肥厚梗阻性心肌病病例讨论

1、病例讨论,丽水市人民医院麻醉科 徐巧敏,患者，男性，46岁，体重75kg 因“慢性胆囊炎、胆囊结石”入 院 拟行“开腹胆嚢切除术”,病 例 资 料,既往病史：诊断肥厚型梗阻性心肌病8年， 一直服用普萘洛尔治疗，平日常感胸闷气短，活动后加重，但无晕厥史。,病 例 资 料,病 例 资 料,体检：胸骨左缘35肋间可闻及粗糙的收缩中晚期 喷射样杂音 Murphy征：阳性，余（一）。 心电图：P65次/分，I、aVL、V5V6呈QR型；II、II、aVF T波倒置。 Holter: 偶发室早、阵发室速。,病 例 资 料,超声心动图显示：室间隔基部明显增宽（18mm)，室间隔与左室后壁之比约为1.4:1，

2、左室流出道血流速度增快（490cm/s)，二尖瓣前叶收缩期前向移动（SAM现象），左室舒张功能减低，左室射血分数70%， 左心房偏大。 血电解质、肝肾功能正常 心肌酶谱、肌钙蛋白轻度升高。,二、麻醉管理讨论,1.术前评估？,患者，中年男性，因“慢性胆囊炎、胆囊结石”入院拟行手术。 肥厚型梗阻性心肌病诊断明确，患者一直服用普萘洛尔治疗， 目前心脏症状控制尚可。,二、麻醉管理讨论,二、麻醉管理讨论,2.麻醉管理,二、麻醉管理讨论,1.术前用药 术前普萘洛尔应一直服用至手术当日早晨 避免患者心率过快 肌注地西泮10mg、东莨宕碱0.3mg。,二、麻醉管理讨论,3.对于此患者应选择何种麻醉方法？,二、

3、麻醉管理讨论,连续硬膜外麻醉OR全身麻醉，首选全身麻醉。 一般不主张采用硬膜外麻醉。,外周血管阻力 下降,心脏前后负荷 降低,左室流出道梗阻 加重,二、麻醉管理讨论,4.应该进行何种监测？,二、麻醉管理讨论,术中监测应包括： 心电图 中心静脉压 有创动脉血压 脉搏血氧饱和度 呼气末二氧化碳分压 Swan-Ganz导管及经食管超声心动图,二、麻醉管理讨论,5.如何进行麻醉诱导？,二、麻醉管理讨论,足够的麻醉深度以抑制气管插管时所造成的交感神经过度兴奋 避免对外周血管的过度扩张，使心脏前后负荷降低。,二、麻醉管理讨论,依托咪酯、芬太尼等药物对心血管系统影响小，维库溴铵几乎没有促组胺释放的副作用，适

4、用于肥厚型梗阻性心肌病患者的麻醉诱导 利多卡因12mg/kg可有效抑制气管插管时所造成的交感神经过度兴奋,二、麻醉管理讨论,6.如何进行麻醉维持？,二、麻醉管理讨论,此类患者的左心室收缩功能多数较正常人为强，射血分数多高于正常，虽术前已服大量的受体阻滞剂和（或）钙通道阻滞剂，心脏仍能耐受较深的麻醉。 在选择麻醉药物时应选择对心肌有一定抑制但对外周血管影响小的药物。,二、麻醉管理讨论,恩氟烷心肌抑制作用最强，七氟烷对心肌的抑制作用适中，但它对外周血管的扩张作用明显弱于地氟烷和异氟烷。 七氟烷适于肥厚型梗阻性心肌病患者手术的麻醉维持。 同时辅以芬太尼、维库溴铵等可维持适当的麻醉深度。,二、麻醉管理

5、讨论,7.应如何调整循环参数？,二、麻醉管理讨论,维持较平时略低的心率以利于心肌的灌注与心室的充盈 心室舒张功能障碍，使中心静脉压及肺毛细血管楔压可能会高估患者实际的心室充盈量，因此应维持以上参数于正常值高限。,二、麻醉管理讨论,7.术中在探查腹腔时： 心率突然由63次/分 101次/分 血压由126/70mmHg 160/85mmHg 心排血量由4.5L/min 3.lL/min,并出现频发室早。 分析原因，应如何处理？,二、麻醉管理讨论,在进行腹腔探查时，手术刺激很强，此时麻醉可能偏浅，因此造成患者交感神经兴奋性增高导致心率、血压增高，同时心肌收缩力增加可加重梗阻，导致心排血量下降、心肌供血减少、心律失常。 加深麻醉，同时给予艾司洛尔0.5mg/kg后患者循环趋于稳定。,二、麻醉管理讨论,8.手术过程顺利，手术后 如何拔除气管导管？,二、麻醉管理讨论,为了避免麻醉减浅后，气管导管刺激造成患者交感神经兴奋，患者应在麻醉较深的水平拔除气管导管。但是在这