CRRT基础讲课

1、,CRRT基础,课程目标,CRRT概念 CRRT要素 CRRT原理及模式 CRRT适应症 CRRT治疗参数的意义 CRRT报警的分析及处理,3,什么是 CRRT?,Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾脏替代治疗,“采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能”。,“模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创做有利条件和保护器官已免受进一步的损害”。,15 septem

2、bre 2020 Year, Legal owner,4,CRRT治疗的两个显著特点,缓慢 Slow 治疗时的血流速较其他血液净化方式为慢 治疗时的液体清除较其他血液净化方式为慢 持续 Continuous 治疗较其他血液净化方式时间更长,15 septembre 2020 Year, Legal owner,5,15 septembre 2020 Year, Legal owner,6,CRRT要素,血管通路(vascular catheter) 将血液引出体外的管路，并负责将血液回输体内。属于耗材。临时性的血管通路，一般推荐使用不超过一个月。 体外循环管路(extracorporeal c

3、ircuit tubing) 血液在体外所经过的管路，也包含了溶液和废液的管路。属于耗材。一次治疗使用一套。 滤器(filter) 血液在体外发生治疗的部分。属于耗材。一次治疗使用一套。 溶液(solution) “洗涤血液”使用的溶液，为无菌液体。属于药品/耗材。治疗时持续使用。可由医院自行配置，或者使用商品化溶液。 CRRT机器(CRRT monitor) 保证血液体外安全治疗的设备。,CRRT要素之一 -血管通路,血管通路重要性,Vascular access, in terms of the choice of the type of arterial and venous cathe

4、ters, and the site of insertion can significantly influence blood flow rates and contribute to CRRT circuit life and performance. 血管通路（导管）和穿刺位置会影响到血流速，对CRRT滤器寿命和表现也会产生影响。 2001 Acute Dialysis Quality Initiative Mehta,导管设计管腔,一般使用双腔导管 管腔设计 管腔大小 11Fr 14Fr 管腔越大，流速越佳,双D 同心轴 猪鼻子双圆 不等大肾形椭圆形,导管尖端设计,为了减少再循环，动

5、静脉两个腔开口之间的最小距离应达2cm 两腔开口形状和相对位置的设计会影响最大血流量和再循环量。,血液透析血管通路技术与临床应用 叶朝阳 p24,导管性能再循环率,与血流量、置管位置、置管深度有关 血流量大再循环率高 股静脉置管(特别是置管深度小时)比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高 将双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率(再循环率约为20-30%),不同置管位置差异,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,颈内静脉 方便置管 减少凝血并发症发生 病人不适感不美观,锁骨下静脉 置管方便 病人较舒适 血管狭窄、导管打折风险,股静脉 短期使用、 快速置管 流量情况较好 高感染风险 适于卧床病人（移动性差）,导管

6、长度选择,置管位置选择,推荐意见 1 重症患者 RRT 治疗建立血管通路，首选股静脉置管。B 级 2010 ICU 中血液净化的应用指南 股静脉置管适于卧床病人 为 ICU 患者血流动力学监测和治疗需要让出血管通路 穿刺方便、技术要求低 CRBI 的发生率并不比颈内静脉高,注意事项,管腔连接20ml注射器回抽，检查是否通畅 6秒内被充满，大概的血流速为200ml/min,血液透析血管通路技术与临床应用 叶朝阳,15 septembre 2020 Year, Legal owner,16,CRRT要素之二-滤器,是主要用于替代肾脏排泄功能的血液过滤装置 是通过半透膜将血流和液体流分隔开来的一种装

7、置 也被称为“人造肾脏”或透析器,Basic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual,15 septembre 2020 Year, Legal owner,17,肾脏的排泄功能,血液过滤器是为了模拟下列肾脏功能：,清除过多的水分,调节酸碱平衡,清除代谢废弃物和毒素,尿素 肌酐,调节电解质水平,Basic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual,15 septembre 2020 Year, Legal owner,18,血液过滤器 部件,4个外部接口 分别用于血液和透析液 封装材料 支持结构 中空纤维 半透膜 外壳,过滤器功能,

8、15 septembre 2020 Year, Legal owner,19,血液滤过器的结构,15 septembre 2020 Year, Legal owner,20,中空纤维,血液过滤器的中空纤维 血流至少在8000根毛细管内通过。,200 m,半透膜,21,半透膜能够选择性地允许一定体积范围内的溶质（分子或离子）穿过,小分子,中分子,大分子,滤器分类,22,天然纤维素膜,改良纤维素膜,合成膜,低通量，低通透性 生物相容性差，无吸附性 铜仿膜（Cuprophan),低通量，低通透性 生物相容性差，无吸附性 血仿膜（Hemophan）,高通量，高通透性 生物相容性好，有吸附性 PAN（磺

9、化聚丙烯腈）、聚砜（Polysulfone）、聚酰胺(Polyacrylonitrile)、PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯）,膜-渗透性,23,厚壁- 增加阻力 薄壁- 减小阻力,更多和更大的微孔 增加渗透性,膜的渗透性 弥散渗透性 溶质 水压渗透性 液体 影响渗透性的因素 纤维壁厚度 用m表示 微孔的直径、数量和分布 有效表面积 - 用m2表示,CRRT要素之三-溶液,在临床上经常会出现低钠、高钠、低钾、高钾等电解质紊乱的情况 根据病人不同的情况配置置换液,碳酸氢盐置换液,优点：HCO3-是体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，是最理想的置换液。 缺点：不稳定，且容易与Ca2+

10、、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存。 研究表明，在CRRT中应用碳酸氢盐和乳酸盐缓冲液患者的病死率无显著差异，但碳酸氢盐组心血管事件风险明显减低，更适合CRRT1。 HCO3-易分解，需临时配制。 钙溶液不宜加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。 重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。 碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点(级证据)2。 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。(B级) 2 Barenbrock M, et a1.Effects of bicarbonate and Iactate buffe

11、red replacement fluids oil cardiovascular outcome in CVVH patients. Kidney Int, 2000, 58:1751-1757. 2. ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会,25,CRRT原理及模式,15 septembre 2020 Year, Legal owner,27,CRRT的基本原理,一个核心，四个机制，两大作用 核心：半透膜 四个机制：弥散、对流、吸附、超滤 两大作用：调节水平衡、排出毒素,28,Ultrafiltration,超滤,CRRT原理,29,超滤（Ultrafiltration） ：特

12、殊形式对流。利用膜两侧的压力差使液体流动（清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。,超滤,正压,负压,30,扩散/弥散,扩散/弥散 (Diffusion) ： 由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质,31,对流 (convection) ：溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。,对流,32,吸附（Adsorption）：通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(

13、 如补体/炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。,吸附,33,SCU/SCUF 缓慢连续超滤 CVVH 连续静静脉血液滤过 CVVHD 连续静静脉血液透析 CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过,CRRT治疗模式,34,1、通过超滤原理清除水 2、对溶质的清除少 3、不需要置换液、透析液,特点,缓慢连续超滤 SCUF,35,1、对流为溶质的主要清除方式 2、主要清除中、小分子物质 3、需要配置置换液，置换液酸碱及电解质水平与血浆浓度接近,特点,连续静静脉血液滤过CVVH,36,连续静静脉血液透析CVVHD,1、主要通过弥散原理清除溶质 2、主要清除小分子物质，如尿素、肌酐

14、、电解质等 3、需要补充透析液，但不需要补充置换液 4、随透析液流速增加，溶质清除效率增加,特点,37,连续静静脉血液透析滤过CVVHDF,1.通过对流和弥散原理清除溶质（CVVH+CVVHD） 2.可清除小分子及中分子物质 3.需同时补充置换液和透析液 4.与CVVH比较，可增加小分子物质清除,特点,结论,CRRT治疗原理：超滤、弥散、对流和吸附 CRRT治疗模式：SCUF、CVVH、CVVHD和CVVHDF 对于不同的患者采取不同的治疗模式,38,CRRT适应症？,CRRT的ICU临床适应证,Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005

15、. 151-154,A E I O U,酸中毒,电解质紊乱,中毒,超负荷,尿毒症,CRRT的ICU临床适应证,Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154,Sepsis脓毒血症呢？,CRRT适应证,1、肾脏疾病 （1） 重症急性肾损伤（AKI） 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。 （2） 慢性肾衰竭（CRF） 合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。 2、非肾脏疾病 包

16、括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外 循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、 电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。,CRRT 参数的意义？,15 septembre 2020 Year, Legal owner,44,滤过分数（FF%）,滤过分数 从血浆流内清除的液体百分比,超滤率* QB* 1- Hct.),(FF%) =,*超滤率（ml/min） = 置换液流速（后稀释）+病人脱水率 *QB = 血液流速 QP = 血浆流速,(血浆流

17、速) QB(1-Hct) = QP,15 septembre 2020 Year, Legal owner,45,滤过分数（FF%） - 举例,UFR = 20 ml/min 置换液 + 5 ml/min 病人脱水 QB = 120 ml/min Hct = 32%,= 0,30 = 30%,15 septembre 2020 Year, Legal owner,46,滤过分数（FF%）,建议： 降低凝血风险的最大滤过分数为15%20%（30%时会促进凝血） 增加血液流速以降低后稀释模式下的滤过分数 使用更大表面积的血液过滤器 联合使用后稀释和前稀释模式,根据病人Hct= 32%计算；RFR=

18、置换液流速, PFR= 病人脱水率, QB = 血浆流速),15 septembre 2020 Year, Legal owner,47,稀释分数,前稀释能够降低浓度梯度 - 减少弥散清除率 增加QUF能够增加对流清除率 建议： 联合使用前稀释和后稀释模式以提供更有效的弥散清除率 增加BFR以降低稀释分数 增加DRF以增加弥散 使用表面积更大的过滤器以提供更大的对流清除率,Diffusive and convective Solute Clearances during CRRT at Various Dialysate and Ultrafiltration Flow Rates; Brun

19、et, LeBlanc, et al., 1999,血液流速与血液流速+置换液流速的比值,稀释分数 =,QP QP + QR,15 septembre 2020 Year, Legal owner,48,跨膜压（TMP）,最大TMP 用mmHg或kPa表示 1Pa = 1 牛顿/m （国际标准压力单位) 过滤器表面积越大，在达到最大TMP之前允许通过血流通过的空间越大。,血液腔和液体腔之间的压力差,TMP影响因素及调整策略,影响因素,体外循环的条件因素 管路设计因素，滤器膜材性能因素 ，抗凝方式因素 血液流速 处方剂量因素 病人脱水速度 置换液流速 稀释方式,调整策略,选择合适的循环条件 选用

20、一体化管路；通透性能好的膜材；采用有效的抗凝策略，减少假性蛋白膜抵抗通透效果。 血流速尽量饱满稳定或适当提高 处方剂量适当调整 病人脱水不要太快，如果临床需要则可以减少置换量先保证体液清除； 剂量预设要符合所用耗材的负荷量性能； 后稀释量要保证虑过分数不要超过25%，如果TMP偏高选择再减少置换液量,49,知行合一，守护生命,CRRT 并发症及护理？,6、过敏反应,治疗中并发症,下机时或下机后并发症,导管堵塞,原因： 封管液浓度不足或剂量不够， 患者活动或用力咳嗽等导致血液反流 处理： 尿激酶5000u/ml,利用三通进行负压注入20-30min后抽吸，不允许推注,封管肝素浓度,=2ml肝素+

21、10.5mlNS,血液净化操作指南内没有具体标准， 2011输液指南中提出血透导管封管浓度 1000u/ml,2014年 关于临时导管封管液浓度的课题 经过一年的实践，得出 500u/ml 和1000u/ml在封管后管道内凝血无明显差异,1、用2ml针筒分别回抽出管路内肝素及血液弃于纱布上，确认有无血凝块， 2、再用20mlNS针筒6秒内能顺利抽出15-20ml血液来确认管路的通畅度。,1、每腔回抽血2ml弃去，观察有无血凝块， 2、再用NS10-20ml冲洗动静脉端管路 3、盖上肝素帽，再用2ml肝素稀释液正压封管。 强调A-C-L封管方式,上机,下机,使用上机包和下机包,冲 封 管,CRBSI的预防,周保纯等1研究发现，血液净化患者导管相关性感染的发病率为9.39%。高于科室内同时期深静脉导管相关性感染的发病率4.13%。血液净化导管的导管感染使患者的死亡率增加23倍3,无