支气管哮喘pptppt课件.ppt

1、支气管哮喘（bronchial asthma） 杨瑞安 二学时,第七章 呼吸系统疾病,2020/9/4,1,目的要求： 掌握支气管哮喘的临床表现，类型，诊断和治疗。 熟悉支气管哮喘的病因，病理，鉴别诊断和并发症。,2020/9/4,2,讲授主要内容,概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,2020/9/4,3,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,概 述,2020/9/4,4,2020/9/4,5,哮喘: 一个全球性的问题,全球患者已达3亿 发病率和疾病严重度在上升 每年死亡180 000患者 医疗资源的占用与花费很高,Gl

2、obal Burden of Asthma, GINA 2004,2020/9/4,6,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,定义,2020/9/4,7,哮喘的炎症学说,老观念-痉挛学说反复解痉治疗 新进展-炎症学说 发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作,2020/9/4,8,哮喘的本质-此“炎”非彼

3、“炎”,Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗,2020/9/4,9,病因和发病机制,一、病因 遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动,2020/9/4,10,二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关,2020/9/4,11,2020/9

4、/4,12,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.,哮喘时的气道形态学改变,气道平滑肌,2020/9/4,13,速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR) 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT) 数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天,2020/9/4,14

5、,病 理,早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化,2020/9/4,15,2020/9/4,16,2020/9/4,17,支气管收缩 黏膜水肿 气道分泌增多,增加炎症细胞数量 上皮损伤,细胞增殖 增加细胞外基质,气道狭窄,症状,气道高反应性,降低气道可逆性,哮喘恶化/加重,2020/9/4,18,临床表现,一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间

6、和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息,2020/9/4,19,二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现,2020/9/4,20,实验室和其它检查,1、血液检查 2、痰液检查 3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常 4、动脉血气分析 5、胸部X线检查 6、特异性变应原的检测,2020/9/4,21,诊断标准,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息

7、和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断,2020/9/4,22,(一)分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上,2020/9/4,23,(二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分 1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的

8、哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗 见表1,2020/9/4,24,2020/9/4,25,2020/9/4,26,2020/9/4,27,哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6项）,哮喘临床控制的定义： 无（或2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,2006 GINA,2020/9/4,28,评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗,根据临床控制状况对哮喘分类，分为控制，部分控制，未控制,2008 GINA,2020/9/4,29,基于哮喘临床控制的哮喘治疗

9、,为达到哮喘控制的治疗方案,2006 GINA,推荐首选用药方案,2020/9/4,30,基于哮喘控制的治疗策略,2020/9/4,31,为达到哮喘控制的治疗方案,控制： 维持并确定 最低控制治疗级别,部分控制： 考虑升级治疗 以达到哮喘控制,未控制： 升级治疗直至 达到哮喘控制,2006 GINA,根据哮喘控制水平调整治疗方案,2020/9/4,32,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,哮喘治疗模式,2006 GINA,2020/9/4,33,容易误诊的疾病,哮喘 咳嗽变异型哮喘,喘息型支气管炎 毛细支气管炎 肺炎 喉炎 COPD,抗生素治疗无效 全身激素有效 肺功能可逆性大 季节性及反复性 家族史

10、,抗生素治疗通常有效 肺功能可逆性小,2020/9/4,34,并发症,气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、 支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病,2020/9/4,35,鉴别诊断,一、心源性哮喘 二、喘息性慢性支气管炎 三、支气管肺癌 四、变态反应性肺浸润,2020/9/4,36,治 疗,一、治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2防止哮喘加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,2020/9/4,37,二、哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状

11、，包括夜间症状2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂5没有活动(包括运动)限制6PEF昼夜变异率207PEF正常或接近正常8最少或没有药物不良反应,2020/9/4,38,三、治疗原则 脱离变应原 药物治疗,2020/9/4,39,常用药物治疗 (一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等 1.吸入给药： 局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少,2020/9/4,40,2020/9/4,41,2.口服给药： 急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无

12、效的患者 一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙,2020/9/4,42,3.静脉用药： 严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001500mgd）或甲泼尼龙（80500mgd） 无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药 有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量,2020/9/4,43,(二) 2受体激动剂,近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘,2020/9/4,44,(三)茶碱,舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药： 包括氨

13、茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6l0mgkg,2020/9/4,45,2、静脉给药： 氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh) 多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻,2020/9/4,46,(四)抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好,2020/9/4,47,(五)白三烯调节剂

14、,包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂： 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效,2020/9/4,48,(六)其他治疗哮喘药物,1色甘酸钠 2抗组胺药物 3可能减少口服激素剂量的药物 4. 变应原特异性免疫疗法（SIT） 5. 中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药,2020/9/4,49,急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症,2020/9/4,50,2.中度 规则吸入2受体激动剂或口服长效

15、2受体激动剂 氨茶碱0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，缓慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量(600g/d)或口服泼尼松2060mg/d,2020/9/4,51,3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气,2020/9/4,52,2020/9/4,53,注： *各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状， 但每日吸入次数不应多于34次 *其它选