毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件：4第四章麻醉

1、第四章 麻醉与疼痛治疗,贵州省毕节市卫生学校 外科教研室,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,麻醉是指用药物或非药物方法，使病人的整个机体或机体的一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的。 麻醉的作用：在于确保术中病人生命安全、无痛、肌适度松弛以利操作。 临床上将麻醉方法分为： 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 复合麻醉,第一节 麻醉概述,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,麻醉概述,一、全身麻醉 全身麻醉是指麻醉药物入血后，作用于中枢神经系统，使意识消失、全身痛觉消失、肌肉松弛、反射活动消失。 按麻药入血途径，全身麻醉分为： 1.吸入麻醉 常用药物有氧化亚氮、恩氟烷、 异氟烷等 2.静脉麻醉

2、常用药物有硫喷妥钠及氯胺酮 3.肌麻醉 常用药物有氯胺酮及硫喷妥钠,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,麻醉概述,二、局部麻醉 见本章第二节 三、椎管内麻醉 椎管内麻醉是将局麻药注入椎管内，暂时阻断一部分脊神经的传导，使其支配区无痛感的麻醉方法。 分类： 1.蛛网膜下腔阻滞麻醉 是经腰椎穿刺将局麻药注入蛛网膜下腔，阻断一部分脊神经的传导而引起相应区域麻醉作用的方法，又称腰麻。 2.硬脊膜外腔阻滞麻醉 简称硬膜外麻，是将局麻药注入硬脊膜外腔，阻断若干对脊神经传导的麻醉方法。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,麻醉概述,四、复合麻醉 复合麻醉指同时或先后应用两种以上的麻醉药物或技术，达到镇痛

3、、肌肉松驰，自主反射抑制并维持生理功能稳定的麻醉方法。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,第二节 局部麻醉,用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使其支配区产生麻醉作用的方法，称局部麻醉，简称局麻 包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞 局麻适用于身体表浅部位的中小型手术 特点是麻醉中病人意识清醒，生理干扰小，简单易行，并发症较少,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,一、常用局麻药 目前临床常用的酯类麻醉药有普鲁卡因和丁卡因；酰胺类麻醉药有利多卡因、布比卡因和罗哌卡因。 （一）常用局麻药的特性 1.普鲁卡因（奴佛卡因） 起效快，时效短，毒性低 适用于局部浸润麻醉 粘膜

4、穿透力差，不用于表面麻醉 成人一次限量为1g,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,2.丁卡因（地卡因） 起效慢，时效长，麻醉性能强，毒性大 粘膜穿透力强 常用于表面麻醉（0.5%1%），神经阻滞（0.15%0.3%）和椎管内麻醉 成人一次限量表面麻醉40mg，神经阻滞80 mg,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,3.利多卡因（赛罗卡因） 起效快，时效较长（12小时），麻醉能力强，粘膜穿透力强 用于神经阻滞（1%2%）和硬膜外阻滞，表面麻醉（2%4%），局部浸润麻醉（0.25%0.5%） 成人一次限量表面麻醉100mg，局部浸润和神经阻滞400mg,毕节市卫生学校农村医

5、学专业外科学课件,局部麻醉,4. 布比卡因（丁哌卡因） 起效慢，麻醉能力强，时效长（46小时） 心脏毒性较大 常用于神经阻滞和椎管内麻醉 成人一次限量为150mg 5. 罗哌卡因（丙哌卡因） 布比卡因异构体，麻醉性能与布比卡因类似 对心脏和神经毒性较低 常用于神经阻滞和硬膜外阻滞 尤适用于疼痛治疗,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,（二） 局麻药的不良反应 1.毒性反应 指逾量中毒和高敏反应。 逾量中毒是指局麻药一次用量超过病人所能耐受的最大限量。 高敏反应是指局麻药未超过限量，但病人由于高龄、营养不良、体质虚弱等原因对局麻药的耐受能力下降，正常剂量或小剂量仍可出现毒性反应。,毕

6、节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,（1）原因 一次用量超过病人的最大限量。 误将麻药注入血管内。 注药部位血管丰富药物吸收过快。 病人因体质衰弱等原因耐受力降低。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,（2）临床表现 心血管系统：早期因中枢神经兴奋而出现血压上升，心率加快；局麻药本身对心血管系统产生抑制，表现为心率减慢、心律失常、心输出量减少、血压下降，严重者可导致心跳骤停。 中枢神经系统：轻者出现嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安和定向障碍；重者意识丧失，甚至出现抽搐或惊厥等症状，最终可因呼吸困难导致呼吸和循环衰竭而致死。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,

7、（3）预防 一次用药不能超过限量。 注药前必须回抽无血，或边进针边注药。 根据病人具体情况和注药部位酌减剂量。 除四肢末梢部位手术，或心脏病、高血压、甲亢病人的局麻药中不能加肾上腺素外，其他病人局麻药中可加入少量肾上腺素 麻醉前给予神经安定药，如安定或巴比妥类药物，以提高中枢神经系统发生毒性反应的阈值。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,（4）急救 立即停止使用局麻药，吸氧并维持气道通畅。 轻者可肌注或静注安定0.1mg/kg。 如已发生抽搐或惊厥，给予起效快的2.5%硫喷妥钠（12mg/kg）静脉缓慢注射。若抽搐仍不能控制，在有气管插管条件及麻醉机的前提下，可考虑给予肌肉松弛药

8、，如氯琥珀胆碱(0.51.0mg/kg)静脉注射后行气管内插管，辅助或控制呼吸。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,对症处理：若血压下降，可用麻黄碱、间羟胺 等维持血压稳定；心动过缓则静注阿托品；若出现心衰则用肾上腺素115g/kg静注或静滴；心跳呼吸骤停，则立即进行心肺脑复苏。 2.过敏反应 过敏反应（变态反应）是指使用很少量局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、血管神经性水肿和低血压，甚至危及病人生命。 过敏反应极少发生，酰胺类尤为罕见。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,预防措施： 了解病史，特别是既往麻醉用药过敏史； 给药前应常规做普鲁卡因过敏试验，疑

9、似过敏则选用酰胺类局麻药。 若发生过敏反应，应首先中止用药； 保持呼吸道通畅，吸氧； 维持循环稳定，适当补充血容量，严重病人应静脉注射肾上腺素0.20.5mg，同时给予肾上腺皮质激素和抗组胺药物。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,三、局麻 常用的有表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞和神经阻滞四种。 （一）表面麻醉 将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，称表面麻醉。 眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查常用表面麻醉。 常用药物为1%2%丁卡因或2%4%利多卡因。滴眼需用0.5%1%的丁卡因。气管和尿道粘膜吸收较快，应减少剂量。 疖、痈

10、切开排脓等手术，可用氯乙烷表面麻醉。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,（二）局部浸润麻醉 局部浸润麻醉是将局麻药注射于手术区域的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。 1.操作方法 先在手术切口线一端进针，针的斜面向下刺入皮内，注药后形成的橘皮样隆起，称皮丘。拔针后，在第一个皮丘的前缘再进针，注药形成第二个皮丘，如此在切口线上形成皮丘带。再经皮丘向皮下组织注射局麻药，即可切开皮肤和皮下组织。本操作的优点是病人只在第一针刺入时有痛感。如手术要达到深层组织，可在肌膜下和肌膜内注药。分离肌肉后如为腹膜，应行腹膜浸润。如此浸润一层切开一层，以期麻醉确切,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课

11、件,局部麻醉,局部浸润麻醉,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,2. 适应证：体表手术，内窥镜手术和介入性检查的麻醉。 3. 注意事项： 注入组织内的药液需有一定容积，以便形成张力，使药液与神经末梢充分接触，从而增强麻醉效果。 为避免用药量超过一次限量，应使用最低有效浓度。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,每次注药前都要回抽，以免误入血管导致局麻药中毒。 药液中加入适量肾上腺素可减缓局麻药的吸收，延长作用时间。 实质脏器和脑组织等无痛觉，不用注药。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,（三）区域阻滞 围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药，以阻滞通入手术区

12、的神经纤维，称区域阻滞 适用于浅表的肿块切除术，如乳房良性肿瘤切除术、脓肿切开引流术，头皮手术等。 用药同局部浸润麻醉。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,优点有： 可避免刺入肿瘤组织 不致因局部浸润药液 后，一些小的肿块不易被 扪及，而使手术难度增加。 不会因注药使手术区 的局部解剖难于辨认。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,（四）神经阻滞 在神经干、丛、节周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使该神经的支配区域产生麻醉作用，称神经阻滞。 常用神经阻滞有肋间神经阻滞、指（趾）神经阻滞、臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞、坐骨神经阻滞和腰交感神经节阻滞等。,毕节市卫生学校农村医

13、学专业外科学课件,局部麻醉,1. 指（趾）神经阻滞 用于手指（脚趾）手术。使用局麻药时禁忌加入肾上腺素。 （1）指根部阻滞 在指根背侧进针，向前滑过指骨至掌侧皮下，术者用手指抵于掌侧可感到针尖，此时后退0.20.3 cm，注射1%利多卡因1 ml。再退针至进针点皮下注药0.5 ml。手指另一侧如法注射。 （2）掌骨间阻滞 针自手背刺入掌骨间，直达掌面皮下。在针头推进和拔出过程中，注射1%利多卡因46 ml。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,2. 颈丛神经阻滞 （1）适应证：颈部23小时内的中小手术，如甲状腺手术、气管切开术和颈动脉内膜剥脱术等。 （2）阻滞方法：浅丛阻滞、颈丛阻

14、滞（C4法）和颈深丛神经阻滞方法（即C4法）,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,浅丛阻滞： 病人去枕仰卧，头偏向对侧 穿刺点即胸锁乳突肌后缘中点 常规消毒铺巾，沿穿刺点垂直 穿刺进针，出现落空感后， 回抽无血液，即可推注麻醉 药液68ml。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,颈丛阻滞（C4法）： 体位同上。 从乳突尖至第6颈椎横突做一连线，穿刺点在此线上。 第4颈椎横突位于胸锁乳突肌和颈外静脉交叉点附近，用手指按压常可摸到横突。 在此水平刺入23 cm可触及横突骨质，回抽无血液或脑脊液，注入局麻药液10 ml。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,颈深丛

15、神经阻滞方法（即C4法）： 病人取仰卧，去枕，头偏向对侧。 从乳突尖至锁骨中点作一连线，此连线中点即为第4颈椎横突位置 常规消毒铺巾 沿穿刺点垂直穿刺进针 遇骨质回抽无血无液， 即可推注麻醉药液10-15ml。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,（3）常用局麻药 有1%利多卡因、0.25%布比卡因、0.25%罗哌卡因，也可由利多卡因和布比卡因或者罗哌卡因组成的混合液，保持各自浓度不变。 （4）并发症 浅丛阻滞并发症少见。深丛阻滞并发症有： 局麻药中毒反应； 药液意外注入蛛网膜下隙或硬膜外间隙； 膈神经麻痹； 喉返神经麻痹：不能同时做双侧深丛阻滞； 霍纳综合征。,毕节市卫生学校农村

16、医学专业外科学课件,局部麻醉,3. 臂丛神经阻滞 常用阻滞方法：有肌间沟 径路、锁骨上径路和 腋窝径路。 主要适用于上肢23小 时内的手术。,图4-5 臂丛神经阻滞不同入路示意,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,（1）肌间沟径路 病人仰卧，头偏向对侧，手臂贴身使肩下垂。让病人略抬头以显露胸锁乳突肌的锁骨端，在其后缘可摸到前斜角肌和中斜角肌，两肌的凹陷即肌间沟。自环状软骨做一水平线与肌间沟的交点即为穿刺点，此处相当于第 6 颈椎横突水平。垂直皮肤略向脚侧进针，刺破椎前筋膜直至病人出现异感，回抽无血无脑脊液，即可注入局麻药。常用1.3%1.5%的利多卡因（含 120 万肾上腺素）20

17、25ml，也可应用利多卡因和布比卡因或者罗哌卡因的混合液。该法尺神经阻滞可能不全。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,（2）锁骨上径路 病人体位同肌间沟径路，于患侧肩下垫一薄枕，以充分显露颈部。麻醉者站在病人头侧，确定锁骨中点后，可在锁骨上窝深处摸到锁骨下动脉的搏动，臂神经丛即在其外侧。在锁骨中点上1cm 处进针，并向后、内、下方向推进，当病人诉有放射异感时即停止前进，回抽无血或空气，即可注入药液。常见并发症为气胸。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,（3）腋窝径路 病人仰卧，腋窝备皮消毒，患肢外展 90，并呈行军礼姿势。麻醉者站在患侧，在胸大肌下缘与臂内侧缘相接处

18、摸到腋动脉搏动，并向腋窝顶部摸到搏动的最高点。麻醉者右手持针头，左手示指和中指固定皮肤和动脉，在动脉的桡侧缘或尺侧缘与皮肤垂直方向刺入。刺破鞘膜时有较明显的突破感，即停止前进。松开手指，针头随动脉搏动而摆动，表示针尖在腋鞘内。回抽无血后注入配好的局麻药液2530ml。注射时压迫注射点远端，有利于药液向近心端扩散。腋窝径路阻滞仅用于前臂和手部手术。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,4. 肋间神经阻滞 肋间神经阻滞点常选择肋骨角或腋后线处。 （1）操作方法 病人侧卧或俯卧，上肢外展，前臂上举。首先摸清肋骨，于肋骨下缘处垂直进针，触及肋骨后，穿刺针沿肋骨面向肋骨下缘移动，当针尖滑过肋

19、骨下缘后，再深入0.20.3cm，回抽无血或空气后注入1%利多卡因（含肾上腺素）35ml。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,局部麻醉,（2）适应证与并发症 适应症：胸腹壁浅表小手术，胸部或上腹部手术后镇痛，肋间神经痛或带状疱疹的镇痛治疗。 并发症：气胸、局麻药毒性反应和肋间血管损伤。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,第三节 疼痛治疗,一、疼痛诊疗工作范围的特点: 1.接待病人不分性别、年龄。 2.接待病人不分科别，各科痛或非痛都可就 3.“疼痛”无客观指标定性(痛与不痛)和定量(痛的程度)，诊断和判定疗效有困难。 4.“疼痛”带有情绪色彩，慢性疼痛多伴心理障碍。,毕节市卫生学校农村

20、医学专业外科学课件,疼痛治疗,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,疼痛治疗,三、疼痛程度的评估 疼痛不仅与生理、病理有关，还受情绪、心理等因素影响，因此客观的测定和评价很困难。临床常采用强度量表和问卷表进行评估，如：视觉模拟量表(VAS)、语言评价量表(VRS)和数字评价量表(NRS)等。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,疼痛治疗,四、疼痛的诊断方法 1. 诊断的思维方法 明确病变的原因和性质、病变的组织或器官、病变的部位、病程的急缓、病人体质以及重要器官的功能。 2. 疼痛的诊断方法: （1）物理诊断 病史采集：一般资料、身体状况、既往病史； 疼痛特点：疼痛部位、性质、伴随症状、治疗

21、效果。 （2）辅助检查 如临床检验、红外线热成像、X线、CT、MRI、B超、肌电图等。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,疼痛治疗,五、疼痛治疗方法 疼痛治疗包括病因治疗和消除疼痛治疗两方面，疼痛治疗有许多方法，可归纳为三大类（表4-1）。 疼痛治疗的总原则为明确诊断、综合治疗、安全有效。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,疼痛治疗,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,疼痛治疗,1.传统疗法 针灸、按摩、小针刀、冷冻、热疗、理疗等。 2.药物治疗 是疼痛治疗最基本、最常用的方法。有药物缓释与药物输注泵、癌症止痛三阶梯疗法等。 3.神经阻滞 治疗机制： 阻断神经传导通路。 阻断疼痛的恶

22、性循环。 改善局部血液循环。 局部无菌性炎症反应。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,疼痛治疗,4.痛点注射 主要用于慢性疼痛疾病，如肩周炎、腱鞘炎、紧张性头痛及腰肌劳损等。在局部固定压痛点注药，每一痛点注射1%利多卡因或0.25%布比卡因14 ml，加泼尼松龙混悬液0.5 ml(12.5 mg)，每周12次，35次为一疗程。 5.手术治疗 部分疼痛可经手术治疗缓解或治愈。 6.自控镇痛 采用自控泵静脉自控镇痛、硬膜外自控镇痛。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,疼痛治疗,六、临床常见疼痛或疼痛性疾病的治疗 临床常见疼痛或疼痛性疾病有100余种。如晚期癌症疼痛，各种诊断检查、治疗和手术引起的疼痛和不适，特殊疼痛性疾病等。 1. 癌症疼痛的治疗 70%晚期癌病人有剧烈疼痛。癌性疼痛使用镇痛药物的治疗原则：正确选择药物、给药途径、个体化剂量以及规律性的间隔时间。,毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件,疼痛治疗,（1）癌症止痛三阶梯疗法 是世界卫生组织推荐的有效方案。 第一阶梯：轻度疼痛，选非阿片类镇痛药物，代表药物为阿司匹林。 第二阶梯：在轻中度疼痛时，应加用弱阿片类药，以可待因为代表。 第三阶梯：选强阿片类药物，以吗啡为代表。 （2）三阶梯治疗