冠心病防治的首要目标及从指南到实践PPT演示幻灯片

1、降胆固醇治疗 从指南到临床实践,冠心病危险因素众多,不可控制性：冠心病基因？（家族史）、性别、年龄 可控制性：吸烟、高血压、高胆固醇、糖尿病、肥胖 其中，胆固醇升高是冠心病最重要的危险因素。 胆固醇包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）， HDL-C是负性危险因素，目前临床干预手段有限。,请回答：,1. 冠心病的首要致病因素是以下哪一个？（C） 高血压 糖尿病 LDL-C升高 HDL-C降低,LDL-C升高是冠心病的首要致病因素,LDL-C致动脉粥样硬化机制,富含胆固醇的LDL-C颗粒，可透过内膜，进入动脉内皮下层。 巨噬细胞摄入LDL-C，变成泡沫细胞，后者融

2、合并破裂，释放出大量胆固醇，构成粥样斑块核心（脂质池）。,动脉粥样硬化斑块示意图“血管内水饺”,冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片,致命 性血栓,斑块 破裂处,形成血栓 的脂质核心,胶原 纤维帽,上条和中条：高胆固醇组：1胆固醇、7.5%蛋黄粉、8猪油喂养12周 下条：对照组：普通饲料喂养12周,动物实验：给兔喂胆固醇，可在短时间内产生AS,各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况,大量循证研究证实：降低LDL-C能明显减少冠心病的危险性,源于真正的人体试验：大规模临床试验,WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307 CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-10

3、09 LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-1357 4S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389 TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622,5项经典他汀类里程碑临床试验,CARE n=4,159 TC 5.4 mmol/l,LIPID n=9,014 TC 5.6 mmol/l,WOS n=6,595 TC 7.0 mmol/l,4S n=4,444 TC 6.8 mmol/l,冠心病 + 胆固醇高,冠心病+ 胆固醇 不高,无冠心病 胆固醇高,TexCAPS n=6,605 TC 5.7 mmol/l,无冠心病 胆固醇不高

4、,LDL-C降低 35 25 32 26 23,事件降低 34 24 23 31 35,The Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial 盎格鲁-斯堪的那维亚 心脏终点试验（ASCOT）,最近的一项降压联合降脂治疗的他汀里程碑研究,Sever PS, et al, for the ASCOT investigators. J Hypertens. 2001;19:1139-1147.,受试人群,入选标准 高血压: SBP 160 mm Hg 和/或 DBP 100 mm Hg (未治疗的) or SBP 140 mm Hg 和/或 DBP 90 mm

5、Hg (已治疗的) 年龄40-79岁 3+ CVD 危险因素，包括： 吸烟 LVH 特定的心电图异常 2型糖尿病 外周血管疾病 脑血管事件史,200,150,150,75,125,100,100,(mg/dL),(mg/dL),总胆固醇 (mmol/L),LDL -C (mmol/L),Years,总胆固醇和LDL-C的降低,1.3 mmol/L,1.0 mmol/L,1.2 mmol/L,1.0 mmol/L,Sever PS, Dahlf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:

6、1149-58,Close-out,36%,主要终点：致死性冠心病和非致死性心肌梗死,HR = 0.64 (0.50-0.83),阿托伐他汀 10 mg事件数目100 安慰剂事件数目 154,p=0.0005,Sever PS, Dahlf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58,次要终点：致死性和非致死性脑卒中,27%,HR = 0.73 (0.56-0.96),p=0.0236,阿托伐他汀 10 mg事件数目 89 安慰剂事件数目121,Sever PS, Dah

7、lf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58,降低LDL-C可改善冠心病患者的症状,改善心肌缺血 缓解心绞痛 改善心功能 治疗AMI,降脂治疗对心肌缺血的影响,Andrews TC et al. Circulation. 1997;95:324-328.,MIRACL: 主要疗效,相对危险 = 0.84p=0.048,阿托伐他汀,安慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间 (周),累计事件发生率 (%),记录第一次事件发生的时间

8、 死亡 (所有原因) 非致命 MI 复苏的心脏停跳 心绞痛加重伴有客观的新缺血证据，需要急诊住院,17.4%,14.8%,MIRACL:心绞痛加重伴有客观新缺血证据而需要急诊住院,0,3,6,9,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间 (周),累计事件发生率 (%),相对危险 = 0.74 p=0.02,阿托伐他汀,安慰剂,8.4%,6.2%,Data on file, Pfizer Inc.,MIRACL:致命和非致命卒中,0,0.5,1,1.5,2,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间 (周),累计事件发生率 (%),相对危险 = 0.50 p=0.045

9、,阿托伐他汀,安慰剂,1.6%,0.8%,Data on file, Pfizer Inc.,请回答：,2.根据前面的介绍，您认为以下哪种说法是错误的？（D） LDL-C是冠心病的首要危险因素 降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险 他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物 降低LDL-C对改善冠心病的症状无效,小 结,LDL-C是冠心病的首要危险因素 大量循证医学研究证实：降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险 他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物 NCEP ATPIII指南：降胆固醇治疗的首要目标是降LDL-C，首选他汀类药物。,从指南到实践临床医生面临的挑战,确定血脂异常病人及高危病人,

10、治疗要达标,采用有效治疗,必要时强化治疗,确定治疗目标,哪些病人需要查血脂？ 已有冠心病、脑血管病或周围血管动脉粥样硬 化者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有早发动脉粥样硬化家族史者 有家族性高脂血症者 黄色瘤或黄疣者 哪些可考虑作为血脂检查的对象？ 40岁以上男性 绝经期后女性,需要查哪些血脂项目？,TC, TG, HDL-C， LDL-C 用Friedewald公式计算 LDL-C(mmol/L)=TC-HDL-C-TG/2.2 或LDL-C(mg/dL)=TC-HDL-C-TG/5, TG4.5mmol/L时需直接测定,对患者进行心血管病危险分层,Grundy SM, et al. Ci

11、rculation. 2004;110: 227-239,3.冠心病等危症不包括：（A） 高血压 糖尿病 症状性颈动脉病 腹主动脉瘤 周围动脉疾病,请回答：,请回答：,4.根据心血管危险分层，以下哪类患者不是高危患者？（E） A.有多重危险因素的病人 B.冠心病及冠心病等危症 C.急性冠脉综合征 D.冠脉血管重建术后 E.10年冠心病危险1020,确定高危病人,有多重危险因素的病人 冠心病及冠心病等危症 急性冠脉综合征 冠脉血管重建术后,请回答：,5.您认为，高危病人LDL-C的目标值应为多少？（A） 100mg/dl 130mg/dl 160mg/dl 190mg/dl,我国降脂治疗目标水平

12、,中华心血管杂志 1997年6月第 25 卷第期。,基于近来临床试验的证据建议修改的ATP III在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点（mg/dL),Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,( )内为mmol/L,甘油三酯水平的分类,Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.,血清HDL-C水平的分类,Expert Panel on

13、Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.,特殊性脂质异常1 甘油三酯轻中度升高,TG 200 499mg/dL(2.265.63mmol/L) 主要目标：LDL-C达标 非-HDL 胆固醇: 次级目标 非-HDL 胆固醇= VLDL-C + LDL-C= (总胆固醇 HDL-C) 非-HDL胆固醇目标值: LDL-C目标值+ 30 mg/dL,NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2

14、486-2497.,特殊脂质异常2 甘油三酯明显升高,NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.,治疗极高TG 500 mg/dL(5.64mmol/L) 治疗的目标: 预防急性胰腺炎 通常需服用贝特类或烟酸类尽快降低TG,特殊性脂质异常3: 低HDL- C,HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)的处理 治疗的首要目标是LDL-C达标 减轻体重，增加体力活动(如果存在代谢综合征) 非-HDL-C是治疗的次级目标(如果TG200 mg/dL) 可考虑他汀类合用贝特类或烟酸类(对于冠心病或冠心病等危症),NCEP,

15、 Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.,何时开始药物治疗？,急性冠脉综合征：住院早期即开始治疗 冠脉血管重建术后：住院早期即开始治疗 一级预防： * TLC 药物治疗 未达标, 则加强； * 治疗其它危险因素 随访； * 监测治疗反应并监督治疗坚持情况和不良反应 二级预防： * LDL-C100mg/dl 同时开始TLC和药物治疗 * 同时控制其它危险因素,如何选用合适的降脂药物？,他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯合剂(树脂） 胆固醇吸收抑制剂,调脂药物治疗的疗效比较,他汀类药物常用剂量和最大剂量,他汀类药物降脂疗效对比,Cir

16、culation, 2000;101:57,现有各种他汀降LDL-C达到30-40%左右所需的剂量（标准剂量）,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,*所估计的LDL-C降低幅度是基于美国FDA批准的各产品的产品说明书,他汀类药物的安全性,他汀类药物不会增加癌症的发生率 (Am J Med. 2001;110:716-723) 不会增加其他非心血管疾病 常见的不良反应： 消化道症状(恶心、腹胀等） 严重的少见不良反应： 转氨酶升高( 2%) 肌病（1/1000） 横纹肌溶解症（12/10万）,常用调脂药物贝特类,剂量及用法 吉非贝齐每

17、日0.91.2g, 分23次服用 非诺贝特一般0.1g/次, 3/d, 有效后0.1g/次, 2次/d 微粒化非诺贝特0.2/次, 1次/晚 苯扎贝特0.2g/次，2-3次/d,常用调脂药物贝特类,副反应 胃部不适、恶心、食欲不振 血清转氨酶升高 伴血清CK增高的肌炎样疼痛（偶有）,常用调脂药物烟酸类,剂量及用法 缓释烟酸开始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚， 以后根据反应调整剂量至1.52.0g/晚。 阿西莫司0.25g/次，23次/d，饭后服用,常用调脂药物烟酸类,副反应 常见副反应： 面部潮红、皮肤血管扩张 消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等 严重的副反应： 消化性溃疡 糖耐量降低

18、糖尿病恶化 增高血尿酸，甚至引起痛风 阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化,常用调脂药胆酸螯合剂,剂量及用法： 考来烯胺 (4g ), 剂量：16-24 g/日，分46次服用 考来替泊 ( 5g ), 剂量：20-30 g/日，分2剂服用,常用调脂药胆酸螯合剂,主要不良反应 腹胀、消化不良、便秘、胃部不适 干扰华法令、叶酸、他汀类、贝特类和脂 溶性维生素等的吸收,依折麦布（Ezetimibe),唯一的胆固醇吸收抑制剂 单药治疗(10mg/d)LDL-C约降低18% 与他汀类合用对LDL-C, HDL-C和TG 的作用进一步增强 未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用

19、安全、耐受性良好,降脂药物使用期间的安全性监测,依据病人临床状况选择起始剂量，首次用药48周复查安全性指 标（AST/ALT和CK）和血脂。以后每36个月再复查上述指标; 如果能达到要求，改为每612月复查一次。如AST/ALT超过正常上限3倍，应暂停给药。 在用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发 热等症状，血CK升高超过正常上限5倍应停药。 用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、 创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。,请回答：,6.使用他汀类治疗，病人血脂未达标，以下做法中错误的是：（D） 查找未达标原因 强化TLC（治疗性生活方式改变） 考虑加量或

20、联合贝特类、烟酸类等其他药物治疗 换用其他类药物,病人血脂水平未达标怎么办？,查找未达标原因 生活方式 其它危险因素的控制，尤其是血糖的控制 服药依从性 强化TLC 强化降脂治疗 LDL-C未达标：他汀类加量、调整药物种类或联合用药 混合性血脂异常：联合用药,联合使用调脂药物,降低LDL-C的附加作用 他汀类+胆酸螯合剂(BAS) 他汀类+胆固醇吸收抑制剂(依折麦布) 他汀类+胆酸螯合剂 或依折麦布+烟酸 降低显著升高的甘油三酯 贝特类+烟酸 贝特类 或 烟酸+鱼油 贝特类+烟酸+鱼油 混合性血脂异常的治疗作用 他汀类+贝特类或烟酸 BAS 或 依折麦布+烟酸或贝特类,他汀类与贝特类或烟酸合用

21、的注意事项,使用小剂量他汀 避免用于肾功能不全者（Cr2.0mg/dL) 避免与如下药物同用 环孢霉素 依曲康唑，酮康唑 红霉素，克拉霉素 蛋白酶抑制剂 胺碘酮 维拉帕米 避免用于70岁老年人，特别是女性 不与吉非贝齐合用,请回答:,7.胆固醇水平降至正常后，您认为是否还需继续服用他汀？（A） 如无严重不良反应，继续维持原治疗 可减量并维持治疗 先减量，一段时间后停药 直接停药,血脂达标后如何处理？,坚持TLC 坚持药物治疗,请回答:,8.以下哪些病人不需要接受强化治疗/更积极的降脂治疗： 有多重危险因素的高危人群 冠心病及冠心病等危症 急性冠脉综合征 冠脉血管重建术后,以下病人需要强化治疗/更积极的降脂治疗,高危病人： 有多重危险因素的高危人群 冠心病及冠心病等危症 急性冠脉综合征 冠脉血管重建术后,无论血脂水平如何应： 急性冠脉综合征患者入院早期 尽可能在冠脉介入治疗前 CABG