烧伤患者的护理.ppt

1、烧伤患者的护理,李艳萍,内 容 提 要,烧伤深度、面积、程度的判断,烧伤病人的现场救护、急诊处理,烧伤病人的补液原则,烧伤病人的护理措施,烧伤 是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。因电、化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤,一、烧伤分类 1.按烧伤深度分类：目前普遍采用的是三度四分法，根据烧伤深度分为度、浅度、深度、度。 2.按烧伤程度分类： 轻度烧伤：总面积在9%以下的度烧伤。 中度烧伤：总面积在10%29%之间的度烧伤，或度烧伤面积不足10%。 重度烧伤：烧伤

2、总面积达30%49%；或度烧伤面积达10%19%；或面积不足上述比例，但有下列情况之一者：发生休克等严重并发症；吸入性损伤；复合伤。 特重烧伤：烧伤总面积在50%以上，或度烧伤面积在20%以上。,烧伤面积的估计,烧伤面积的估计手掌法,烧伤面积的估计手掌法 伤员本人五指并拢的手 掌面积为体表总面积的1%。 适用于小面积烧伤的评估或 作为九分法的补充。,一般将烧伤临床过程分三期 1、急性渗出期 烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟开始，23小时最快，8小时达高峰，1236小时减缓，48小时后开始趋于稳定并开始回吸收。因此，烧伤后48小时内，最大的危险是发生低血容量性休克，故又称此期为休克期。 2、急性感

3、染期 深度烧伤形成的凝固性坏死及焦痂，至伤后23周可进入广泛的组织溶解期，此阶段为并发全身性感染的另一高峰期。如创面处理不当或病人抗感染能力极低的情况下，大量致病菌可侵入邻近的非烧伤组织引起侵入性感染，创面表面晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿色坏死斑，并有臭味，即使细菌未侵入血液，也可致死，称烧伤创面脓毒症。 3、修复期 ,【临床表现】,1、症状 （1）疼痛：烧伤后病人出现剧烈的疼痛。 （2）休克：严重烧伤后不久心输出量即明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。 （3）发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。 2、体征,不同深度烧伤体征,烧伤休克

4、的早期诊断 1 神志方面的变化 早期多为烦躁不安，原因a创面疼痛刺激，b主要为中枢神经系统缺氧所致，病情加重则转为反应迟钝，神志恍惚，甚至昏迷 。 2 口渴 为烧伤休克早期常见的表现之一，一般需在体液回吸收阶段逐渐缓解。 3 血压的变化 低血压是诊断烧伤休克的一个重要指标，但不是早期指标。早期血压可维持在正常范围或略有增高，以舒张压增高较明显，突出变化是脉压变小。如不能得到充分的液体复苏，血压可明显降低。 4 心率增快 心率的变化可 作为诊断烧伤休克的早期指标之一。,5 尿量减少 是烧伤休克的早期表现。单位时间尿量的变化能客观的反映休克存在的严重程度，也是判断复苏效果较为敏感的指标之一。 6

5、消化道症状 恶心和呕吐 主要是中枢神经系统缺氧所致，呕吐量大时应警惕急性胃扩张或麻痹性肠梗阻的可能。 7 末梢循环变化 正常皮肤色泽苍白，皮温降低，表浅静脉萎陷，严重时皮肤、粘膜发绀，甚至出现花斑，甲床及皮肤毛细血管充盈时间延长。 8 电解质和酸碱平衡紊乱 体液渗出导致脱水、低蛋白血症和低钠血症；低灌流导致的乏氧代谢增加引起代谢性酸中毒和高钾血症；合并吸入性损伤或肺爆震伤者，可存在呼吸性碱中毒和低氧血症。,烧伤患者的护理,护理评估 （一）健康史 1. 受伤史 烧伤原因、热源种类、受热时间、温度、现场情况、有无合并伤等 （二）身体状况 2. 伤情判断 呼吸功能评估 血容量评估 烧伤面积和深度 伤

6、情分类,护理评估 （三）心理社会状况 认知程度 心理承受程度 家属心理状态 (四)辅助检查 血RT，尿RT，血生化检查，x线胸片,烧伤休克 特点 1.烧伤病人休克为低血容量性休克，与急性失血性休克不同。烧伤病人的体液丢失和有效循环血量的减少是逐渐发生的，且有一定的规律性。体液渗出以伤后68小时为最高峰，48小时后开始回吸收。 2.体液丢失的主要成分是蛋白、电解质，因此有明显的电解质紊乱和血浆渗透压改变，主要表现为低钠、低蛋白血症。 3.代酸与呼碱并存。 4.烧伤病人发生休克的时间和程度与烧伤面积和深度有关。 5.烧伤病人休克重，极易诱发内脏并发症，如不能平稳度过休克期极易发生肾功能障碍和败血症

7、，对预后有很大影响。,(一)现场急救 、 迅速脱离致热源 、抢救生命 首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况。火焰烧伤或现场有烟雾、爆炸粉尘应警惕吸入性损伤，保持呼吸道通畅:必要时气管插管/切开。 、预防休克 现场输液 口服淡盐水(开水200ml+食盐1g)或烧伤饮料(开水100ml+食盐0.3g+碳酸氢钠0.15g+苯巴比妥0.005g)，不可饮白开水,、保护创面 保护创面，避免再污染或损伤 脱去污染的衣服（必要时剪开） 用清洁的布料初期包扎或覆盖创面 避免用有色药物涂抹 5、转送病人 宜尽早转运 严重病人，待病情平稳后再转送,(二)液体疗法 1. 补液的护理 补多少？（液体用

8、量） 补什么？（液体种类） 如何补？（液体的安排） 补液原则 调节输液量和速度的指标,早期补液方案 伤后第一个24小时：每1%烧伤面积(II、III度)每千克体重应补充晶体液和胶体液共1.5ml(儿童1.8ml、婴儿2.0ml)，另加每日基础需水量2000ml。 伤后第一个24小时体重（kg） （、）面积（） 1. 5ml （小儿1.8ml，婴儿为2ml） + 2000ml(儿童约80ml/kg体重，婴幼儿约100ml/kg体重) 伤后第二个24小时补液量：第一个24小时实际输入晶体液和胶体液的1/2加每日基础需水量,液体种类 晶体液： 平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症 其次：生理盐水

9、胶体液： 血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症 全血：用于深度烧伤伴有贫血时 右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml,液体的安排 晶体和胶体的比例为2:1（中度、重度烧伤） 伤情严重者为1:1（特重度烧伤） 由于烧伤后前8h体液外渗最快，应输入胶体液和晶体液总量的1/2，其余的1/2在后16h内均匀输入，基础需水量应在24h内均匀输入。,补液原则,先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替、见尿补钾。,调节输液量和速度的指标 尿量：成人 30 ml小时，小儿 1 mlKg/小时 （老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者， 20 ml小时即可） 心率：成人120次分，儿童140次/分 血

10、压：收缩压90mmhg，脉压20mmHg 病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常 以上情况说明血容量已基本恢复,常见护理诊断问题 1有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。 2体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。 3皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。 4自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。 5营养失调 低于机体需要量与烧伤后机体处于高分解状态和摄 不足有关。 6.有感染的危险 与皮肤屏障功能丧失、创面污染、机体抵抗力低下有关。 7潜在并发症 感染、应激性溃疡。,【护理目标】,1、病人呼吸平稳，无气急、发绀。 2

11、、病人血容量恢复，平稳度过休克期；生命体征平稳，尿量正常 。 3、病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合。 4、病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状，能配合治疗和护理。 5、病人营养状况得到改善，体重保持相对稳定。 6、病人未发生并发症或被及时发现并处理。,【护理措施】,1、维持有效呼吸 （1）保持呼吸道通畅 1）及时清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓励病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；对气道分泌物多者，定时翻身及拍背，改变体位，以利于分泌物排出。 2)加强观察：若发现病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快，Spo2下降、血氧分压下降等表现，应积极做好气管切开及气

12、管插管的准备。,（2）吸氧：中重度呼吸道烧伤病人多有不同程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给氧，氧浓度为40%左右，氧流量45L/min,合并CO中毒者可经鼻导管给高浓度氧或纯氧吸入，有条件者积极采用高压氧疗。 （3）加强气管插管及气管切开后的护理： 1）严格无菌操作，正确进行气管内吸引。 2）给予蒸汽吸入、雾化吸入含有抗菌药物、糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控制呼吸道炎症及稀释痰液。,2、补充液体、维持有效循环 （1）建立静脉输液通道：迅速建立23条能快速输液的通道，保证各种液体及时输入，尽早恢复有效循环血量。 （2）合理安排输液的种类及速度：遵循“先晶后胶、先糖后盐、先快后慢”的输液原则合理

13、安排输液的种类及速度。,（3）观察补液效果 根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断补液的效果。 1）尿量：成人应维持在3050ml/h, 小儿20ml/h，吸入性烧伤或合并颅脑伤的病人，每小时尿量应维持在20ml左右；若尿量过少，说明有效循环血量不足，应加快补液速度，反之应减慢补液速度，如为血红蛋白尿或肌红蛋白尿时，应输入5%的碳酸氢钠溶液，以碱化尿液，防止肾小管阻塞而致急性肾衰竭。 2）若病人心率快，烦躁、口渴、皮肤弹性差等，提示液体量不足，应加快补液速度。 3）中心静脉压：有助了解循环血量及右心功能。,3.加强创面护理，促进愈合 （1）抬高肢体：肢体烧伤者，保持各关节处于功能

14、位，适当的进行局部肌锻炼。观察肢体末梢血运循环情况，如皮温和动脉搏动。 （2）保持敷料清洁和干燥：采用吸水性强的敷料，若敷料被渗液浸湿、污染或有异味时应及时更换，包扎时压力均匀，达到要求的厚度和范围。 （3）适当约束肢体：极度烦躁和意识障碍者，适当予以肢体的约束，以防止无意抓伤。 （4）定时翻身：用翻身床定时为病人翻身，以避免创面因长时间受压而影响愈合。 （5）用药护理：定期做创面、血液及各种排泄物的细菌培养和药敏试验，合理应用广谱、高效抗菌药及抗真菌药物，注意药物配伍、观察用药效果及不良反应。 （6）病室温度：接受暴露疗法病人的病室温度应控制在2832，相对湿度50%60%。,4、心理护理 （1）耐心倾