心电图判读.ppt

1、心电图判读,北京协和医院急诊科 刘继海 2012414,心电图急诊医生的好帮手,诊断心律失常 冲动形成异常：自律性增高或减低 冲动传导异常：折返或阻滞 心房、心室肥厚 诊断心肌缺血或梗死 药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物、中毒等） 电解质紊乱 心包炎诊断，心包积液的提示,心电图判断的基本原则,全面分析，获得异常信息 “知其然且知其所以然”心电图上为什么会有这样的异常，异常信息背后隐藏的可能病因，例如： P波M型/电轴右偏/V1导联高R波，左房、右室增大，病因？ 心电图表现QT间期延长，什么是QT间期？为什么会延长？ “过去、现在和将来”强调动态演变,心电传导系统,心电产生原理,FigureA,

2、 Action potential of a myocardial cell and its relation to ion flow. B, Action potentials of various myocardial tissues. C, Action potentials of various pacemaker cells. Note that phase 4 becomes flatter as location becomes more distal. AN, atria-nodal; AV, atrioventricular; BB, bundle branch fascic

3、les; H, His bundle; NH, nodal-His; SA, sinoatrial. (A and B, from Calcium in Cardiac Metabolism. Whippany, NJ, Knoll Pharmaceutical Co., 1980; C, from Conover M: Understanding Electrocardiography, 5th ed. St. Louis, Mosby, 1988.),抗心律失常药物分类 I类阻断钠通道为主，亚类主要依据对动作电位时期或QT间期的影响 II类阻断受体，减低兴奋性，对动作电位无影响 III类钾

4、离子通道的阻断，明显延长动作电位 IV类阻断钙离子通道 其它 地高辛抑制钠钾ATP酶,Figure 77-3Action potential showing various refractory periods. (From Calcium in Cardiac Metabolism. Whippany, NJ, Knoll Pharmaceutical Co., 1980.),关于心电向量,同一轴的二个心电向量的方向相同者，其幅度相加；,方向相反者则相减。,A B C,A B C,二个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合

5、向量。,A,B,C,A,B,电位向量示意图,正常心电向量图,QRS环心室激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称QRS环。 T环心室电激动恢复期各瞬间向量连接起来形成的环，称T环。 P环心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称P环。,导联电极安置,心肌细胞动作电位与心电图的关系,心电图各段含义,心电图各段正常值,心率 60-100次分 P 波宽度 0.12秒 (120毫秒) PR 间期 0.09 to 0.20秒 QRS 间期 0.075 to 0.11秒 QTc 0.45秒（男性） 0.46秒（女性） QRS 电轴 30 至 + 90 度,心脏QRS电轴的判定,V1,V2,V4,V5,V

6、6,V3,全面分析心电图阅读6步法,确定心率：慢（100bpm） 确定心律是否规整，并注意P波与QRS波的形态及关系： 节律规整吗？ 有没有P波？P波形态如何？ P波和QRS波是否一一对应？ 确定有无房室增大表现（P波及QRS波形态和波幅） 确定各个间期是否正常（PR、QRS、QT间期） 确定有无心肌梗死或缺血表现（病理性Q波、ST段及T波变化） 确定电轴方向（I和III导联主波方向）,评价P波及QRS波波幅及形态（心脏腔室肥大表现）,评价心脏4个腔室有无肥大表现 左室肥厚: SV1 or SV2+ RV5 or RV6 35 mm (年龄大于35岁); aVL 导联R波12 mm; 左室劳损

7、缺血表现（V5或V6导联T波倒置）. 左房增大(二尖瓣P波): P波呈现M型(I, II, or aVL导联明显), 或者V1导联P波双向. 右房增大(肺性P波): 高尖P波，波幅大于2.5mm(II, III, and aVF导联明显). 右室肥厚(RVH): 合并右房增大表现，电轴右偏，不完全右束支传导阻滞，V1导联高R波，心前导联S波加深，右室劳损缺血表现（V1导联T波倒置）等。,评价各个间期是否正常,PR间期：正常为0.12 - 0.21 秒 (不超过1个大格)， 延长见于I度AVB，缩短见于预激综合征 QRS间期：正常为0.04 - 0.10 秒 (不超过半个大格)，如果QRS增宽，

8、评价是否存在束支传导阻滞。 左束支传导阻滞(LBBB) 右束支传导阻滞(RBBB) QT间期： 正常QT间期应小于R-R间期的一半（心率小于100次/分时）,心梗及心肌缺血表现,关注除AVR导联以外的所有导联: 病理性Q波: 侧壁导联(I, aVL, V4 , V5 , and/or V6 )正常情况可以出现小Q波; III, aVF, aVL, V1导联可以出现单个的Q波。 R波进展情况: V2至V4导联可以出现R波转变 ST段变化: 抬高和压低的意义 T波改变: 敏感但不特异,电轴,临床工作中很少测量P波和T波的电轴，而QRS波群的电轴变化常与心脏病变密切相关。 电轴的正常值在-30+90

9、度，-30-90度电轴左偏（R1S1, R3R1, R3S3) ，-90+180度电轴不确定,患者1，80岁男性，诉进行性气短合并下肢水肿2月余，无胸痛。既往体健，无特殊药物服用史。查体提示血压正常，心率慢，并有全心衰表现。心电图如上，如何解读？,心电图分析,心率：40次/分左右 P波不可辨，心律不规整，II导联可见f波 未见房室增大表现 QRS波宽大畸形，QRS间期大于0.12s，符合左束支传导阻滞形态 无明显心肌梗死或缺血表现 电轴左偏 综合分析符合房颤合并完全性左束支传导阻滞，由于心律慢提示可能HIS束也存在传导延迟 为什么会出现这样的表现呢？可能的病因是什么？,患者2，男，20岁，因心

10、悸来诊，既往每年发作1次，每次发作很突然，发作时心动过速，脉搏规整，很快出现气短和晕厥，几分钟后可自行恢复。查体无异常，心电图如上，如何判读？,心电图分析,心率：128次/分 可见P波，P波与QRS波一一对应 未见房室增大表现 PR间期缩短（112ms），QRS略增宽（124ms），QRS起始段顿挫，V1导联R波明显 广泛导联T波倒置 电轴右偏 综合分析：预激综合征A型，房室旁路可能存在于左室或右室后底部 患者为什么会出现这种改变，进一步处理如何？,小结,心电图是急诊科医生的好帮手 基本原则：“全面”、“所以然”、“动态变化” 熟悉心电生理与心电图的关系 具体分析6步法 心率/心律/房室增大/间期/缺血/电轴 如果确实看不好心电图或不确定，可遵照2010年心肺复苏指南处理流程,谢谢,心律失常分类,缓慢心律失常： 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞等 快速心律失常（包括早搏）： 窦性心动过速、房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、房室交界区期前收缩、与房室交界区相关的折返性心动过速、预激综合征、室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动、心室颤动等,缓慢性心律失常的类型,窦性心动过缓 窦性静止 病态窦房结综合征 窦性心动过缓 窦房阻滞