《缺血性肠病2》ppt课件.ppt

1、缺血性肠病intestinal ischemia,定义：肠道急慢性血流灌注不良所致的肠壁缺血性疾病 曾用名：肠系膜血液灌注不良综合征、结肠节段性梗死、结肠血管性病变、肠系膜动脉功能不全 临床分型：急性肠系膜缺血、结肠缺血（最常见）、慢性肠系膜缺血,肠道血液循环基础,腹腔动脉,肝总动脉,胃左动脉,脾动脉,肠系膜上动脉,空肠分支,回肠分支,回结肠分支,右结肠及中结肠分支,胰十二指肠上分支,肠系膜下动脉,左半结肠及降结肠分支,乙状结肠及直肠分支,腹主动脉,肠粘膜血液循环的调节,内源性或局部血流调节 外源性神经调节 内、外源性理化因子调节,肠壁缺血常见原因,动脉梗塞：40%，如栓子、SMA动脉粥样硬化

2、斑块形成、手术结扎动脉过久、动脉造影 低血流状态：30%，如心衰、休克、脱水、血管痉挛 小血管疾病：7%，如各种风湿疾病、DIC等 静脉阻塞：35%，如门脉血栓、避孕药、RBC增多致血栓形成 肠腔内压力增高：如肿瘤、肠套叠、肠粘连、扭转致肠梗阻 原因不明：15%,损伤机制：缺氧和再灌注损伤,病变的严重与以下因素相关： 缺血的程度 缺血期、修复期、狭窄期 持续时间 缺血10min可出现电镜下的粘膜下层损伤 1h可见光镜下损伤，纠正缺血后12d修复 2h则需一周来修复损伤 3h常引起严重损伤，可出现肠坏疽 3.缺血的范围和侧枝循环建立的时间,急性肠系膜缺血的病因、表现,肠系膜上动脉栓塞，占50%，

3、死亡率7080% 肠系膜上动脉血栓形成 肠系膜上静脉血栓形成，死亡率25% 非闭塞性肠系膜缺血 灶性、节段性小肠缺血,病因：,肠系膜上动脉栓塞表现、诊断治疗,早期：严重腹痛（局限或弥漫性）和轻微体征 不平衡 后期：腹胀、便血和腹膜炎、休克 （注意：1525%患者无腹痛而直接出现腹膜炎）,表现：,诊断：,危险因素：心衰、心梗、心律失常、洋地黄等 早期血管造影 腹痛、WBC升高与体征不符,治疗：,去除诱因 血管扩张剂、抗凝、手术切除梗死肠段,肠系膜静脉血栓形成的特点,起病相对缓慢，分原发性和继发性，后者包括：血液病及高凝状态、局限性静脉淤血状态、腹部手术后、腹腔内炎症和脓毒血症 腹痛（90%）、恶

4、心呕吐（6070%）、腹泻30%）、便秘（30%）、便血（15%） 只有510%病例术前能诊断，大部分需剖腹探查 处理基本同急性肠系膜动脉缺血 X线、CT可能有阳性发现，但诊断价值不大,结肠缺血的定义及病因,闭塞性：动脉腔内梗阻、动脉壁病变、节段性小动脉疾病，静脉闭塞包括高凝状态、门脉高压，血管受压如肿瘤、肠扭转 非闭塞性：见于严重肠系膜血管收缩，如可卡因、洋地黄及其他临床应用的缩血管药物,结肠缺血的血管病变是外周性的,定义：为老年人最常见的缺血性肠道损害，一般不包括小肠和升结肠。,结肠缺血的表现,好发于肠系膜上、下动脉交界处（脾曲）、肠系膜下动脉分布的直、乙状结肠 多为老年男性，多伴心血管疾

5、病、糖尿病和肾功不全 左下腹痉挛性疼痛和腹泻 便血 腹膜炎 内镜下特点： 病变呈节段性分布 粘膜苍白伴淤斑出血，严重时呈深蓝色伴溃疡形成。 可复性结肠病变：1014天内出现结肠粘膜下出血-肠炎-恢复正常 血管造影：价值不大（外周性病变） CT：早期可正常，1/3病人可见肠壁增厚，肠腔积气等 钡灌肠：粘膜下水肿和出血的“指压痕”,17例缺血性结肠炎的临床表现及发生率,常虹、中华消化，2003.8,250例结肠缺血的累及范围,8% 4% 2% 5% 10%,11% 14% 20% 20% 6%,结肠缺血急性期的镜下表现,肠粘膜水肿明显，可见红斑及出血,结肠缺血的临床分度（Boley),轻度：仅粘膜

6、和粘膜下层受累，占50%，表现为腹痛、血性腹泻 中度：累及不同肌层厚度，导致肠管狭窄、梗阻 重度：节段性肠炎、透壁性坏死、腹膜炎，占1020%,急性肠系膜缺血和结肠缺血的鉴别,结肠缺血的治疗,禁食、胃肠减压、静脉高营养、持续低流量吸氧 抗炎 停用缩血管药物，改善微循环，如低右、罂粟碱（3060mg/h ivgtt或由SMA插管输入)、丹参等 慎用抗凝剂、解痉药，禁用血管加压素 出现腹膜炎体征时及时手术切除坏死肠段,慢性肠系膜缺血,病因：肠血管硬化引起，女性多见，男：女=1：3 机制：肠道负担加重（进食）时，肠道血流灌注不能满足 其运动、分泌、吸收的需要而出现临床症状。也称为intestinal angina. 表现： 饱餐后1015min出现，类似心绞痛，逐渐加重 持续期 13h后逐渐减轻。 半数患者可有脂肪泻，逐渐消瘦 体检无异常发现，胃镜正常,腹腔动脉轴压迫综合征：少见，腹腔动脉轴被横隔中位弓形腱或过多神经纤维组织压迫，多见于50岁左右女性。,诊断和治疗,排除心血管疾病和其他胃肠道器质疾病引起的症