crrt在临床上的应用-新护士培训课件.ppt

1、1,CRRT在临床上的应用,案例一般资料 张先生 男 88岁 入院诊断 慢性阻塞性肺病急性 加重期 II型呼吸衰竭 支气管哮喘 高血压病入院简述因肺部感染II型呼吸衰竭转入监护室；2周前患者肺部感染加重，感染性休克，急性肾功能衰竭，无尿，予CRRT治疗。,治疗处方,血流速度：患者感染性休克，血流动力学相 对稳定，高流量血滤清除炎症介质， 需要相应血流量200ml/min 置换途径：出血倾向，无肝素，选前置换 置换液流量：2L/h,治疗处方,超滤率：保持液体出入平衡及炎症介质清除， 量情调整 超滤量：同上 抗凝： 出血倾向，无肝素 监测方案：生命体征、血流动力学、内环境、 凝血功能,问题,什么叫

2、CRRT？ CRRT的原理是什么？为什么要做CRRT？怎么做CRRT？,学习目标,CRRT的概念 CRRT的功能 CRRT技术的优势 CRRT物质清除的原理 CRRT的适应症,学习目标,CRRT的基本技术 深静脉置管的并发症 置换液配置原则 CRRT治疗中的监测 CRRT常用治疗模式 CRRT的抗凝,8,CRRT的概念,Continuous - 连续的,不间断的 Renal - 肾脏的 Replacement - 替代 Therapy - 疗法,治疗 连续肾脏功能替代疗法,9,CRRT的概念,采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能。,10,1977年，kr

3、amer创造了连续性动静脉血液滤过(CAVH)技术。 1995年在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议，对有关CRRT进行统一命名。 2000年将CRRT改为连续性血液净化（CBP） ,CRRT演变,11,CRRT的功能,有效地恢复及维持体液平衡 及时清除代谢废物及部分药物 彻底纠正代谢紊乱： 电解质平衡、酸碱平衡； 较好地清除机体炎性介质； 有利于给予营养支持；,12,血流动力血稳定 -CRRT连续,缓慢,等渗的清除水分和溶质,能不断调节液体平衡,可以清除更多的液体量,更符合生理状况,能较好的维持血流动力血的稳定性 -CRRT在ICU中重症ARF患者的治疗中有良好的安全稳定性和耐受性

4、,CRRT技术的优势,13,溶质清除率高 -CRRT保持更加符合生理学的状况,缓慢,连续性清除溶质,在整个治疗中,CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果 -CRRT能使氮质血症控制在稳定水平,且尿毒症毒素浓度较低,而IHD氮质血症存在峰值和谷值,且尿毒症毒素平均浓度较高,CRRT技术的优势,14,CRRT技术的优势,营养支持 -CRRT为营养支持及静脉用药提供了充足的保障.同时控制了代谢产物的水平。 清除炎性介质 -近年来研究证实,CRRT可以清除炎性介质,给治疗MODS带来了新观念,15,需要连续抗凝 滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质 能清除小分子量或蛋白结合率低

5、的药物故其剂量需要调整 费用较高 可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等,CRRT的缺点,16,CRRT物质清除的原理,分子/溶质转运机理 扩散/弥散作用 (Diffusion) 由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质 从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧， 逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用 于清除小分子溶质或电解质,17,CRRT物质清除的原理,分子/溶质转运机理 对流作用(convection) 溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透 膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧 的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜 移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。,18,CRRT物质清除的原理,

6、分子/溶质转运机理 吸附作用（Adsorption） 通过正负电荷的相互作用或透析膜表面的亲 水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药 物(如补体/炎症介质、内毒素等),使这些致病 物质被清除。,19,CRRT物质清除的原理,液体转运机理 超滤作用（Ultrafiltration） 利用膜两侧 的压力差使液体流动（用于清除溶液）， 不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。,20,CRRT的原理,持续血液滤过技术是利用人体血管（动-静脉、血泵）之间的压力差作为体外循环的驱动压 以超滤作用清除过多的水分，以对流的原理清除大、中、小分子溶质 可以持续的，稳定的在病人的床边进行,21,CRRT物质清除的原理,

7、分子转运机制 超滤 Ultrafiltration 溶液的转运 弥散 Diffusion 对流 Convection 溶质的转运 吸附 Adsorption,22,CRRT物质清除的原理,23,CRRT的适应症,急性肾衰； 移植手术后 急性心功能不全； 肺水肿； 血液动力学不稳定状态； 严重电解质紊乱； 严重全身性水肿（低蛋白); 高分解代谢； 急性肝衰、肝性脑病,急性呼吸窘迫综合征 （ARDS)； 乳酸性酸中毒； 感染中毒性休克； 开颅术后脑水肿合并 急性肾衰 搭桥术后心衰合并急 性肾衰； 急性坏死性胰腺炎； 部分药物、食物中毒； 多脏器功能不全综合征 （MODS)；,用于ICU内各种原因引

8、起的危重病症的辅助治疗,24,CRRT的基本技术,血管通路 CRRT机器 血滤器及管路 置换液 CRRT治疗模式 抗凝剂的应用,25,CRRT的血管通路,建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CRRT顺利进行和透析充分的首要条件 血管通路,动静脉瘘穿刺 深静脉置管：颈内静脉、 股静脉、锁骨下静脉,26,导管的选择,12-15cm 右颈内静脉 15-20 cm 左颈内静脉或锁骨下静脉 19-24cm 股静脉,CRRT的血管通路,28,CRRT的血管通路,操作简单 并发症少 不适合气管切开病人使用,颈静脉,29,CRRT的血管通路,锁骨下静脉,置管技术要 求高 易出现并发 症,30,CRRT的血管

9、通路,股静脉,操作简单 血流量充分 并发症少 适用于气管切开病人,31,CRRT的血管通路,插管部位优先选用颈内静脉插管 因为颈内静脉与股静脉相比，具有血流充足，再循环率少，插管部位不受大、小便等排泄物污染，病人活动不受限制，易于翻身，体位相对舒适等优点 临床重症ARF 患者多选择股静脉插管因为病情危重，有气管插管或气管切开、人工呼吸机、中心静脉压监测等使颈内静脉插管操作难度增大,32,CRRT的血管通路,导管并发症,栓塞 皮肤感染、血行感染 机械损伤 股静脉 = 腹膜后血肿 锁骨下 = 心律失常、血胸、心包填塞、气胸 颈内 = 误穿动脉、气胸,33,CRRT机器,MULTIFILTRATE,

10、accura,Prisma,Prismaflex,34,生物相容性好的高通量滤器 超滤系数高 通透性高 生物相容性好 血液相容性好 容量小、面积大,CRRT滤器及管路,血流速度 置换途径 置换液流量 超滤率 超滤量 置换液的配置 抗凝 监测方案,CRRT治疗处方,36,置换液配置,原则上要求 置换液中钠、钙浓度应接近生理浓度,碳酸氢根浓度应高于生理浓度,糖浓度可略高于生理浓度。 另外,在治疗过程中,应根据血电解质、血糖的变化,及时调整配方。,37,置换液配置,置换液 必须无菌无至热源 理论上应该符合生 理上的酸碱及电解 质平衡,透析液 需要纯净取决于返 弥散和返滤过 理论上应该符合生 理上的酸

11、碱及电解 质平衡,38,置换液配置,乳酸盐或醋酸盐商品置换液 （长征富民制药公司）,成分 氯化钠NaCl 5920 mg 氯化钙CaCl22H2O 276 mg 氯化镁MgClH26O 152 mg 氯化钾kcl 149mg 乳酸钠C3H5O3Na 3780mg 葡萄糖C6H12O6H2O 1500mg 注射用水 适量,39,置换液配置,改良的Port配方 A组 生理盐水3 000 mI 灭菌注射用水1 000 mL 5%氯化钙20 mL 25%硫酸镁3.2mL 10%氯化钾10mL B组 5%碳酸氢钠250mL,40,置换液配置,41,置换液配置,A、B两组液体不能混合，但可用同一 通道同步

12、输入 根据病人的血气分析来调整碳酸氢钠的 滴速，一般治疗中用置换液每2000 ml 需静脉补充碳酸氢钠80-125 ml，以免 发生高乳酸血症,42,置换液配置,研究发现 CRRT时采用乳酸盐或醋酸盐作为缓冲液，其纠正代谢性酸中毒的作用与碳酸氢盐相似 许多危重病人常伴有乳酸酸中毒、肝功能损害、低氧血症及代谢紊乱。不能耐受大量乳酸盐置换液的输入，甚至导致或加重酸中毒,43,SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静-静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静-静脉血液透

13、析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF-连续静-静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,CRRT常用治疗模式,44,SCUF,低容量的超滤（100300ml/min)维持液体平衡 无明显的对流清除溶质 无需透析液或置换液 主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭) 包括难治性充血性心衰容量负荷过多,45,置换液 （前置换与后置换 ） 超滤率10ml/min (15L/天) 需要血泵 需要置换液,连续静-静脉血液滤过,滤过器,主要的区别是在于 对于滤器的保护和 对溶质的清除率多 少的影响

14、。,CVVH,溶质的清除通过对流 通过静水压诱导超滤 超滤率主要取决于跨膜压,水通透性,膜孔径,膜面积和膜厚度 可以提供充分的溶质清除 需要置换液(前稀释和后稀释) 无需透析液,46,前稀释： 优点：减少滤器凝血 超滤率大 缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%,后稀释： 优点：无血液稀释，可 减少置换液量， 溶质清除率高 缺点：UFR有限，可能增 加凝血危险,前稀释和后稀释置换液比较,47,连续静-静脉血液透析,低通透透析膜,没有置换液 有透析液,CVVHD,通过弥散清除溶质 需透析液,透析液与血流逆流 透析液流率较血流率缓慢,可使小分子溶质在血液和透析液之间完全达到平衡 透析液

15、流率近似于尿素和肌酐的清除率 主要通过超滤清除过多液体,48,连续静-静脉血液 透析滤过,高通透透析/滤过膜 需要置换液 需要透析液,需要超滤泵,CVVHDF,结合CVVH的对流清除溶质CVVHD的弥散清除溶质 通过超滤清除液体 需要置换液和透析液,49,CRRT的抗凝,如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止管路及滤器内凝血 抗凝是否充分,直接关系到液体的滤过,溶质的清除效率及滤器的使用寿命.,50,体外循环中凝血发生机制: 蛋白吸附 血小板活化 凝血酶生成,CRRT的抗凝,51,CRRT的抗凝,常用的抗凝剂 肝素 低分子肝素 局部枸橼酸抗凝,生命体征 血流动力学 内环境：水、电解质、酸碱平衡 凝血功能,CRRT治疗中的监测,53,CRRT治疗中的监测,动脉压Access Pressure 测量当血液离开病人血液通路时的压力 动脉压的测量时为了防止血液泵过度用 力抽吸 动脉压力测量位置是在血泵之前,54,CRRT治疗中的监测,滤器压Filter Pressure 测量当血液进入血滤器时的压力 压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前,55,CRRT治疗中的监测,静脉压Return Pressure 测量当血液