同时提出，评估ADHD 的标准适用于儿童、青少年和成人。定义了ADHD的诊断标准：注意缺陷或者多动冲动的九条症状必须符合六条以上，至少在两种情境下有功能损害（例如，工作或者学校和家庭），并且，症状必须开始于7岁以前。 DSM-TR 重新定义了ADHD的诊断标准：症状必须开始于童年早期。,成人 ADHD的诊断,临床会谈 出生史、健康史、教育经历、工作经历以及婚姻状况社会经历 来自本人以及父母、家庭、朋友的有关目前症状的描述。 儿童期症状表现 酒精和药物史 精神病学史。 评定量表、症状评定量表(自评、他评量表),成人ADHD共患病情况,NCS-R人群中的成人A

4、DHD和以下障碍相关 (终生) 反社会障碍 (9.3%) 情绪障碍(45.4%) 焦虑障碍(59%) 物质使用障碍(35.8%) Kessler等，2005,成人 ADHD的治疗现状,40% 在访谈前的12个月内接受过精神疾病的治疗或者针对物质滥用的治疗 仅有10% 正在接受针对成人ADHD的治疗 远远低于对焦虑，情绪和物质障碍的治疗 Kessler等，2005,成人 ADHD的治疗综合治疗,心理教育 心理学干预 药物治疗,心理教育,解释疾病 认识到成人ADHD是一种疾病 可治疗 增加依从性 增加患者的自信心 减少对社会的消极态度,心理学干预,认知行为治疗（自我管理技能训练） 学习良好的行为和

5、规则、习惯和技能（如计划性、时间感） 通过自我指导应用自我行为规则 自我强化 减少拖延 化整为零 制定远期奖励代替即刻奖励 增加动机 应用传统的认知行为疗法减少沮丧感、焦虑,心理学干预,认知行为治疗 30个成人ADHD完成8-10个月的认知行为治疗 自身前后对照 CAARS-S 注意缺陷分数下降（P0.01） Solanto MV等，2007,心理学干预,心理技能训练 注意管理技能 自我控制技能 社交技能训练 压力管理（应对应激） 愤怒管理 问题解决技能,药物治疗的历史,1937年，Charles Bradley 镇静药治疗 更多动、冲动 苯丙胺治疗 明显减少ADHD三个核心症状 1968年，

6、利他林被美国FDA批准用于治疗ADHD 1999年，MTA研究 综合治疗与药物治疗同样，治疗停止，疗效停止。 药物治疗是最有效的 ADHD在美国没有被过度诊断和过度治疗,药物治疗,中枢神经兴奋剂 短效制剂 长效制剂 非中枢神经兴奋剂 三环类抗抑郁剂( tricyclic antidep ressants, TCAs) 去甲肾上腺素和五羟色胺再摄取抑制剂( serotonin and norep inephrine reap take inhibitors, SNR Is) 其它抗抑郁剂 安非他酮( bup rop ion) 托莫西汀( tomoketine) 抗交感神经类药物,短效制剂,短效制

7、剂,Spencer等用利他林与安慰剂随机治疗成人ADHD146例共6周，最大量1.1mg/kgd，分别评估ADHD、焦虑和抑郁症状 结果显示：MPH对ADHD症状有明显治疗作用 (76% vs. 19%)治疗是安全和可耐受的。 足量的利他林治疗对成人ADHD是有效的。 Spencer T等，2005,短效制剂,Paterson等用右旋安非他明与安慰剂随机双盲对照治疗成人ADHD68例,有效率分别为58%及10% 9 。 Paterson R等，1999,短效制剂,适用人群： 无物质滥用史和抑郁史 对长效制剂反应不好 经济困难,短效制剂,注意： 可能诱发抽动、癫痫 服药前需测量：血压、脉搏、血常

8、规 服药中需监测（每六个月）：血常规、肝功、血压、脉搏 心血管疾病、高血压、青光眼、甲亢、妊娠、哺乳禁用,长效制剂,长效制剂,Weisler报道,用Adderall XR 与安慰剂双盲随机治疗成人ADHD 255例,共治疗10个月,最大剂量60mg/d,经CGI评定两组有效率分别是58%及27% , 并同时证实Adderall在不同剂量, 如20mg/d、40mg/d或60mg/d均有效，且随着剂量增加而疗效更明显。不良反应只是口干、食欲下降及头痛,但随着治疗的延续而减轻,且未出现心率及血压的变化。 Weisler RH等，2006,长效制剂,Biederman等用OROS MPH 与安慰剂双

9、盲随机治疗成人ADHD 141例,共治疗6周， 起始剂量36 mg/day，最大剂量1.3 mg/kg/day。 结果显示，经CGI评定两组有效率分别是66%及39% ，OROS MPH有轻微的升高收缩压(3.5 +/- 11.8 mm Hg)、舒张压 (4.0 +/- 8.5 mm Hg)和心率(4.5 +/- 10.5 bpm) 的作用，与对照组的差异有显著性意义。 在治疗成人ADHD方面是有效的，但要注意检查血压和心率。 Biederman J等，2007,长效制剂,缺点： 费用较昂贵，每个月应用治疗剂量的花费在200美元以上。,中枢神经兴奋剂,副作用 食欲下降 体质量减轻 入睡困难。

10、解决办法 其中前两者为暂时性,几周后可恢复 入睡困难则可能长期存在。可在入睡前1 h加用镇静剂。但这种合并用药的方法,只是在兴奋剂疗效非常好、患者的生活质量明显改善时才采用,中枢神经兴奋剂,潜在的滥用性 最近有研究显示,兴奋剂治疗ADHD 不一定会产生滥用,反而能降低物质滥用的危险性 Flory K等，2002 在1项包括6项研究的Meta分析中,对使用( 674例)和未使用( 360例)兴奋剂治疗的ADHD儿童患者随访到青少年,前者出现物质滥用的风险较后者减小119倍( Z = 211;比数比的95%可信区间为111316) Wilens TE等，2003,中枢神经兴奋剂,解决办法： 对有物

11、质滥用史或滥用危险因素者、合并品行障碍者要谨慎使用兴奋剂。第一线的治疗药物应选择非兴奋剂,第二线为匹莫林或哌甲酯,不选用苯丙胺类药物。,三环类抗抑郁剂,三环类抗抑郁剂( tricyclic antidep ressants, TCAs) 抑制去甲肾上腺素和五羟色胺的摄取 丙咪嗪（imipramine，desipramine) 10mg每天4次到150mg每天一次,三环类抗抑郁剂,Wilens用去甲丙咪嗪与安慰剂随机双盲治疗成人ADHD 共41 例，去甲丙咪嗪最大剂量200mg/d,治疗6周,治疗前后分别经ADHD、HAMA、HAMD量表评定去甲丙咪嗪组有效率达68% ，安慰剂组无效，不良反应主

12、要是口干，便秘及轻度头痛，与安慰剂组比较有显著差异。Wilens TE等，1996 因TCAs有抗胆碱能作用、心脏毒性及体重增加等,故该类药物治疗成人ADHD受限,可作为候选用药。,安非他酮,安非他酮( bupropion，wellbutrin SR) 抑制多巴胺( dopamine,DA)回收,加强突触后DA活性,而有类似精神兴奋作用。 安非他酮剂量为150300 mg/d,分3次服用。 安非他酮缓释剂（wellbutrin SR)有100 mg和150 mg剂型,每次150 mg,每天2次, 主要副作用是烦躁和睡眠障碍。,安非他酮,Wilens等用安非他酮与安慰剂随机双盲治疗成人ADHD

13、40例,共治疗6周,最大用量400mg/d,经ADHD量表评定,安非他酮有效率达76% ,显著好转达52% ,而安慰剂组只有37%及11%。不良反应最常见的是头痛、胃肠道反应及失眠,两组比较有显著差异。 Wilens TE等，2001,安非他酮,优点 有抗抑郁效果 不容易引起抑郁 减少吸烟 可与中枢兴奋剂合用 疗效可以持续全天 缺点： 二线用药 起效慢 神经性贪食发作,托莫西汀,托莫西汀( atomoxetine 或tomoxetine, 商品名：Strattera) 1998年首次有治疗成人ADHD的报道，于2002年11月被美国FDA( food and drug administrati

14、on)批准用于治疗成人ADHD的第一个非中枢兴奋剂药物。,托莫西汀,属单环类抗抑郁剂,在中枢可选择性抑制去甲肾上腺素的再摄取。 用法：起始剂量0.5mg/kg，逐渐加量到1-1.2 mg/kg 副作用：嗜睡、口干、食欲下降、胃不适、恶心、呕吐、眩晕以及排尿困难和性欲下降。,托莫西汀,Michelson D等研究设计了两个大样本、平行、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，该试验分成一个为期10周的双盲对照期，并在结束药物治疗4周后又随访34周构成整个试验的后续研究部分。,托莫西汀,研究发现,在10周的前期双盲对照试验中,与安慰剂对照相比,两治疗组的Conner s 成人ADHD 他评量表平均减分

15、率为30% (P 0. 01)，CAARS自评量表平均减分率为20% (P 0.01)， CGI 分值较安慰剂下降近两倍( P 0.01) 此后34周的非对照后期试验研究显示托莫西汀的持续良好疗效：治疗组CAARS总分从基线的34. 5降至19. 5 (减分率为43. 5% ) ，注意分散及多动/冲动因子分亦下降(两试验组减分率分别为47. 4% , 41.1% ) ，两组CGI - S平均减分率分别为30%。 Michelson D等，2003,托莫西汀,优点 每天服用一次 非管制药 可能对焦虑有效 缺点 二线用药 仍然可能引起情绪障碍 费用昂贵，每个月达到治疗剂量使用费用超过270美元,烟

16、碱,烟碱ABT-418 胆碱能和烟碱能受体激动剂 具有增强认知功能、抗焦虑作用,烟碱,1996年首次报道用于治疗成人ADHD。该研究采用随机双盲对照试验,两组分别使用ABT-418皮肤贴剂75 mg/d和安慰剂3周，结果表明ABT-418对ADHD治疗有效,副作用有头昏和恶心等。Levin等，1996 分别采用烟碱、苯丙胺和安慰剂对40例成人ADHD的随机双盲研究观察其远期疗效结果显示，烟碱对改善注意缺陷、提高注意力成绩的远期效果好。 Levin等，2001,可乐定,抗交感神经类药物 可乐定( clonidine) 抗高血压药 为突触前肾上腺素2 受体激动剂 主要适用于儿童ADHD合并抽动症状，攻击行为，对立违抗行为以及失眠患者 对成人ADHD的作用疗效及安全性方