《内科护理学 》教学课件：第五节糖尿病

1、“甜蜜的杀手”,“不会吠的犬”,第五节 糖尿病Diabetes mellitus,教学目标,掌握：糖尿病的概念，临床表现、常见护理诊断、护理措施 熟悉：糖尿病分型、病因和发病机制、辅助检查、处理要点。 了解：糖尿病的病理生理。,一、概 述,（一）主要发病机制,胰岛素分泌缺陷,外周组织胰岛素利用不足,（二）主要病理生理,胰岛素分泌缺陷 外周组织胰岛素利用不足,饥饿的细胞,高血糖,（三）定 义,糖尿病 是一组代谢病，主要是由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷，所引起的糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。,胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷,代谢紊乱综合征,临床以高血糖为主要特征，久

2、病可引起多个系统损害。,（四）流行病学,是导致死亡的第三位原因 是导致非创伤性截肢、成人失明和终末期肾衰的主要原因 每天新发病例 2200 每年用于与糖尿病相关的费用高达 $1 000 000 000 发病率6.3%,美国,（四）流行病学,发病率逐年上升,1980年 0.67,1994年 2.53,2007年 5.0 ,患病率逐年上升,1978年 0.6,1990年 1.2,2000年 2.4,中国,（四）流行病学,三个三千万,发病人数居世界第二,2010年将成为糖尿病发病的高峰地区,中国,（五）糖尿病分型,1型糖尿病 type 1 DM 2型糖尿病 type 2 DM 妊娠期糖尿病 GDM

3、其他类型,指在妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。,指目前病因已经明确的继发性糖尿病。,1型糖尿病（T1DM）,自身免疫反应 免疫学异常,胰岛细胞破坏,胰岛素绝对不足,病 因 与 发 病 机 制,遗传学易感性,2型糖尿病（T2DM）,病 因 与 发 病 机 制,遗传易感性、环境因素,胰岛素抵抗,细胞功能缺陷,临床糖尿病,Insulin resistance，IR 是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象,糖耐量降低（IGT） 空腹血糖调节受损（IFG）,二、评估与判断,是否高危人群？,有无糖尿病的临床表现？,主要检查有无异常？,是否可确诊为糖尿病？,如有糖尿病是何类

4、型？,（一）高危人群,年龄 肥胖 家族史 缺乏运动 代谢综合症 巨大儿生产史 紧张与压力 不良生活方式 其他：人种；糖尿病病史,45岁以上,超过标准体重20以上,高胰岛素血症 高血脂 高血压 高血糖 高尿酸 高血粘 高体重,（二）临床表现,典型症状,并发症,典型症状,临床表现,三多 一少,代谢紊乱综合征,多尿、多饮、多食 体重减轻,皮肤瘙痒 其他症状,并发症,临床表现 并发症,急性并发症,慢性并发症,1、急性并发症,临床表现 并发症,感染,昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷 （diabetic ketoacidosis，DKA) 高渗性非酮症糖尿病昏迷 （hyperosmolar nonketotic

5、 diabetic coma） 低血糖昏迷,皮肤化脓性感染、真菌感染 肺结核 泌尿系统感染 （肾盂肾炎、膀胱炎）,2、慢性并发症,临床表现 并发症,血管损害 神经 损害,心、脑,肾、眼,注意事项,结合高危人群，把握两大块表现,起病形式多样,临床表现多样,临床表现,（三）主要检查,血糖 糖化血红蛋白(HbA1c) 尿糖 尿酮 胰岛素及C肽,血 糖（mmol/L),主要检查,正常, 7.8,达标,11.1,7.0,糖耐量异常,随机血糖,空腹血糖 3.96.0,FPG,2hPG,7.7,11.1,糖化血红蛋白（ GHbA1),正常值, 6%,主要检查,尿 糖,主要检查,注意：,假阳性,留尿方法 段次

6、 任意 24h,假阴性,血浆胰岛素和C肽测定,主要检查,空腹,胰岛素 524mU/L,C肽 400pmol/L,口腹葡萄糖,（四）诊断标准,血糖,临床表现,血糖值达标,糖尿病的临床表现,有,无,达标,糖尿病,葡萄糖耐量试验,糖尿病,糖尿病 （血糖重复达标）,未达标,葡萄糖耐量实验(OGTT),适应证 葡萄糖耐量异常者 有糖尿病的症状而血糖值正常者,(五) 分 型,发病年龄 儿童多见 高峰在60岁左右,症 状 典型 不典型，多为缓起,酮 症 常见 罕见,胰岛素依赖 100%依赖性 无依赖性,1型,2型,三、病人管理,糖尿病“五驾马车”,（一）饮 食,基础治疗,原则：*总热量控制 *分配比例适当

7、*食物选择正确,1、总热量控制,饮食疗法,计算每日热量需求,热量计算公式,每日热量需求（kcal） =热量常数标准体重,热量常数（千卡/kg体重/d）,饮食疗法,休息 2530 轻体力劳动 3035 中等体力劳动 3540 重体力劳动 40,2、分配比例适当,饮食疗法,每日热量分配,1/5, 2/5, 2/5 1/3,1/3,1/3,2、分配比例适当,饮食疗法,每餐热量分配,6070%碳水化合物,1015%蛋白质,1525%脂肪,3、食物选择正确,饮食疗法,限制总热量，各营养素分配比例合适 “二高”（高碳水化合物、高粗纤维） “四低”（低糖、低盐、低脂、低胆固醇） “一平”（蛋白质平衡）,4、

8、其他,禁烟限酒 定时定量进食 饮食平衡 控制甜食 适量水果 监测体重,饮食疗法,（二）、运动疗法,适应症,2型糖尿病（尤其伴肥胖） 病情基本得到控制的1型糖尿病,禁忌症,微血管病变者 严重心脑血管疾病者 其他疾病活动期（结核）,（二）、运动疗法,注意事项,*贵在坚持 *因人而异 *有氧运动 *预防低血糖,心率：170-年龄,*餐后一小时后运动 *携带保健卡、糖类 *胰岛素宜注射于腹部,（三）药物治疗,口服降糖药,胰岛素,口服药,药物治疗,胰岛素促分泌剂 磺脲类 胰岛素增敏剂 双胍类与噻唑烷二酮类 -糖苷酶抑制剂,1、磺脲类促胰岛素分泌剂,药物治疗,机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素,副作用: 低血糖

9、,适应证:2型DM,服药时间：餐前30min,1、磺脲类促胰岛素分泌剂,药物治疗,常用制剂： 一代：D860 二代：格列苯脲、格列奇特、 格列吡嗪、格列喹酮 三代：格列美脲,1、磺脲类促胰岛素分泌剂,药物治疗,禁忌证:1型DM,2型伴严重并发症,应激等,肝肾功异常,2、双胍类胰岛素增敏剂,药物治疗,机制：促进外周组织利用葡萄糖； 降低肝糖生成率,副作用: 口中金属味 胃肠道反应,优 点: 仅降血糖、不 发生低血糖,适应证: 2型及1型DM,2、双胍类胰岛素增敏剂,药物治疗,禁忌证: 溃疡（尤其活动性出血时） 肾功不全 酮症 肝功异常 体内低氧状态等,服药时间：餐后或用餐时,2、双胍类胰岛素增敏

10、剂,制 剂： 二甲双胍（迪化糖锭、 美迪 康、降糖片、格华止） 降糖灵（苯乙双胍）,药物治疗,3、糖苷酶抑制剂,药物治疗,机制：小肠吸收葡萄糖降低,副作用: 腹胀、腹泻,优 点: 降低餐后高血糖,适应证: 2型及1型DM,3、糖苷酶抑制剂,禁忌证：肠道炎症（溃结等） 慢性腹泻 肝功异常 不能用于18岁以下病人 孕期及哺乳期禁用,药物治疗,服药时间：进食第一口后,3、糖苷酶抑制,制 剂： 拜糖平（阿卡波糖） 倍欣（伏格列波糖）,药物治疗,胰岛素,药物治疗,1965年9月17号， 我国在世界上第一次人工合成了胰岛素！,胰岛素,药物治疗,来 源: 动物（牛、猪、鱼） 生物合成 基因工程：诺和灵、优泌

11、林,胰岛素,药物治疗,制 剂：,短效 中效 长效,胰岛素笔,胰岛素泵,胰岛素,药物治疗,1型DM 2型DM伴急性并发症 应激、手术等 药物失效 GDM 继发性DM,适 应 症,胰岛素,治疗原则 模拟生理情况 小剂量开始 逐步加量,药物治疗,胰岛素分泌模式,正常人(n=14) 2型糖尿病(n=16),800 700 600 500 400 300 200 100,胰岛素分泌(pmol/min),6a.m.,10a.m.,2p.m.,6p.m.,10p.m.,2a.m.,6a.m.,Polonsky KS,et al:N Engl J Med, 1988,时间,胰岛素,药物治疗,注射部位：皮下,三

12、角肌 大腿肌 腹部,胰岛素,药物治疗,胰岛素的存贮,有效期 开瓶后不超过30d 不能过冷过热 有备用药,胰岛素,药物治疗,副 作 用,低血糖 过敏 屈光改变 胰岛素耐药性 局部反应,(四) 监测,监测血糖,监测并发症,监控ABCs,监测血糖,监测,指导治疗方案,及时发现高、 低血糖等异常情况,意义,监测血糖,血糖控制目标,监测,监测血糖,注射胰岛素者:24次/d 口腹降糖药:23次/w 疑有异常时,随时监测 改变用药,运动,应激,疾病时加强监测,监测,监测时机,监测血糖,监测血糖方法,医院,自我监测 血糖仪,监测,监测并发症,低血糖 预防感染 糖尿病足 糖尿病眼病,监测,监控ABCs,监测,糖

13、化血红蛋白（ GHbA1c ） 7% 血压（Blood pressure）130/80(mmHg) 血胆固醇（Cholesterol）100(mmol/L),(五)健康教育,饮食指导 运动指导 药物指导 监测指导 个人生活指导,原则:因人而异;循序渐进,Case Study,张某，62岁，初中文化，首次被诊断为糖尿病。医生处方：胰岛素治疗，饮食控制。 请问，作为护士，你会首先给病人做哪方面的健康宣教？,糖尿病足的护理,选择合适的鞋袜 软皮皮鞋、运动鞋；方头；避免高跟、尖头、硬皮、塑料鞋，最好多备几双轮流换穿。 袜子应选择棉质和羊毛质地；袜子不要太大；每日换洗，勿穿有补丁的袜子,健康教育,糖尿病

14、足的护理,保持足部的卫生 泡脚前先用手或肘试水温度 泡脚时坚持用四十度左右的温水，中性肥皂洗脚或温水泡脚 泡脚后柔软干毛巾擦脚；秋冬季易干裂，用甘油或植物油均匀涂搽；如为汗可少汗撒些滑石粉。冬季洗完脚后不要使用热水袋、电热器或直接烧火取暖。,健康教育,糖尿病足的护理,坚持足部的检查 皮肤干皱，脱色青紫，温度降低，感觉减退 动脉血供不足。 皮肤湿冷，肤色发暗，凹陷性水肿 静脉回流受阻。 皮肤燥裂变薄，汗毛消失，趾甲变形，感觉缺失 神经营养障碍。 局部红肿痛热 炎症发生。,健康教育,糖尿病足的护理,促进足部的运动 原则：因地制宜，因人而定，强调个体化。 方法：指导患者从足尖开始，向上至膝关节，自我

15、按摩，早晚各1次，每次15-30分钟。洗脚后坐于床上，左右手交叉，左手按摩右脚，右手按摩左脚，手掌对准足弓，顺时针方向按摩至发热约20分钟。可选择做踮脚跟、弯腰、甩脚、步行等运动，每日15-30分钟。,健康教育,糖尿病足的护理,防止足部损伤 七防：防扎伤防磨伤 防刮伤防烫伤 防抓伤防摔伤 防冻伤,健康教育,糖尿病眼病的护理,当患者出现视物模糊时，应减少运动量，避免运动过量，血压升高，引起眼底出血。 保持大便通畅，以免用力排便，易导致视网膜剥离。 加强日常生活的协助和安全护理，以防意外。,健康教育,糖尿病足,疼痛 溃疡 坏疽 截肢,临床表现 并发症,大血管病变-心、脑,冠状动脉粥样硬化性心脏病

16、急性心梗 脑血管病 脑血栓形成 头痛、眩晕、记忆力下降 智力减退、失语、痴呆等 肢体动脉硬化 肢体坏疽,临床表现 并发症,微血管病变肾、眼,糖尿病肾病 特征性变化 糖尿病性肾小球硬化症 结局 肾衰 糖尿病视网膜病 视网膜水肿，新生微血管增生， 眼底出血，疤痕形成，视物模糊 白内障、青光眼,临床表现 并发症,周围神经病变,临床表现 并发症,感觉障碍为主,手套或袜套样改变,晚期,早期,肌力减退,营养不良性萎缩,自主神经病变,胃肠系统 泌尿系统 心血管系统 性功能,临床表现 并发症,腹泻、便秘,残余尿增多、尿潴留,直立性低血压 持续性心动过速,男 阳痿、早泄 女 月经失调、性冷谈,糖尿病酮症酸中毒（

17、DKA),诱因 感染、胰岛素剂量不足或突然中断、饮食失调、应激状态 临床表现 糖尿病症状加重 无明显多食 消化系统症状 呼吸系统症状：呼吸深快，呼气呈烂苹果味 脱水 CNS障碍 循环衰竭及肾衰 电解质紊乱，组织缺氧,临床表现 并发症,实验室检查 血糖增高（16.7mmol/L） 尿糖强阳性 尿酮体阳性 血气分析：代酸 血常规及生化异常,糖尿病酮症酸中毒（DKA),临床表现 并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA),处理（1） 补液 首要、极其关键 等渗液 注意：速度和量 及时换液 （血糖13.9mmol/L),临床表现 并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA),处理（2） 胰岛素治疗 小剂量法（每小时每公斤体重0.1U) 优点 低血钾 脑水肿 低血糖,临床表现 并发症,发生率下降,糖尿病酮症酸中毒昏迷（DKA),处理（3） 纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调 处理（4） 防治诱因和处理并发症,临床表现 并发症,高渗性非酮症糖尿病昏迷 hyperosmolar nonketotic diabetic coma,诱因 感染、自行停药、药物、应激等 临床表现 前驱期 糖尿病症状加重，容易忽视 典