抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗.ppt

1、抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗 -中国专家共识2009,南昌大学 第二附属医院神经科 邓丽影,中华内科杂志 2009 48(7):607,其它缺血性卒中或TIA,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药-中国专家卒中共识,只有危险因素的高危人群 （一级预防）,缺血性卒中或TIA，伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极 高 危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林 或 氯吡格雷,阿司匹林,常用抗血小板药物及方法,阿司匹林 小剂量:75-3

2、25mg/天 氯吡格雷 75mg/天 阿司匹林+氯吡格雷,小剂量、长期用！,抗血小板药物作用机制,抗血小板药物是“双刃剑”,美国有5000万患者服用阿司匹林 指南:心脑血管病一二级预防或脑卒中急性期主要用药 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后用药(美120万,中国16万),阿司匹林可使消化道损伤 危险增加2-4倍/剂量相关 严重消化道出血0.12年 单用相对风险相似: 氯吡格雷 2.7 阿司匹林 2.8 二者联用增加风险: 随防3月, 90%有一种消化道损伤 （PCI术后）,抗血小板药物消化道损伤的机制,阿司匹林 局部作用：直接刺激消化道粘膜 全身作用：抑制COX,导致前列腺素(PG)生成减少

3、,氯吡格雷 不直接损伤消化道:阻碍受损粘膜愈合 抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。,消化道损伤的临床表现,常见症状： 恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻 呕血、黑便等。 常见病变： 食管炎、消化道糜烂、 溃疡、消化道出血及穿孔， 肠膜样狭窄（少见）,阿司匹林所致溃疡的特点,用药史 老年女性多见 多为无痛性 胃溃疡更多见（较十二指肠溃疡） 易发生出血及穿孔,抗血小板药物消化道损伤的特点,1.服药后3个月达高峰,12个月内为高发阶段 2.剂量增加，风险增加 增加剂量：不增加抗血栓作用， 增加消化道损伤风险。 总出血事件发生率： 200 mg/d

4、9.8,建议阿司匹林长期使用时的最佳剂量为75-100 mg/d,Garcia Rodrfguez LA，Barrcales Tolosa LRisk of upper gastrointestinal complications among users of traditional NSAIDs and C0Bs in the general populationGastroenterology，2007。132：498-506,抗血小板药物消化道损伤的特点,3.肠溶片明显降低胃黏膜的直接损伤 没有临床证据：泡腾片或肠溶片 能明显降低阿司匹林消化道损伤的危险,Taha AS，Angerson

5、 WJ，Prosed R。et alClinical trial：the incidence and early mortality after peptic ulcer perforation，and the Use of low-dose aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugsAliment Pharmacol Ther。200828：878-885,抗血小板药物消化道损伤的特点,4.年龄越高，危险越大： 消化性溃疡穿孔的发生率 （阿司匹林(75 mg/d ）： 65岁者为1.1 65岁者为10.7,Walker J，Robinso

6、n J，Stewart J，et alDoes enteric-coated aspirin result in a lower incidence of gastrointestinal complications compared to normal aspirin? Interact Cardiovase Thorac Surg，2007，6：519-522,抗血小板药物消化道损伤的特点,5.Hp感染可加重阿司匹林的消化道损伤 开始长期抗血小板治疗之前， 如有条件建议患者应检测并根除Hp,Yeomans ND，Lanns AI，TalIey NJ，et alPrevalence and

7、incidence of gastroduodenal ulcers during treatment with vascular protective doses of aspirinAIiment Pharmacol Ther，2005，22：795-801,抗血小板药物消化道损伤的特点,6.联合用药显著增加风险 不同抗血小板药物发生上消化道出血的0R值：,氯吡格雷+阿司匹林：7.4 阿司匹林+VKA： 5.3 阿司匹林+双嘧达莫：2.3,低剂量阿司匹林 1.8 氯吡格雷 1.1 双嘧达莫 1.9 维生素K拮抗剂 1.8,Hallas J，Dall M，Andries A，at alUse

8、 of single and combined antithrombotic therapy and risk of serious upper gastrointestinal bleeding：population based case-control studyBMJ，2006。333：726,长期用药者消化道损伤的筛查和预防,1.识别高危人群： 65岁， 双重抗血小板治疗 有消化道疾病史 Hp感染 吸烟和饮酒 合并应用NSAIDs或糖皮质激素 联合多种抗血小板或抗凝药 联合螺内酯、抗抑郁药物 建议:长期使用阿司匹林的剂量不要超过100 mg/d， 急性期抗血小板药物的首次负荷剂量酌情降

9、低,长期用药者消化道损伤的筛查和预防,2合理联合应用抗血栓药物： 联合应用必须有明确的适应证，同时给予PPI。 长期联用：华法林与阿司匹林和(或)氯吡格雷时，应将抗血栓药物剂量调整至最低有效剂域， 即：阿司匹林75-100 mg/d 氯吡格雷75 mg/d INR: 2.0左右 机械瓣膜置换术后者可能需更高强度的抗凝治疗。,长期用药者消化道损伤的筛查和预防,3检测Hp： 筛查方法：13C14C呼气试验 粪便Hp检测 检测前需要停用抗生素及铋剂至少4周， 停用PPI至少7d。,长期用药者消化道损伤的筛查和预防,4.应用PPI（质子泵抑制剂）预防消化道损伤： PPI能明显降低服用阿司匹林(300

10、mg/d)或氯毗格雷所致消化道损伤的发生率 PPI：首选预防阿司匹林相关消化道损伤 优于：H2受体拮抗剂(H2RA) 其他黏膜保护剂 氯吡格雷长期联合PPI增加心脏事件发生率,Lanas A，Gamia-Rodriguez LA，Arroyo MT，at alEffect of antisecretory drugs and nitrates on the risk of ulcer bleeding associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugsAntiplatelet agents，and anticoagulantsAm J Ga

11、stroenterol，2007，102：507515 Chin MW，Yong G，Bulsars MK，et alPredictive and protective factors associated with upper gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention： a case-control studyAm J Gostroenterol，2007，102：,筛查和预防的标准流程,抗血小板药物消化道损伤的处理,停用抗血小板药物： a.仅表现为消化不良症状， 加用抑酸药和胃黏膜保护剂； b.如活

12、动性出血，需停用直到溃疡愈合。 c.联合用药者，如严重出血，减少药物种类和剂量。 d.高危患者，不停用阿司匹林，而氯吡格雷至少停用5d。 e.对于ACS、植入裸金属支架6个月内， 药物涂层支架1个月内的患者， 继续双重抗血小板治疗。 f.严重出血威胁生命，停用所有的抗凝和抗血小板药物。,抗血小板药物消化道损伤的处理,替代治疗： 氯吡格雷替代阿司匹林：不耐受ASP的冠心 不替代,建议ASP+ PPI 阿司匹林所致消化性溃疡在溃疡愈合后联合给予阿司匹林和PPI，溃疡复发及出血的发生率均较采用氯吡格雷替代治疗明显降低 目前没有证据显示其他抗血小板药物 能够安全、有效地替代阿司匹林。,Lai KC，L

13、am SK，Chu KM，et alLansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer complications from long-term low-dose aspirin useN Engl J Med，2002，346：2033-2038,抗血小板药物消化道损伤的处理,消化道损伤的治疗： PPI:首选(预防/治疗) H2RA 黏膜保护剂,抗血小板药物消化道损伤的处理,急性消化道出血的治疗： 总原则: 平衡获益和风险 急性、严重出血: 暂时停药 暂不输血: 血液动力学稳定、 血细胞比容25 或血红蛋白80 gL 积极治疗不能控

14、制严重出血，可输血小板。,抗血小板药物消化道损伤的处理,Hp根除治疗： 标准三联疗法: PPI+克拉霉素+阿莫西林 疗程1014 天,抗血小板药物消化道损伤的处理,抗血小板治疗患者的内镜检查和治疗 高危患者,应推迟内镜下检查或治疗 心脑血管病低危，但出血风险较高者 内镜检查前停用抗血小板药5d 高危患者可不停药， 应在内镜治疗后确认没有出血的情况下 结束内镜检查,抗血小板药物消化道损伤的处理,长期随访 每13个月查便潜血,小结,1. 尽管存在消化道损伤风险，抗血小板药物仍是心脑血管疾病患者一级、二级预防和长期治疗的基石，尤其阿司匹林。 2. 即使小剂量的阿司匹林也可导致消化道损伤，阿司匹林长期使用时的最佳剂量为75100 mgd。,小结,3高危人群： 65岁 有消化道溃疡或出血病史 合并Hp感染