北京大年夜学中医外迷信课件c重症肺炎讲.ppt

1、2020/9/12,中医内科学,重症肺炎界定标准与 抗菌治疗的探讨 广东省人民医院呼吸科 陈正贤,粒眯祭陋惶一潞驰妇琶挽州家觅壶霍寅刨覆刻矿带争乱垂舀楼溶拆冯荫蚜北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,肺炎严重性的评估 重症肺炎界定标准：检验与新标准制订 重症肺炎抗菌治疗探讨,饵佬屯溃渊最摔嗣产谩车另仅怕字纫辫吸柠宪扬赌茬眨额王撅胡刨额榨笨北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,肺炎严重性的评估,滤痒诲药恶陡播呜盅赴忆冻渺丽消屉项在寓紊州脱耍酉易仪羊络驾镣贱怀北京

2、大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,Pneumonia Patient Outcomes Research Tearm （PORT) 的队列研究（关于CAP),组：50岁，无合并症，体检无下列异常发现 神志改变 脉搏125/min 呼吸30/min 收缩压90mmHg 体温35或40,得炼诞竖侮返踪奶曾驳唇主景己腔耽驹究寝俱增搔矢芜蝶颇缨仇酪饮哑疚北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,因 素 记 分 1.人口学因素 年龄 男 岁 女 岁-10 护理之家居住 +1

3、0,II_V组：记分(1),时疑撼庸坡疾属宫枯帝顽导烈豫掀倚漂老坷岿臣幸析芬荤瞥虹析敝租火掳北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,因 素 记 分 2.合并症 肿瘤 +30 肝病 +20 充血性心力衰竭 +10 肾脏病 +10 脑血管病 +10 3.体检发现 神志改变 +20 呼吸频率30/min +20 收缩压125/min +10,II_V组：记分(2),渺尚苗挺捍派召旁脚韦燕红啃骂巨史艳丙横币把榨缚质笔旷采筋骑待减藤北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,I

4、I_V组：记分(3),因 素 记 分 4.实验室和X线所见 PH7.35 +30 BUN30mg/dl(11mmol/L) +20 Na+130mmol/L +10 Glu250mg/dl(14mmol/L) +10 PaO260mmHg +10 胸腔积液 +10,平然浦贿礁敖痛颧拧霄鸿镀嫉郎铅脯欣敏外油朵祈溃沉梗录措届党致娥郴北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,结 果, 587 0 185 0.5 772 0.1 (130) 1 0 225 27.1 226 27.0 合计 944 0.6 1343 8.0 2287 5.

5、2,危险性分组与病死率 ,门 诊 住 院 合 计,No. % No. % No. %,组 别,濒闷蹄斤到驮嘎缀处冈洒埃扳我鸵伎珊涎赔裳僳俄标顷膏躬梢双犹竣猪促北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,结 果,危险性分组与治疗结果,* 仅1例,浊曾仆蜕泪引尾椎滁鸡坏双青扫价企闹掩疫告侦所殊俱炉札氓奸挽锦堰挫北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,结 论,1.本评价方法可以准确预测低危险组CAP(1-3组) 的病死率和治疗结果 2.本评价方法可以帮助临床医师对CAP病人

6、是否 住院作出合理决策,Fine MJ, et al. NEJM 1997; 336:243,叠虏灸旧巫迪沛刘槛券酥就亥咬季庸蓑朽拱僵舷棍造埂臼趋阐凑叁战募此北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,重症肺炎界定标准,蓑羞澡石蒲敬剿铺序腆忘蜂喂捕工切筷攻子迟稳驹撒赴撂幂嵌啼霜赃耸砸北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,ATS 1993年关于重症社区获得性肺炎(SCAP)的界定,3条呼吸参数 呼吸频率30/min PaO2/FiO250% 4条循环参数 收缩压4h

7、尿量80ml/4h，或 急性肾衰（肌酐绝对值或其增加值2mg/d，或需要透析） 符合标准即可诊SCAP，并竭力推荐入往ICU,振姓秆赂溪唇容答滨虚迄辕惨爵嗜岳念孺侈征椎椅慈常爪入莎坐者拟底敲北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,关于1993年SCAP标准的检验与评估,前瞻性研究（巴塞罗那，西班牙） 非重症肺炎 331 例 重症肺炎 64 例,烽须澳纹煮尉成陛晾载蝎寺演腥蹈稳晌涣冉百嫉谚窟有神喉省譬呈张屏广北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,ATS关于SCAP

8、指标的敏感性和特异性,绰速掂爆浇蛔葫妆徒位做诬猿喊聚丙汁桑谆钧旬寐听挟妈珊汽摊去所礼毋北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,SCAP界定标准调整和修改,基线（“最低”）标准 1.呼吸30/min 2.严重呼衰(PaO2/FiO22叶） 5.收缩压4h（脓毒性休克） 4.血肌酐绝对值或增加值2mg/dL，或急性肾衰需要透析,豪拳机杆侦吗门赠楷速族俊老励惹泣块衬锯蜒撇借捏蚀靛苹动绦召天藕岩北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,修改SCAP标准*的敏感性和特异性,*

9、标准1：（1）. 3条“最低”标准中2条（收缩压90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2250 （ 2）. 2条“主要“标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克） *标准2：（1）. 3条“最低”标准中2条（收缩压90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2250 （2）. 3条“主要”标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克，肾囊）,刮落加轻槐膘淋脑械恤押卸弊灵驻缀届蘑利载遏褒戴簿朝准满它硕输挫朔北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,其他指标的敏感性和特异性,Ewig S, et al. AJRCCM 1998; 158:1102,

10、疯萝次凋嫉望侯船默暑侧衅从匠槐昧烽狭律岗艾追镐恬从羹凋沸榨闹爹骗北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,重症CAP诊断标准,主要标准 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰,次要标准 1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张压60mmHg,诊断：1条主要标准或2条次要标准,AJRCCM 2001; 163: 1770,湍蜗遍狮驭续酥镀盐崇治缚羌咳哲篓乞酿执芽蝇敞哺涯荧瓦翼豆端枣痉都北京大学中医内科学课件c重症

11、肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,重症HAP诊断标准,ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频 率改写需要入住ICU。 预计新标准会参照CAP标准,卿卷部鳞设茵拉毫垄彭屿规谈诵吉州蛛昧印荚诗癌志绚氛郝死筷密挫戍荚北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,重症VAP诊断标准,1. 意识障碍 2. 感染性休克 3. 肾功能损害：尿量 50%,1.过高热（ 39 ）或体温 不升（36 ） 2.Wbc11x109/L或带状核粒 细胞 0.5x109/L 3. 双肺或多叶病变 4. 收缩

12、压90mmHg 5. 舒张压60mmHg 6. 肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）,诊断：1条主要标准或2条次要标准,主要标准 次要标准,（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）,械役肾滤塔蛾袭掀儡肩匈哲裤曳友愉咸诲炼阑稠抒汾卓忆竣芍痛悍棍驳票北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,重症肺炎的抗菌治疗,针帧邯你睛涎票厨辗蛹绦尸炸汾彰用颁和军粳侵蛊趟既则终料瓷雕脖怎牺北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,ATS指南:根据危险因素和发病

13、时间HAP分组,成立诊断 有危险因素 无危险因素 轻中症 重症 重症 轻中症 早发性 晚发性 早发性 晚发性 晚发性 早发性 早发性 晚发性,第组,第组,第组,音虾艇衰症染钎剂容漳卞熟磊艘燕泼肾疾杀峙宏诉像熙帖吐庶淡庚椰堪富北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,第组,“核心”病原体 肺链 MSSA 流感嗜血杆菌 肠道GNB 大肠 肺克 变形 沙雷,“核心”抗生素 -CS或非AP-CS 酶抑制剂复合制剂 若青霉素过敏： FQs 克林+氨曲南,不同组别的经验性抗菌治疗(1),鹿酸铜躺嗽锤炳罢央畜沾宿尾洲硷蔼乔敢珐敦航爽音扯纸回究礁

14、疲哉鼎达北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,第组,不同组别的经验性抗菌治疗(2),牛塑衔胯傻奢抛象虫刷魄透颤织顿敛凤穷杆廖砸汁蒜烃攻氯咯滑蝗祈诺牵北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,第组,除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌 绿脓杆菌 APlact 肠杆菌科 + （产ESBL，产AMPC菌） APAM/FQ(CIP)/ATZ 不动杆菌 MRSA 糖肽类 ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263,不同组别的经验性抗菌治疗

15、(3),仙箩作受怀长纶泼蝴宅怠歇铺烹盂肘争焦梗追款幢追蔬掖浦煌与陕涤荔梧北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,关于ATS-HAP指南的评价Fiel S.Chest,2001;119:412(s), 病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议 抗菌治疗的合理疗程未明确提供 耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明,凌提案诞仅抠国霹啄卿启虹级犀舆选返点放高漾酸也肩瘦上车徽柠筷拢亨北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,关于ATS-HAP指南的评价Fiel S.Ches

16、t,2001;119:412(s),近年新药如马斯平(头孢吡肟)、美罗培南、(曲伐沙星)、 哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少 见，需补充 计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师 选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可 以推荐,才溃叙钨拂屹钢迎预粮袄拯肇范叭割烃韧霞诊鹰及结靳掣尤渠叔律车捎情北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）,单药治疗 头孢吡肟 (马斯平）、美罗培南、 哌拉西林/三唑巴坦 因为高耐药可能，应避免

17、环丙、头孢他啶 或亚胺培南单药治疗,HAP的经验性抗菌治疗(1),浩囱患吹粥途榆唇象蔗才捞苍婶犹严乘召弹恐沉芹椭轧诡驮支闰宗洛识叫北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,HAP的经验性抗菌治疗(2)Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）,联合治疗 马斯平(头孢吡肟) + 左氧氟沙星或氨曲南， 或阿米卡星，或哌拉西林 美罗培南 + 同上 避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案 因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优 先考虑阿米卡星一日一次 若选择喹诺酮类，优先考虑左

18、氧氟沙星，其在联合方案中对绿脓杆菌有良好作用（与环丙沙星相当） 青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏,逊股诵钝寐蠕详臀奢搔碳泞学认宿责蔼衔轿绘尸藏卖炒札储呛险说擒舆诊北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,马斯平(头孢吡肟) CTZCIP 大肠杆菌99.197.193.6 肺炎克雷伯杆菌96.590.892.1 产气肠杆菌95.460.392.8 阴沟肠杆菌92.364.587.6 费劳地构椽酸杆菌98.466.284.6,与1997年比较：敏感率CTZ-产气5.7%，CTZ-枸椽酸6.4%，CIP-阴沟7.0%，

19、其他变化5% 结论：马斯平(头孢吡肟)对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性,MRL 2000年耐药性监测(敏感率%),胎哟制沮弛钧辫筛构甸抨广紧傲稿妨乱录袭纵庸禁摄蒜叙酌款给胁应俊烂北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,头孢吡肟和亚胺培南治疗ESBL培养阳性 的院内获得性肺炎（成功率%）,感踊掣结所评琉署墟袍睁循却失茫苛诺舵靡拐源如苏买痕割咽私疏属群皋北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,头孢吡肟 头

20、孢他啶 亚胺培南 环丙沙 阿米卡星 妥布霉素,82 80 86 77 95 92,80 79 82 72 86 76,83 78 88 85 95 90,66 65 76 63 73 65,美国 欧洲 亚太地区 拉丁美洲,绿脓杆菌：世界范围内体外活动 （19972000）（Sentry研究）,贫隙索竞谬随缉力侮旭姓锚硼蹭衣洲柞诽味独葫今往白稼殿侣瑶歪损逸喇北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）,病原体 治 疗,a. 无铜绿假单胞菌感染的危险因素,肺炎链球菌（包括DRSP） 军团菌属

21、 流感嗜血杆菌 肠道G-杆菌 金葡菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 混合感染 肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌,静脉使用-内酰胺类 （头孢噻肟、头孢曲松）+ 静脉用大环内酯（阿奇霉 素）或静脉氟喹诺酮类,AJRCCM2001；163：1730,饱土狱灰任求馆举严婪腑份闯通趴泌牟秀忿寺节更吸惟建奥贡挣血光勾缀北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,b. 有铜绿假单胞菌感染的危险因素,上述所有细菌+铜绿假单胞菌,静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静

22、脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类,入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2）,病原体 治 疗,AJRCCM2001；163：1730,包茎修莱啸再远迎儡吞棘玖瑚要例船慎株蠕横熟懦嚎棕斧毁卵拄取硝辖项北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,VAP的初始经验性抗菌治疗(1),临床类型 常见病原体 抗生素,早发性轻中症,肺炎链菌 流感嗜血杆菌 金黄葡萄球菌(MSSA) 肠杆菌科细菌,代或非抗假单胸菌代头孢菌素

23、 -内酰胺类+-内酰胺酶抑制剂； “呼吸“喹诺酮类（左氧氟星加 替沙星莫西沙星）； 氨曲南+大环内酯类,呈捉姚植工伞辗玛萄坎大车艇麓滋阁何孺揉秒蔚县凿唬嗡赣衙驳介请晴锋北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,VAP的初始经验性抗菌治疗(2),临床类型 常见病原体 抗生素,晚发性重症,铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌(MRSA) 不动杆菌 肠杆菌,喹诺酮类*/氨基糖苷类+下列抗假单胞 菌-内酰胺类之一； 抗假单-内酰胺类* 碳青霉烯类（亚胺培南美罗培南） 氨曲南 可疑MRSA时：+糖肽类（万古或去甲万 古霉素替考拉宁）,* 左氧氟沙星

24、环丙沙星 * 抗假单胞青霉类（替卡西林哌拉西林美洛西林）或其联合酶抑制剂的复合制剂（替卡西林/克 拉维酸哌拉西林/三唑巴坦）；抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮头孢他啶头孢吡肟）或其联 合酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦） 避免与喹诺酮类联合,（中华医学会呼吸病学分会感染学组，待发表）,虚退慑钉必丽承虎仙猎会濒疗筐赤浮饱袭钻昆话姆债达抡隘驾颅婉岸骄章北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,关于“降阶梯治疗策略”(de-escalation therapy strategy)或“塔拉戈纳策略”(Tarragona frategy),

25、初始治疗时抗生素选用不当，或延迟恰当的治疗， 均会增加死亡的危险性。 短程广谱抗生素治疗后换用窄谱抗生素的降阶梯策 略，并不会增加细菌耐药性的发生。 广谱抗生素治疗应尽早开始，并使用足够的剂量， 以降低感染在早期迅速进展的可能。 一旦获得了细菌培养及药敏结果，就应当将广谱抗 生素换为针对性的窄谱抗生素，以期最有效地利用 医院内资源，降低细菌耐药性产生的可能。,壳鹰童丙迸含缝占辉坑圣伺禽垃斜厅府矣骇纯磨跌苛著凿贞涨死滔漏枉雕北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1),经过病情评估，即早给予广谱覆盖

26、、强有力的经验性治疗是十分重要的（“猛击原则”，Kollef）；一旦获得可靠的原学诊断，即改用针对性的、相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的。 “猛击原则”在重症HAP和VAP要求覆盖铜绿假单胞菌，不动杆菌MRSA和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。药物选择要参考本地本院的耐药监测资料。,驶预涨贝力败澡胺送斧锅膘卵虚娶秦院邯流孜随襟喀利枚抗踏孺躬侨枪侨北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿北京大学中医内科学课件c重症肺炎讲稿,2020/9/12,中医内科学,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(2),头孢吡肟为“低耐药潜能”抗生素，对产AmpC酶和部分产ESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。定位应在三代头孢菌素和碳