糖尿病大血管病变田津.ppt

1、糖尿病大血管病变,田津,9/14/2020,9/14/2020,一、病例报告,9/14/2020,回顾：糖尿病慢性并发症,9/14/2020,视网膜病变,成人失明的首要原因,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因,心血管疾病,脑血管病,糖尿病神经病变,非外伤性远端截肢的首要原因,80%的糖尿病患者死于心血管事件,糖尿病慢性并发症,脑梗死患病率为非DM患者4倍,9/14/2020,大血管病变,心脏：冠心病等，表现为胸闷、胸痛、 头晕、心慌、呼吸困难 大脑：缺血性脑病、出血性脑病、脑卒 中：表现为头痛、恶心、昏迷、 四肢活动障碍 下肢：周围血管病变：表现为下肢疼痛 感觉异常、间歇性跛行,9/14/202

2、0,二、概述,9/14/2020,糖尿病大血管病变主要是指在中等或较大的动脉发生了粥样硬化，主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和周围血管等大血管，临床常见疾病是冠心病、脑卒中和下肢动脉硬化、坏疽等。糖尿病使心血管疾病发生的危险性增加2-4倍，使大血管病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。,9/14/2020,2型糖尿病大血管病变患病率,9/14/2020,三、糖尿病大血管病变发病机制,9/14/2020,慢性低度炎症状态,氧化应激,血栓前状态,9/14/2020,（一）慢性低度炎症状态,1.高糖、糖基化终末产物、氧化低密度脂蛋白等代 谢物质通过NF-kB通路使内皮细胞、巨噬细胞、血

3、 管平滑肌细胞等多种炎症因子表达增多 2.高糖等代谢紊乱刺激血管平滑肌细胞增殖，由中 膜向内膜迁移，参与形成纤维帽，血管平滑肌细 胞还可以产生胶原及硫酸软骨素等增加动脉硬度 3.由于代谢异常持续存在，故而存在持续的慢性低 度炎症状态，造成内皮损伤,9/14/2020,（二）血栓前状态,1.正常内皮产生的NO和前列环素具有抗血小板粘附 聚集功能。高血糖等代谢异常导致内皮功能受损 使NO释放减少，造成血小板易于黏附聚集 2.糖尿病患者凝血因子，vWF因子增多，血栓易 于形成 3.代谢异常还可导致纤溶蛋白酶原激活物抑制剂增 加，抑制血栓溶解 4.高糖使纤维蛋白糖基化，导致血栓结构改变，不 易溶解,9

4、/14/2020,（三）氧化应激,1.高糖时，细胞内的葡萄糖氧化增加，炒股呼吸链 的处理能力时就会发生单电子传递，线粒体内活 性氧化簇（ROS）产生增加 2.ROS可导致细胞凋亡、组织损伤、加重胰岛素抵 抗、慢性炎症和血栓前状态，从而加重氧化应激， 形成恶性循环，引发糖尿病大血管病变,9/14/2020,（四）内皮祖细胞（EPC）异常,1.EPC来源于骨髓，可再内皮受损部位归巢、增 殖、分化、修复受损内皮 2.糖尿病患者循环中EPC数量减少，内皮修复功 能下降,9/14/2020,四、糖尿病大血管病变的临床特点,9/14/2020,（一）心血管病,1.冠心病 无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛

5、性心肌梗死、非Q波性心梗 造影多支病变、介入治疗预后差 男女性别差异缩小 2.心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压 3.糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差,9/14/2020,（二）脑血管病,1.人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出 2.性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多 3.病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性 脑梗塞突出 4.预后差异：死亡率、病残率、复发率较高，病情 恢复慢,9/14/2020,（三）糖尿病性周围动脉病,1.人种差异：西方人下肢动脉闭塞性粥样硬化更多 2.性别特点：DM女性下肢病变增加多于男性 3.不同部位： 下肢病变是糖尿病足发生、发展的基

6、础 颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状 颈内动脉病变增加视网膜病变的危险 肾动脉病变加速糖尿病肾病进展 4.预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多,9/14/2020,五、糖尿病心血管病变评估,9/14/2020,评价危险因素,器械检查,自主神经功能检查,亚临床心血管病的检查,9/14/2020,（一）首先评价主要的危险因素，包括：,当前或以前心血管病史,年龄,腹型肥胖,常规的心血管危险因素：吸烟、血脂、家族史,血脂谱：HDL TG,肾脏损害：尿白蛋白,房颤：可导致中风,9/14/2020,（二）器械检查：,1.动态心电图可发现无症状性心肌缺血 2.运动试验、负荷超声心动图及放射性心肌

7、显像可 诱发心肌缺血：如发现左室室壁运动异常，可提 示糖尿病性心肌病,9/14/2020,（三）自主神经功能检查,如：1.休息时心率（坐位）高于100次/分 2.握拳时舒张压过度反应 3.体位性低血压 4. 心率变异性减小,9/14/2020,1.症状：跛行、胸痛、劳力性呼吸困难 2.体征：颈动脉杂音 3.实验室检查：微量白蛋白尿 4.心电图：心肌肥厚 5.颈动脉超声：颈动脉粥样硬化,（四）亚临床心血管病的检测,9/14/2020,六、糖尿病心血管病变的综合防治,9/14/2020,A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物 B-Blood Pressure：抗高血压治疗 C-Cho

8、lesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖 E-Education：生活方式干预：饮食、运动、戒烟,9/14/2020,1.生活方式的干预,A,B,C,9/14/2020,戒烟的5个A策略,9/14/2020,饮食,9/14/2020,运动,每周进行至少150min的中度到剧烈程度的体力活动，而且最好是有氧运动和阻抗训练两者结合。,9/14/2020,2.血糖控制REACH策略,危险因素管理 Risk factors management 早期血糖干预 Early intervention 全面血糖控制 All-sides glucose control 合理配伍 C

9、ombination rationality 低血糖预防 Hypoglycemia prevention,9/14/2020,综合考虑DM的病程、伴随疾病和年龄，采用个体化 的方式确定降糖目标，HbA1C的目标是7% 进行降糖治疗过程中，还应注意以下问题： a.降糖药物的心血管安全性 b.降糖药物在慢性肾病患者中的使用 c.低血糖：低血糖对于心血管系统有许多不良影 响，特别是存在自主神经病变时，要避免低血 糖的发生,注意：,9/14/2020,3.血压控制首选ACEI、ARB,9/14/2020,9/14/2020,4.血脂控制首降LDL-C、其次HDL-C、TG,9/14/2020,9/14

10、/2020,5.抗血小板治疗,高危DM患者可以考虑个体化抗血小板治疗作为一级 预防，推荐剂量以75-160mg/d的阿司匹林作为DM患 者的二级预防 对伴有ACS的DM患者，推荐用一种P2Y12受体阻滞剂 治疗1年，而对于接受了PCI的患者，持续时间取决 于支架类型。对于ACS进行了PCI的患者最好应给与 普拉格雷或替加瑞诺 对阿司匹林不能耐受的患者，用氯吡格雷作为替代 抗血小板治疗,糖尿病患者,继续治疗,是否服用阿司匹林,是,否,阿司匹林禁忌症： 出血体质 活动性消化性溃疡 肝功能衰竭 肾功能衰竭 心功能衰竭 正在服用氨甲嘌呤 阿司匹林或水杨酸盐过敏 妊娠的最后三个月,是,禁用阿司匹林,否,已发生过心血管病变 心梗、心绞痛、外周动脉病、缺血性脑卒中 心血管疾病高危人群 年龄：男50，女60 年龄：男