围术期液体治疗.ppt

1、围术期液体治疗,刘春宏,液体治疗 液体复苏 液体疗法 容量治疗 容量复苏 输液疗法,历史回顾,始于19世纪中叶，医治霍乱大量腹泻引起的脱水 以后临床应用重点逐渐转移到外科领域 首先关注到手术和创伤所致血液和体液的丢失，开始 用生理盐水补充手术和创伤丢失的细胞液 20世纪50年代，外科学家More发现大量输液后导致水和钠的潴留，应严格控制液体的入量 60年代Shires研究证实，大手术或创伤病人液体需求量应该大于一般情况下的生理需要量，液体入量的限制逐渐放宽,基本概念,血液是由血浆和细胞组成 血浆中的水是维持血容量的主要成分 电解质除自身的离子功能外，主要是维持血浆渗透浓度 白蛋白是产生胶体渗透

2、压的主要成分 红细胞维持血液携氧功能 血小板和凝血因子，保证血液的凝血和止血功能,基本概念,人体液分布容量(表1),液体扩容的动力学原理,预测输液后血容量扩充量公式(假定没有液体 外排) 血浆扩充容量(PVE)=静脉液体输入量(PV/VD) 其中VD代表液体分布容积(表1),输注不含盐的5%葡萄糖液500ml 因其分布容积为全身液体量(TBW，占全身体重的60%)，故 PVE(扩容量)=500(3/42)=36ml 如用其预扩充血容量500ml，则需输注的量 PV=500(3/42)=7000ml,输注林格氏液或0.9%生理盐500ml 因其分布容积为细胞外液，故 PVE=500(3/14)=

3、107ml 即：如预扩容500ml，则需输注 PV=500(3/14)=2300ml,输注白蛋白，主要保留在血管内，1克白 蛋白可保留水份14-15ml在血管内。 5%白蛋白500ml含白蛋白25g，则可保留375ml的水在血管内。,围术期液体需要量,对围术期液体需要量估什，从两方面考虑： 维持性液体治疗 补偿性液体治疗,维持性液体治疗,病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分 隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25%用于隐性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5ml水分丢失,机体每日能量消耗的估计方法,两种 以体重为单位计算方式 010

4、kg：100kcalkg1d-1 1120kg：50kcalkg1d-1 20kg以上：20kcalkg1d-1 以体表面积单位计算 18002000kcal.m-2.d-1,体重为60kg的病人每日能量消耗,1010010504020=2300kcal/d 故 隐性失水量 23000.5=1150ml/d,显性失水,指通过尿液排泄而引起的水分丢失 据测算，每100kcal能量的消耗约可引起65ml水分丢失 体重为60kg的病人每日显性失水估计为 0.652300=1495ml,机体每消耗1kcal的能量，还可经生化反应产生0.15ml内生水， 0.152300=345ml 故，每日维持性液体

5、需要量 11501495345=2300ml 即相当于1ml.kcal-1.h-1,补偿性液体治疗,指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。包括： 术前液体丢失即禁食禁饮： 110kg：4ml/kg/h 1120kg：2ml/kg/h 21kg以上：1ml/kg/h 体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为： 104102401=100ml/h,补偿性液体治疗,麻醉和手术丢失量 小手术：4ml/kg/h 中等手术：6ml/kg/h 大手术：8ml/kg/h 额外丢失量，主要为手术中出血量,围手术期液体量的估算,根据上面叙述，体重60kg的病人，经术前8h禁食，接受3h中等大

6、小的手术，其围术期输液量大致计算： (23008/24) (1008) (6603) 出血量 =2647出血量(ml),注意,上述理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。 在实际工作中，还应根据具体情况和监测结果判断。(病情、心肺功能、体温、环境、病人精神状态等) 还要考虑液体的组成(晶体、胶体、张力、全血或成分血)和补液的时机和速度。 根据输液的反应和监测的结果不断调整补液方案,用于容量治疗的液体,晶体液 维持性液体 补充性液体 治疗性液体 胶体液 天然胶体：白蛋白、人血浆蛋白 人工胶体：明胶类、右旋糖酐，羟乙基淀粉 血液：全血、红细胞、血小板、冰冻血浆,晶体液,能有效地补充功能性细胞外液

7、和保护肾功能，在低血容量休克时应用己取得了肯定的效果，因此，晶体液总是容量治疗的始选或基础液体。 推荐首选复方乳酸钠(平衡液)，因其电解质浓度最接近细胞外液的组成。 高渗盐液(7.5%氯化钠)：能快速升高血压和增加心输出量，还具有用量小、对心肺功能干扰少和降低颅内压等优点。,缺点,停留在血管内只有20%，且平均45min，需输注大量液体(14) 血清白蛋白的稀释，水分从血管内向血管外间隙移动，导致组织水肿 稀释血中凝血因子，降低血小板，可导致出血，血小板减少症 血液稀释，降低血细胞压积，携氧能力下降，减少组织氧合,用晶体液扩容的结果表现在,如果达到扩容的目的就会造成组织水肿 如果想避免水肿的发

8、生，就会补液不足，导致循环不稳定,胶体液,天然胶体 人体白蛋白是单纯的白蛋白溶液，分子量为69000D，分子大小均匀，不能透过肾小球滤过，制剂十分稳定 分布在血管内和组织间隙，约40%的白蛋白在血管内，组织间隙丰富，约23g/kg，在失血和蛋白质丧失的情况下可向血管内转移 理论上1g白蛋白可扩容18ml水，但实际上，在进行小手术的病人，50g白蛋白约能增加血容量500ml，同时也增加血液粘稠度 故白蛋白不用作单纯容量补充，而主要用作治疗低蛋白血症,人工胶体,明胶类 属于第一代人造胶体 3.5%尿素交连明胶(海脉素，血代) 改良琥珀酰明胶(血定安) 分子量相对较小，血管留存时间短，24小时，易于

9、被肾脏代谢，没有明显的剂量限制 海脉素含钙量较高，不能与血制品经同一静脉通道输入，在使用强心苷的病人也需注意其协同作用 明胶比其他胶体制剂过敏反应的发生率高(0.345%)，可能与其组织胺释放有关 明胶是用牛的骨、肠等组织制成的 琥珀酰明胶作为体外循环预充液应用还是合适而安全的,右旋糖酐,属于第二代人造胶体，1945年问世，是临床应用时间最长的人工胶体制剂 6%右旋糖酐70是中分子溶液，结合水的能力强，在血管内停留约6小时 低分子右旋糖酐40和右旋糖酐20，临床常用，平均分子量分别为40000D和20000D，易于从肾小球滤过，扩容效力差，停留小于2小时 右旋糖酐对凝血功能有明显的影响，易损害

10、肾功能，过敏反应多等缺点，目前己趋于淘汰,羟乙基淀粉(HES),属于第三代人造胶体，根据分子量和取代级现己发展了三代 HES是从玉米中获得的支链淀粉的衍生物，由于支链淀粉被淀粉酶快速降解，商业产品中以羟乙基取代C2、3、6上的脱糖基 描述HES的特征有三个方面：平均分子量，羟乙基取代级，取代位置 。取代级越高，消除半衰期越长。 如贺斯液体为：200/0.5/4.6，表示平均分子量200000D，取代级0.5(50%脱糖基被羟乙基取代)，4.6表示取代位置是C6位置的4.6倍 HES不同的取代级对凝血和排除有重要的差别，例如130/0.4/4.6血200/0.5/4.6相比对凝血功能影响很小，2

11、00/0.5/4.6对血小板功能有抑制作用 溶剂的选择也有重要影响，HES在美国常用0.9%盐水溶解，大量输入往往合并高氯代谢性酸中毒，如用乳酸林格氏液溶解，则很少发生这种并发症且对凝血影响很小，因为溶剂中含有适量的钙,706代血浆,我国20世纪70年代推向临床 6“706”代血浆（20/0.91）为什么必须升级换代，因为它的分子量小(20,000D)，扩容效力60%，扩容时间2小时，故易于经肾脏排除。 另一方面由于它取代级高(0.91)，消除半衰期20天，体内存留时间长，且过敏反应较高，又无防止和堵塞毛细血管渗漏作用，因而应当研制更新一代的羟乙基淀粉。,羟乙基淀粉升级换代的要求是： 从低或高

12、分子量走向中分子量(130,000200,000D)； 从高取代级走向低取代级(0.5)； 从长消除半衰期走向短半衰期 (34小时)； 从无防止毛细血管渗漏走向有防止毛细血管渗漏作用； 从高过敏反应走向低过敏反应。,6贺斯(HAES 200/0.5)是德国费森尤斯公司1982年开发的一种羟乙基淀粉，已在我国上市和应用 HAES的分子量为200,000D，平均克分子取代级为0.5，其扩容效力可达100，扩容时间48小时，但半衰期仅34小时 过敏反应低，并具防止和堵塞毛细血管渗漏作用 当6HAES(2000.5)剂量达到2036ml/kg时，不但无副作用，还可减少血管活性物质释放，降低血液粘稠度，

13、维持血容量和改善微循环，使患者心脏指数、氧供和氧耗显著提高,液体治疗的原则和程序,正常人体对血液不同成分丢失的耐受限度是不一样的 对血容量丢失的耐受下限为100%，即任何量的血容量减少都必须作相应补充 对Hct的耐受下限为80%，即20%的失血(约1000ml)可不必补充红细胞 对血清白蛋白和凝血因子丢失的耐受性良好，可耐受下限分别为50%和10%，故通常在大量失血时才需作相应补充,ASA(美国麻醉医师协会)推荐的成分容量治疗程序包括三项内容 维持血容量正常 保证足够的血液携氧能力 保持正常的凝血功能和内环境稳定,失血性液体治疗的原则,失血量1000ml(约20%的血容量丢失)， 以贺斯、血定

14、安等量补充，加用平衡液维持 失血量10003000ml(约20%35%) 贺斯、血定安和红细胞11补充 失血量3000ml(35%以上) 贺斯、血定安、红细胞、冰冻血浆按111,液体治疗的监测,临床观察的体征、征状 中心静脉压(CVP)，612cmH2O 血压(BP) 心率(HR) Hct、Hb、PT、APTT 全身氧供(DO2)，DO2600mlO2/min/m2 胃肠粘膜内pH(pHi)，Trinder等发现持续pHi(7.32超过1小时)是预示死亡的早期指标 血乳酸测定,输血治疗的关注点,输血存在许多问题 输血反应：发热、过敏反应、溶血性输血 其他并发症：肝炎、HIV、其他感染性疾病等,国家卫生部发布的输血指南,Hb100g/L者不必输血 Hb60100g/L者酌情输红细胞 Hb60g/L者需输全血,美国麻醉