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文档简介
1、机械通气治疗进展 蒋国平博士 浙江大学医学院附属二院,呼吸机应用适应证,急慢性呼吸衰竭 肺水肿 ARDS 胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸,呼吸中枢控制失调 呼吸酸碱平衡失调 肺通气弥散功能障碍 重度一氧化碳中毒,呼吸机使用禁忌证,大咳血、呼吸道阻塞、窒息; 肺大泡有发生气胸或纵隔气肿可能者。,按通气类型分为,定压型呼吸机 定容型呼吸机,定压和定容呼吸机优缺点比较,因定容型与定压型各有优缺点,因此研制双重控制模式(dual control modes)希望兼备两者优点,但从物理学上同时进行双重控制又不可能可行的方法仅有以下两条:,1、每次呼吸先以定压型(如PSV模式),不足的容量再以定容型补充
2、(如定容型辅助-控制通气VA-CV模式),此即VAPS模式。,2、每次呼吸均以定容型(如PCV 或 PSV模式)通气,通过持续监测患者的肺胸顺应性,自动地逐步调整吸气压来维持潮气量的恒定,此即PRVC和容量支持技术(VS)的工作原理。,机械呼吸模式简介,无创正压通气: 为经鼻或面罩流量触发压力支持通气,避免了气管插管或气管切开及其并发症。因此具有减少痛苦,保持上呼吸道的正常生理功能、正常进食、讲话等优点;,但无创通气也有以下缺点: 1、无创通气病人常有憋闷感, 2、人机配合协调需有积极的心态并经相当时间的适应过程; 2、死腔量较大; 3、经常发生漏气;,4、特别是遇呕吐等时如不及时发现易发生窒
3、息等并发症; 5、应用不当或配合不佳反可增加氧耗量加重心衰。 故应严密观察,如有必要及时改用常规正压通气。,2、 控制通气或/和辅助通气: 控制通气即机械控制通气(CMV)也称间歇正压通气(Intermittent positive pressure ventilation, IPPV),呼吸机按预调参数送气,病人不能控制呼吸机的任何参数,全部呼吸做功由呼吸机承当。主要用于无自主呼吸的病人。,辅助通气 由病人触发呼吸机通气,呼吸频率由病人控制,其他参数预先设置,呼吸机承当了大部分呼吸做功,用于有自主呼吸但呼吸较弱的病人。,3、间歇指令通气(Intermittent mandatory vent
4、ilation, IMV): 这是一种控制通气与自主呼吸相结合的通气模式;在两次正压通气之间,允许病人自主呼吸,自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。,现多用同步间歇指令通气(Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV):指机械通气是在病人的触发下进行的,可减少人机对抗。因允许病人自主呼吸存在,有利于呼吸肌功能的锻炼,常用于撤机过程中。,4、压力支持通气(Pressure support ventilation, PSV): 仅使用于存在自主呼吸的病人,吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预置值,并维持这一水平;当自主吸气流速降低到
5、最大吸气流速的25%或预置值时,停止送气,病人开始呼气。,呼吸频率和吸呼比由病人自主决定,压力小于20 cmH2O时大部分呼吸做功由病人自己完成,反之呼吸机承当了大部分呼吸做功。 与完全自主呼吸相比,获得相同的潮气量病人做功较少,相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或与其他模式配合用于撤机。,5、持续气道正压(Continuous positive airway pressure, CPAP): 用于有自主呼吸的病人,起辅助呼吸的作用。病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气,正压气流大于病人吸气气流;同时对呼出气流给予一定的阻力,使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压。,6、所谓自动模
6、式(auto mode)即是尽量多地用支持通气(压力或容量支持PS或VS),并以控制通气如压力控制或容量控制(PC或VC)作后备保证通气安全。,7、自动模式(auto mode)即是尽量多地用支持通气(压力或容量支持PS或VS),并以控制通气如压力控制或容量控制(PC或VC)作后备保证通气安全。,8、 压力支持通气(PSV)加窒息通气(apnea ventilation),自动模式与压力支持通气(PSV)加窒息通气(apnea ventilation)的区别: 1、自动模式的支持通气与控制通气间的转换是双向的,当患者有连续2次的触发时呼吸机会自动从控制通气转回支持通气;,自动模式与压力支持通气
7、(PSV)加窒息通气(apnea ventilation)的区别: 2、窒息通气在启动后即以控制模式通气,同时发出报警,即使患者以后有触发功能呼吸机也不会自动转换回支持模式。,近20年,机械通气模式的研究和发展趋势主要是保留和扶持自主呼吸。与机械通气相比有以下优点: 1、降低胸内压使血流动力学较少受正压通气影响,增加各重要脏器灌注;,2、改善和促使萎陷的肺泡复张,增加呼吸效率; 3、便于患者活动,通过主动咳嗽改善气道分泌物的廓清; 4、有较好的通气/血流(V/Q)比例; 5、便于撤机。,但是呼吸衰竭的患者自主呼吸能力常已降低,需要扶持、帮助;为此开发的新通气模式有: 1、双水平压力支持通气(B
8、IPAP), 2、气道压力释放通气(APRV),,3、CPAP是使患者在持续正压的条件下进行完全自主呼吸;,BIPAP 和APRV则是使患者在两个压力水平上交替进行自主呼吸,在高、低压力水平自主呼吸是完全保留的,APRV实际上是低压力时间很短的BIPAP的一种特殊类型;当然也可将BIPAP看成是在CPAP基础上加压力控制通气,以定压通气扶持自主呼吸。,3、压力支持自主通气(PAV)即是为患者提供与其自主呼吸产生的气道压成比例的压力支持,是患者自主呼吸能力的扩大。,闭合环路通气模式(CLV):闭合环路(closed loop)是自动控制学的术语,与自动反馈控制(servo-controlled)
9、意义相同,也就是说此类模式是全自动控制或智能通气模式。呼吸机模拟医生实施机械通气的全过程,自动监测各项指标,分析结果并及时自动调整呼吸机参数。,CLV呼吸机采用了高精度传感器、快速反应的阀门系统和微电脑三大先进技术能快速自动监测阻力、顺应性、内源性呼气末正压(PEEPi)、潮气量(VT)、有效潮气量(VA)、每分通气量(VE)等微电脑对输入参数、监测参数进行综合分析,并形成输出参数对呼吸机进行调控。此即是CLV工作流程。,综合近年文献属CLV模式的有:VAPS、PRVC、VS、MMV(每分指令通气)、ASV、PAV等。,另尚处于研究开发的气道闭合压控制压力支持(pressure support
10、 controlled by airway occlusion pressure),简称P0.1控制模式 (P0.1 control mode) ,以知识为基础系统(knowledge-based system),机械通气的模糊逻辑控制(fuzzy logic control of mechanical ventilation)和神经调节通气辅助 (neurally adjusted ventilatory assist )。,通气方式,I、辅助呼吸 1、压力支持通气(PSV); 2、间歇强制通气(IMV); 3、同步间歇强制通气(SIMV); 4、同步间歇强制通气+压力支持通气(SIMV+P
11、RESS SUPPORT),II、机械控制呼吸 1、间歇正压通气(IPPV) 2、持续正压通气(CPAD) 3、呼气末正压呼吸(PEEP) 4、间歇正负压呼吸(IPNPB),5、深吸气呼吸(SIGH) 6、压力调节容量控制通气 7、容量保证压力支持通气,临床常用机械通气模式有: 1、辅助-控制通气(A-CV), 2、同步间歇指令通气(SIMV), 3、压力支持通气(PSV),,4、 SIMV+ PSV, 5、 小潮气量低PEEP(1.61.7kpa)容许性高碳酸血症的开放肺通道通气, 6、呼气末正压通气(PEEP)等。,据2000年Am J Respir Crit Care Med Esteb
12、an等对南北美洲、西班牙、葡萄牙的412个内科、外科ICU调查发现临床医生最常用的通气模式仍是A-CV、PSV、SIMV、SIMV+PSV ;我国国内急诊、ICU也是如此。此现象说明许多通气新模式尚有待进一步研究证明其确切效果。,呼吸机技术上的发展、商业上的利益和竞争导致了通气模式名称上的不一致,形成一式多名现象,带来了概念上的紊乱和学术交流上的困难。下面对此作一归纳整理,仅供参考。,同步间歇指令通气(Synchronous intermittent mandatory ventilation,SIMV): 又称间歇按需通气( intermittent demand ventilation ,
13、IDV) 或间歇辅助通气( intermittent assisted ventilation,IAV)。,2、压力支持通气(Pressure support ventilation,PSV): 又称吸气压力支持(Inspiratory pressure support,IPS); 在Drger Evita 4 呼吸机中称为辅助自主呼吸(Assisted spontaneous breathing,ASB)。,3、双相气道正压:Biphasic positive airway pressure,BIPAP or BiPAP in Drger Evita 4 Ventilator; BiVent
14、 in Servo 300 or 300A Ventilator; BiLevel or DuoPAP in PB-840 Ventilator,4、闭合环路通气(Closed loop ventilation,CLV):又称伺服-控制通气模式(Servo-controlled modes)。 5、容量保障压力支持:Volume assured pressure support,VAPS in 8400STi and T Bird ventilator; 又称为压力扩增 Pressure augmentation, PA in Bear 1000 ventilator。,6、压力调节容量控制
15、Pressure regulated volume control,PRVC in Servo 300 or 300A Ventilator; 又称为可变式压力控制Variable pressure control ,VPC in Venturi Ventilator; 适应性压力通气Adaptive pressure ventilation,APV in Hamilton Ventilator; 自动流量 auto-flow in Drger Evita 4 Ventilator; 容量控制+Volume control + in PB-840 Ventilator,7、容量支持Volume
16、 support,VS in Servo 300/300A Ventilator; 又称为可变式压力支持Variable pressure support ,VPS in Venturi Ventilator; 8、自动模式auto mode in Servo 300/300A Ventilator; 又称为可变式压力支持/可变式压力控制Variable pressure control,VPC/ Variable pressure support ,VPS in Venturi Ventilator;,9、适应性支持通气Adaptive support ventilation,ASV in
17、Hamilton Ventilator 又称为指令频率通气或可变吸气辅助通气Mandatory rate ventilation,MRV or Variable inspiratory aids ventilation,VAIV in Taema Cesar Ventilator;,10、成比例辅助通气Proportional assist ventilation,PAV; 又称为成比例压力支持proportional pressure support,PPS in Drger Evita 4 Ventilator; 或负阻抗呼吸辅助Negative-impedance respiratory
18、 assistance in Stephanie Ventilator.,呼吸参数的调节,1、 呼吸频率: 8-14次/分,一般为12次/分。COPD和ARDS者例外。,2、 潮气量: 6-15 ml/kg,一般为8-10 ml/kg,然后根据临床及血气结果作适当调整。对ARDS患者提倡小潮气量(6-8 ml/kg),快频率高PEEP的方法。,3、 吸呼时比(I:E): 通常为1:1.5-2,COPD者可调至1:3-5,反比通气则为1-4:1。,4、 吸气流速(Flow): 成人一般为30-70 L/min,可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安静、睡眠时可降低流速,发热、烦躁、抽搐等
19、情况时要提高流速。,5、吸入气氧浓度(FiO2): 长时间吸氧不超过0.5-0.6,否则会发生氧中毒。可从高浓度开始,根据PaO2逐渐下调。,6、 触发灵敏度的调节: 压力触发时通常为1-3 cmH2O,流量触发则为3-6 L/min,具体应根据病人自主吸气力量大小调整。,7、吸气暂停时间(Pause time): 一般为00.6秒,不超过1秒。 8、报警参数的调节: 以既要保证安全又要尽可能保持安静的原则进行调节。注意不同的呼吸机报警参数不同。,9、PEEP的调节: 当FiO20.6,PaO260 mmHg时应加PEEP。每次增加或减少的幅度不能太大,一般为2-3 cmH2O;间隔时间不能太
20、短,一般为1小时以上。临床常用的PEEP值为3-10 cmH2O,很少超过15 cmH2O。,10、潮气量呼吸频率和吸气时间等的关系: 不同的呼吸机调节方法不同,有的呼吸机可直接调出,有的则通过吸气流速、吸呼比、呼气时间等参数间接调出。,机械通气治疗的注意事项: (1)潮气量依据肺顺应性调整,肺静态顺应性: 肺充气后无气体流动时的单位压力肺扩张程度,是衡量肺弹性程度的静态指标。危重病人测定困难。,肺动态有效顺应性(Cdyn):正常呼吸呼气终末,声门关闭瞬间(呼吸机上相当于pause阶段)的潮气量与平台压(Paw)的比值,(正常75ml/cmH2O),正常情况下,随Vt or PEEP 肺顺应性
21、,达某一程度后随Vt,PEEP肺顺应性反而,其最高肺顺应性值反映了肺最适充盈状态。肺顺应性下降最主要和始动的原因是肺含水量,表面活性物质,并导致功能残气量,潮充量。,(2)气道压力过高 可致气压伤和回心血量,肺血管阻力,CO,加重休克。气道压力受潮气量,气体流速,肺顺应性,气道阻力影响。,一般要求气道压力60cmH2O,则较安全。 降低气道压力措施: a.控制感染; b.清除气道分泌物; c.减轻粘膜水肿; d.保证必需的Vt前提下降低气流速度; e.减轻肺水肿。,3)肺保护性通气策略: 小潮气量、快频率、适当低的PEEP通气策略。,4)注意脑保护: A、以往采用保持持续低碳酸血症以减轻大脑酸
22、中毒、缩血管、降颅压。新近研究表明:低碳酸血症加重脑缺血、缺氧,影响CPR的抢救成功率;原因是心搏骤停后血流的恢复可导致持续10-30分钟反应性的一过性充血,尔后伴长时间的低血流状态,造成少血流与高代谢间的矛盾,影响脑复苏。,B、脑保护性通气策略: 机械通气应避免高通气或低通气,维持正常血碳酸浓度为宜; 避免使颅内压升高(增加潮气量、PEEP、气道阻力等); 保证维持有效脑灌注。,5)注意对循环功能的保护: 机械通气不适当可影响循环血液回流、降低心排量、使心肝肾脑等重要脏器的灌注量下降,加重加快多器官功能不全的发生。,(3)低氧血症原因鉴别及治疗策略。 PA-aDO2 PaO2 治疗策略 (m
23、mHg Fio2=1) 通气不足 正常 500 增加通气量,Fio2 弥散障碍 500 减轻肺水肿、Fio2 V/Q失衡 500 通气量,Fio2 分流 500 ECMO 、血管活性药 PEEP(510cmH2o),*肺间质水肿,水肿液主要积聚在疏松连接处,不侵入紧密连接部,因此,除非水肿液进入并浸没肺泡,单纯的肺间质水肿不影响气体弥散。,(4)最佳PEEP:是改善分流所致低O2血症的有效手段,通过功能残充量,纠正肺泡萎陷,肺顺应性,肺泡水肿,恢复部分肺泡通气,使分流减轻。但PEEP过高可致气压伤并影响循环。最佳PEEP意在兼顾血气氧合和循环功能的影响,获得最佳的氧合效果。,最佳PEEP的选择方法: 压力一容积环肺功能测定确定最小PEEP 固定Vt、f、Fio2,调
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