人工肝支持系统技术规范与并发症的预防和治疗.ppt

1、人工肝支持系统技术规范与并发症的预防和治疗,浙江大学医学院附属第一医院 徐小微,人工器官的研制和广泛应用是20世纪医学领域中的一项重要进步 人工心肺如体外循环机、呼吸机的出现，使心脏外科实现了飞跃 人工肾如血液透析给肾功能衰竭的治疗带来了巨大的变化 人工肝支持系统对肝功能衰竭的治疗取得了突破性进展,暂时性人工肝支持，可以使因肝衰竭所产生的各种有害物质得以清除，肝脏的代谢功能部分取代，病变的肝脏可望通过再生而恢复其原有的结构和功能，以渡过危险的肝衰竭难关而获得生存。,目前的人工肝脏多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统（artificial liver support syste

2、m, ALSS）,人工肝支持系统的分型,6,人工肝支持系统的适应症（1）,重型病毒性肝炎： 包括急性、亚急性重型和慢性重型 原则上以早、中期，凝血酶原时间在1740秒之间，血小板5109者为宜 晚期重型肝炎和PT40秒者也可进行治疗，但疗效较差，且出血的并发症多见，应慎重,7,其他原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物、手术、创伤、过敏等） 晚期肝病肝移植的围手术期治疗 各种原因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等），内科治疗无效者,人工肝支持系统的适应症（2）,8,人工肝支持系统治疗的禁忌症,有严重活动性出血情况者 高过敏体质者 循环功能衰竭者 严重心脏疾患者,9,浙医一院从1

3、986年开始历经十余年的攻关创立了一套较完整的人工肝支持系统，至近连续治疗重型肝炎病人1000余例获得满意疗效,前言,人工肝支持系统是以血液净化、体外循环为基础的一种治疗手段，具有一定的危险性，可能产生一些并发症。 重型肝炎患者，由于肝功能衰竭，凝血功能障碍，机体免疫力低下。因而治疗时较易产生并发症，严重者将危及生命。 为了预防和减少并发症的产生，及时发现并纠正出现的并发症，结合文献及我们的治疗经验，总结如下。,11,非生物型人工肝,血浆置换 选择性血浆置换 血液/血浆灌流 分子吸附再循环系统 血液滤过 血液透析 缓慢持续血液透析滤过,血浆置换Plasma exchange(PE),清除物质：

4、芳香族氨基酸、胆酸、胆红素、内毒素、内毒素相关物质、吲哚类、硫醇、酚类、短链脂肪酸 补充物质：白蛋白、凝血因子、补体等生物活性物质,13,血浆置换的缺陷,经血传播疾病风险 血浆过敏反应, 过敏性休克 低血钙, 代谢性碱中毒 血浆来源困难/损失大量有用物质 蛋白质 凝血因子 促肝细胞生长因子, 调理素,血浆置换治疗,血液灌流Hemoperfusion(HP),吸附物质： 吸附清除中分子量有毒物质-胆酸、胆红素、细胞因子、硫醇、酚类、药物或毒物,16,Blood or Plasma,SMW-S,MMW-S,PB-S,Y,Sorbent,活性炭灌流,活性炭无条件吸附中分子物质 吸附神经毒素 - 肝性

5、脑病,17,Blood or Plasma,SMW-S,MMW-S,PB-S,Sorbent,离子树脂灌流,离子树脂具有特异性吸附作用 吸附胆红素 - 高胆红素血症,18,血液灌流的缺陷及对策,吸附性能双向减弱 血细胞成份/毒素成分 生物相容性差, 不良反应多 血小板吸附破坏, 出血倾向 白细胞计数下降 不良反应对策 PGI2 抗凝,19,灌流技术的改进-血浆灌流,血浆分离器问世后 避免血细胞成分与吸附剂接触 活性炭吸附 血浆置换后肝性脑病仍持续 药物中毒性肝炎 混合型生物人工肝 离子交换树脂吸附 高胆红素血症,HA型血液灌流器,血浆灌流治疗,血液滤过 Hemofiltration(HF),清

6、除物质： 细胞因子（IL-6, IL-1, TNF） 中分子物质,血液,透析液,弥散,SMW-S,MMW-S,PB-S,血液透析 Hemodialysis(HD),23,HD 治疗的缺陷,清除毒素效力有限 不良反应 低血压 消化道出血 SEPSIS 失衡综合征-渗透性脑水肿 现不作为一种人工肝模式单独使用,血浆透析滤过Plasma Dia-filtration (PDF),将血浆置换与血液透析、血液滤过等结合起来联合应用 清除向血管内移动较慢的物质 可设定脱水量，控制体内水分量 血浆使用量减少，仅为PE使用量的一半（1600ml）,血浆白蛋白,补充液,肝性脑病患者进行PDF治疗,分子吸附再循环

7、系统 Molecular Adsorption Recycling System （ MARS ）,通过MARS膜（模拟肝细胞）和白蛋白透析（模拟肝脏解毒过程）选择性地有效清除体内代谢毒素,三个循环： 血液循环 白蛋白循环 透析液循环 清除毒素： 有效清除蛋白结合毒 素和水溶性毒素 纠正水、电解质、酸 碱失衡,非生物型ALSS方案组合,非生物型人工肝治疗的并发症,一、产生并发症的原因和临床表现,1. 继发感染 感染是人工肝治疗患者最常见的合并症之一，由于患者免疫功能低下，加上院内感染致病菌多为耐药菌，故一旦发生感染，后果严重，往往是致死的原因之一。 其常见感染包括：,一、产生并发症的原因和临床

8、表现,(1)血管插管感染： 人工肝治疗时需建立临时性血管通路，且静脉插管往往需在体内留置一周以上的时间，因而这些部位的感染，常是临床很突出的问题。据多次血液透析患者中的统计，约有3050%的患者存在菌血症。,一、产生并发症的原因和临床表现,人工肝治疗患者中较为常见的感染包括 局部皮肤感染、蜂窝组织炎及败血症等。 局部感染多表现为留置管附近皮肤红、肿、痛，部分可见到小脓性疖； 在菌血症或败血症时，病人可表现为寒战、发热，并有明显的中毒症状。,一、产生并发症的原因和临床表现,由于患者免疫功能较低，因而体温常不是很高，感染征像不突出，加上人工肝治疗时，部分病人治疗后也有发热，临床上不易早期发现感染。

9、 我们认为人工肝治疗后如发热时间超过24小时者，要高度警惕继发感染的可能，必要时需及时做血常规或血培养，以明确感染有无存在。,一、产生并发症的原因和临床表现,(2)血源性感染： 人工肝治疗时，尤其在血浆置换时，需补充大量的异体血浆、白蛋白，如对血源检测消毒不细致，临床上易发生血源性感染。 目前因各地血站对血源加强了检测，因而发生率已逐渐降低，但仍有治疗后发生丙型肝炎、疟疾及艾滋病的可能。其中丙肝病毒感染尤为多见，其临床表现与非人工肝治疗患者发生的丙型肝炎症状无明显差异。,一、产生并发症的原因和临床表现,2.出血 重型肝炎病人凝血功能较差，治疗时再予药物抗凝，创伤性操作易导致出血表现。 其临床类

10、型有：,一、产生并发症的原因和临床表现,(1)插管时出血：由于插管时误伤血管，尤其误伤动脉血管时，易导致局部渗血、皮下出血或血肿，严重时可危及病人生命。 (2)拔管时出血： 留置管与皮肤结合部松动、脱落，尤在病情恢复时，病人活动量增加，易导致留置管滑出 。 病情恶化拔管时，单纯压迫不易止血，易引起皮下血肿。,一、产生并发症的原因和临床表现,(3)消化道出血： 在治疗时，我们曾发现患者出现消化道出血，表现为呕血、黑便、严重者很快出现低血压休克，肝性脑病。 据报道这类患者胃镜检查多示胃粘膜糜烂出血或有应激性溃疡。,一、产生并发症的原因和临床表现,(4)颅内出血： 在危重病人，突然出现颅内压增高或呼

11、吸不规则，要想到颅内出血可能。 我们在出现脑疝患者中，急诊查颅脑CT，曾发现有大片颅内出血灶。这类患者预后常极差。,一、产生并发症的原因和临床表现,3.过敏： 过敏反应在人工肝治疗中也较为多见，其原因可分为 (1)血浆过敏： 血浆置换时由于输入大量的异体血浆，较易产生过敏反应。临床多表现为皮肤搔痒、皮疹或眼面部浮肿，严重者可出现过敏性休克、支气管哮喘及会厌部及喉头水肿所致失音、呼吸困难等表现。,一、产生并发症的原因和临床表现,(2)肝素过敏： 表现为应用肝素后出现畏寒、发热、气管痉挛、关节疼痛等反应。其原因为普通肝素大多是从猪小肠或牛肺中提取的生物制品，由于纯度不够所致。,一、产生并发症的原因

12、和临床表现,(3)代血浆及白蛋白等药物过敏： 血浆代用品在人工肝治疗中应用日趋广泛，常用的有血代、血安定及右旋糖酐等制剂。其中血代、血安定较易发生过敏或类过敏样反应。 据报道其中静滴血代后，有30%的患者可出现荨麻疹，严重者也可表现为支气管哮喘，恶心、腹痛等胃肠道功能紊乱的症状。,一、产生并发症的原因和临床表现,(4)鱼精蛋白过敏 鱼精蛋白是一种多肽氨基酸，一种异体蛋白。它能与肝素结合，使血液红细胞凝集，鱼精蛋白也可引起过敏反应，导致皮疹、荨麻疹、血小板减少和低血压等表现，值得引起重视。,一、产生并发症的原因和临床表现,4.低血压 人工肝治疗过程中，低血压的发生率也较高。根据发生的时间可分为两

13、类。 突发性低血压，常发生于血浆置换及血液灌流中，临床多发生于治疗初期，患者表现为头晕、乏力、恶心、呕吐、心悸、畏寒，严重者可出现面色苍白、意识障碍，收缩压可降至90mmHg以下。 渐发性低血压，多发生于血液滤过及血液透析中，表现为血压逐渐下降，而患者症状常不明显。,一、产生并发症的原因和临床表现,发生低血压的原因常有： (1)有效血容量减少： 肝病患者，由于进食量少，合并贫血，部分还存在胸腹水，故本身就存在有效血容量不足。 血液较快的被引出管道进入体外循环，置换液补充过慢或量少，可加重有效循环血量的缺乏。,一、产生并发症的原因和临床表现,(2)出血： 在人工肝治疗中，患者的出血有内出血及外出

14、血。 外出血发生原因包括插管处误伤血管(尤在动脉血管被插破时)和透析膜破裂而引起。 其内出血多因应用肝素后凝血障碍加重所致，临床上多见于消化道出血(呕血、血便)，严重者可发生颅内出血，而致低血压性休克。,一、产生并发症的原因和临床表现,(3)过敏： 血浆及肝素等过敏也能引起低血压。 (4)心源性休克 肝病患者常有心肌损害，置换液中的蛋白浓度过高或置换液回输过快过量也可引起高血容量，人工肝治疗中可发生心律失常、心力衰竭，而导致心源性低血压。,一、产生并发症的原因和临床表现,(5)血液灌流综合症： 血液灌流开始30分钟内，发生寒颤、躁动、血压下降。其原因可能系血小板、血细胞与吸附剂表面相作用，释放

15、出血管活性物质或和其它刺激因子有关。,一、产生并发症的原因和临床表现,5.电解质紊乱 在血浆置换时，选用较多代用品(如生理盐水、白蛋白)时，较易发生低钙、低钾。如治疗过程中，发生破膜或溶血，也可发生高钾血症。,一、产生并发症的原因和临床表现,6.溶血： 人工肝治疗过程中，发生急性溶血较少见。其原因包括 (1)透析液不当： 透析中发生急性溶血大多数与透析液的组成分不当有关，常见原因为透析液配方或比例失误，造成透析液渗透压过低，红细胞在低渗环境中易发生肿胀，破裂，引起溶血。,一、产生并发症的原因和临床表现,(2)膜损伤： 血浆分离器的滤膜或血泵、管道内表面接触均对红细胞有机械性损伤，如患者红细胞脆

16、性差，易引起溶血。,一、产生并发症的原因和临床表现,(3)异型输血： 置换血浆中如含有少量红细胞，在异型输注时，可发生溶血。溶血的临床表现： 由于溶血的原因及程度不同，其临床表现差异极大。发生急性溶血时，患者感觉在接受静脉回血时疼痛、心悸、气促，也可有腹痛、寒颤，严重者可有血红蛋白尿、血压下降，乃至昏迷。 少量溶血时临床症状可不明显。治疗中可发现静脉回血呈淡红色或葡萄酒色，离心后血浆呈粉红色。化验可示血色素下降，高血钾症等。,一、产生并发症的原因和临床表现,7空气栓塞： 一次大量空气进入血液会引起患者突然死亡，故空气栓塞是人工肝治疗中少见但危害性极大的并发症。,一、产生并发症的原因和临床表现,

17、发生空气栓塞的原因有 (1)管道接头不紧，各侧管帽密封不严，在泵前端负压太大情况下，空气易进入管道。 (2)血路管道或膜破裂 在重复应用管道或滤膜时，易造成血管通路，尤其是血泵前管道破损，造成空气吸入。,一、产生并发症的原因和临床表现,(3)监测装置失灵： 常有的监测装置故障包括肝素注射器漏气及空气捕捉器破损或漏气，静脉除泡器安装颠倒等。 (4)治疗操作失误： 在进行动脉血管通路泵中补液时，当液体输完后未及时夹住管道，易使空气被吸入血流。治疗结束回血不慎，也可将空气驱入血中而导致空气栓塞。,一、产生并发症的原因和临床表现,临床表现： 少量空气呈微小泡沫缓慢进入血液时可溶解入血或由肺呼出，不产生

18、任何症状。 一次进入5毫升以上的空气可产生(1)头昏、乏力、心率加快。(2)刺激性咳嗽、胸闷及压迫感，呼吸困难。(3)恐惧感，心前区不适和疼痛。(4)严重时可出现青紫、抽搐、意识不清、昏迷，甚至心跳骤停。,二、并发症的预防：,1.人工肝治疗前： (1)选择病人和术前用药： 在进行人工肝治疗前，医生要根据治疗适应征及禁忌症，选择合适的病人，针对治疗过程中最有可能产生的并发症，进行术前用药调整。 如应用维生素K1、补充血小板、凝血因子以纠正凝血功能。少量应用血浆、肝素等药物来了解有无发生过敏的危险。肝性脑病烦躁明显时，可应用少量镇静剂以减少治疗时危险性。,二、并发症的预防：,(2)病情了解： 治疗

19、前主治医生要详细了解病情，尤其对肝功能、凝血功能，既往有无出血史、心血管疾病史、药物过敏史均要详细了解。以便选择合适的治疗方法，并对可能产生的并发症机率有所估计。,二、并发症的预防：,(3)术前的宣教： 治疗前主治医生需将治疗的机理及可能产生的危险性，简单的向病人及家属谈明，以减轻病人的恐惧心理，必要时可让病人或家属向已经进行过治疗的病友咨询，患者间交流有时更能使病人树立治疗的信心。,二、并发症的预防：,(4)治疗室的准备： 治疗室术前的消毒；操作仪器、设备的检查；针对可能产生的并发症抢救用药的准备；对保障治疗的顺利完成极为重要。,二、并发症的预防：,2.人工肝治疗中： (1)医护人员进入治疗

20、室须戴帽子、口罩，穿隔离衣，操作时戴手套。 (2)治疗室的室温需保持在2025C左右，补充的血浆及液体应先在37C的水温箱中预热。 (3)管道的冲洗要预先进行，并仔细检查，以避管道破裂或管路安装错误。,二、并发症的预防：,(4)治疗开始前，可预防性的应用肝素、地塞米松及窄谱抗菌药物。 (5)治疗过程中，需密切观察病情变化和各种监视系统：对发生的异常情况，要及时对症处理，必要时需停止治疗。,二、并发症的预防：,3.人工肝治疗结束后： (1)护士必须把病人护送回病房。主治的医生除将操作过程完整的记录在病历上外，须向主管医师交接班，以便沟通治疗方案，及观察治疗后可能产生的并发症。 (2)主治的医生须

21、密切观察病情的发展，注意留置插管的情况，及时制定下次治疗的时间及方法。,三、并发症的治疗：,1.继发感染： 针对治疗后发生的感染，除及时送各种标本培养，以明确病原菌外。处理原则包括： (1)留置插管处皮肤换药，局部严重感染者需拔管后对侧重置插管。 (2)合理应用抗菌药物，以控制感染。 (3)适当的选用一些免疫增强剂。 ,三、并发症的治疗：,2.出血： 针对出血的部位、原因及数量，可选择如下的处理方法： (1)误损伤血管： 可拔出针头或留置管，局部压迫2030分钟后，纱袋压迫。 (2)肝素用量过多： 常表现为血液凝血时间明显延长，可减少肝素用量或无肝素法治疗，必要时，选用鱼精蛋白以中和肝素。,三

22、、并发症的治疗：,(3)血小板下降： 常发生于血液灌流时，可考虑停用血液灌流，改用血浆灌流，也可少量多次输入血小板和新鲜血浆。 (4)凝血功能障碍： 如为全身凝血功能障碍所致，根据出血量及部位，可停止人工肝治疗，并全身应用止血剂、输新鲜血。,三、并发症的治疗：,3.过敏： 过敏反应发生率较高，出现症状后可减慢人工肝治疗，应用息斯敏、葡萄糖酸钙等治疗。 如症状严重，可停止输注过敏血浆或药物，必要时停用人工肝治疗。加用地塞米松治疗，并迅速开放静脉通路输注大量液体，恢复血容量，同时予以吸氧、吸痰。若呼吸道阻塞，应立即静注肾上腺素，必要时做气管切开或插管治疗。,三、并发症的治疗：,4.低血压 需针对低

23、血压的原因而采取不同的治疗方法。如严重贫血患者应在术前补充一些新鲜血液。 血容量不足者，可在治疗初时，静脉管道快速推入50%葡萄糖40毫升，或静脉内先快速滴入液体100200毫升，同时减慢治疗速度。 过敏所致者，可抗过敏治疗。如上述方法仍无效，可快速滴入升压药物，同时中止人工肝治疗。,三、并发症的治疗：,5.电解质紊乱： 需密切监测电解质变化，予以合理的补充电解质。 6.溶血 发现溶血后应立即停止人工肝治疗的血泵，夹住血路管道。 根据溶血的原因予以排除，如系膜破裂，即需调换新的分离膜，如系异型血浆置换，即需中止异型血浆的再输入。 有高钾者需根据情况予相应处理。在纠正原因后可再次人工肝治疗。,三、并发症