肺部感染性疾病 （肺炎）课件.ppt

1、第五节肺部感染性疾病 （肺炎）,石家庄医学高等专科学校 高玉晓,第一节 肺炎概述,第三节 葡萄球菌肺炎,第二节 肺炎球菌肺炎,第四节 革兰阴性杆菌肺炎,第五节 军团菌肺炎,第六节 肺炎支原体肺炎,肺炎概述,一、定义： 包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。 病因：以感染最多见 其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物引起。,1,2,3,肺炎病变示意图 1.大叶性肺炎. 2.小叶性肺炎 3.间质性肺炎,二、流行病学：,据WHO统计，急性呼吸道感染 (Acute respiratory tract infection)为全球人口死因的第二位，在我国肺炎居第五位。 肺炎发病率与病死率高与下

2、列因素有关 (1) 病原体变迁 (2)易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等） (3)院内感染增加 (4)病原学诊断困 难 (5)不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 (6)部分人群贫困化加剧,三、病因、发病机制和病理,肺炎的发生取决于两个因素：病原体和宿主。,四、分类,（一）按解剖分类 （二）病因分类 （三）按患病环境分,小叶性肺炎（大体）,按解剖部位分类： 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎,病因分类（更有利于临床选用抗素）,1.细菌性肺炎(bacterio pneumonia)约占肺炎的 80% (1)需氧革兰氏阳性球菌：肺炎球菌,金葡菌,甲型链球菌 (2)需氧革兰氏阴

3、性杆菌：克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属、大肠杆菌等 (3)厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌 2.病毒性肺炎(virus pneumonia)：包括腺病毒 (Adeno-virus) 、流感病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒(Respiratory syneytial virus,RSV)及麻疹病毒(measels virus) 3.非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体、衣原体等。 4.真菌性肺炎(fungal pneumonia)：白色念珠菌、曲霉菌、放线菌 5.其他病原体：立克次体 (ricketts) ,弓形虫,卡氏肺孢子虫、寄生虫等。,按患病环境分,1.社区获得性肺炎：指在医院

4、外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。其临床诊断依据： 新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重并有脓痰 发热 肺实变（或）湿啰音 WBC10 109/L 或 4 109/L 胸部 X 线检查显示浸润型阴影。以上 1-4 项任何一项 +5 项除外肺部其它疾病。常见病原菌：肺炎球菌占 40% 。 2.医院内获得性肺炎：指入院时不存在，也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生的肺炎。常见病原菌：G - 杆菌 50% 。,五、临床表现,细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。,诊断与鉴别诊断,（一）确定肺炎诊断 （二）评估

5、严重程度,（一）确定肺炎诊断,鉴别诊断 : 1. 肺结核 2. 肺癌 3. 肺血栓栓塞症 4. 非感染性肺部浸润：如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺血管炎等。,（二）评估严重程度,肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散，全身炎症反应程度。除上述因素外，提示肺炎严重程度和死亡危险的因素还有 :,病史,年龄 65岁，存在其它基础疾病或相关因素如 COPD 、糖尿病、慢性心肾功能不全、慢性肝病等。,2. 体征,呼吸频率30 次/分；脉搏 120 次/分；血压90/60mmHg ；体温 40 或 35；意识障碍；有肺外感染灶。,3. 实验室和影像学,血象： WBC10 109/L

6、或 50mmHg 血Cr106umol/L；BUN7.1mmol/L；Hb90g/L 血白蛋白 25g/L 有 DIC 证据 X 线：病变累及一个肺叶以上，有空洞，病灶迅速扩散或有胸腔积液。,重症肺炎诊断标准, 意识障碍 呼吸频率30次/分 PaO2 60mmHg； PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗 血压90/60mmHg 胸片显示双侧或多肺叶受累或入院 48 小时内病变扩大 50% 少尿：尿量 20ml/hr 或 80ml/4hr 或急性肾衰需透析治疗。,（三）确定病原体,1. 痰：标本采集方便，最常用。 2. 纤支镜或人工气道吸引 3. 防污染样本毛刷 4. 支气管肺泡灌洗 5.

7、 经皮细针抽吸 6. 血及胸腔积液培养,七、治疗,最重要是抗感染治疗 包括经验性治疗和病原体治疗 经验性治疗： 1.青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：大环内酯类；青霉素；第一代头孢类；喹诺酮类等。,2.老年人，有基础疾病的社区获得性肺炎：第二代头孢类；内酰胺类/酶抑制剂；喹诺酮类等或联合使用大环内酯类。 3.需要住院的社区获得性肺炎： 第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类；内酰胺类酶抑制剂；新喹诺酮类；青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。 4.医院内获得性肺炎：第二、三代头孢类；内酰胺类酶抑制剂；碳青霉烯类；必要时万古霉素；重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类。 5.重症肺炎：广谱

8、的强力抗菌药物，足量，联合用药。重锤猛击！ 第三代头孢类，联合大环内酯类；-内酰胺类/酶抑制剂，联合大环内酯类；碳青霉烯类；必要时联合万古霉素；可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类 治疗后初评价：治疗后 4872 小时对病情进行评估。有效、无效 。,细菌性肺炎,肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）,一、定义,是由肺炎球菌（或称肺炎链球菌）所引起，约占院外感染肺炎的半数。肺段或肺叶呈急性炎症实变，临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急骤。 好发于冬春季，青壮年发病率高，男多于女。,二、病因、发病机制及病理,1、病原学：肺炎球菌为 G + 双球菌，其毒力大小与荚膜中的多糖

9、结构及含量有关，共 86 个血清型。 2、致病菌：成人(1 9、12型，3型毒力最强)；儿童(6、14、19、23型) 。 3、灭菌：阳光直射1小时或加热至5210分钟。 4、易感人群：原先健康的青壮年，老年、婴幼儿，男多于女；,肺炎球菌气管、支气管肺泡(大量繁殖) 肺泡间小孔肺段肺叶实变,全身抵抗力下降呼吸道防御功能低下,发病机制,充血期（12天）：以浆液性渗出为主，少量RBC、WBC、大量细菌 红色肝变期（3 4天）：纤维素渗出, RBC 灰色肝变期（5 6天）：大量纤维素渗出，肺泡间彼此相连，WBC 消散期(1周左右): 细菌清除，纤维素溶解,病 理,大叶性肺炎： 肺叶充血，实变,病 理

10、,大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染的纤维素，并可见大量中性粒细胞浸润，肺泡间隔毛细血管扩张充血,临床表现,1. 前驱期：受凉淋雨、痨劳、醉酒、病毒感染史。 2. 起病急骤：全身症状突起高热、寒战，伴头痛，全身酸痛、乏力纳差。 呼吸系统症状胸痛：为炎症累及胸膜引起，与呼吸有关 咳嗽咯痰：干咳 咯粘液脓性或血丝痰(为该病重要临床特点)咯铁锈痰 呼吸困难：主要系病变范围广泛致通气/血流比例下降 其它症状 部分病例可出现消化道症状如呃逆、恶心呕吐、腹胀腹泻及黄疸，还有一部分患者出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等神经系统症状。,3. 体征：急性热病容、皮肤干燥、呼吸急促、口唇单纯疱疹。 肺部体征 充血

11、期：呼吸运动减弱，叩诊清音或轻度变浊、呼吸音下降。 肝变期：肺实变征（视、触、叩、听）。 消散期：实变征渐消失，湿罗音增多。 炎症累及膈胸膜 上腹部压痛。 四、实验室检查及,并发症,机体抵抗力下降、细菌毒力强或治疗不及时可发生各种并发症； 1.胸膜炎或脓胸：炎症直接蔓延到胸膜，出现胸痛或胸腔积液体征； 2.心包炎：炎症直接蔓延到心包，出现心包摩擦音及心包积液征； 3.中毒性心肌炎：可有心界扩大、心律失常、心衰征； 4.败血病、毒血症：可有皮肤、粘膜出血点、黄疸及肺外病灶； 5.休克：出现感染性休克体征，如高热或体温不升、血压下降、四肢厥冷、脉细弱及神志改变等。,辅助检查,1.血常规： WBC1

12、0 20 109/L， N 80 ，核左移，有中毒颗粒。 2.痰涂片： G + 带荚膜双球菌。 痰培养：肺炎球菌。 3.X 线：早期（充血期）肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。 肝变期大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。 消散期密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影或斑片、点状影。有“假空洞”征。,诊断和鉴别诊断,有典型症状、体征的病例，再经X线检查，一般可诊断。,肺结核：干酪性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似，X线也有肺实变，但结核病常有低热、盗汗、乏力、痰中易找到结核菌。青霉素治疗无效。 肺脓肿：大量脓臭痰为肺脓肿的特征。 肺癌：一般不发热或低热，周围血白细胞计

13、数不高，痰中找到癌细胞可确诊。临床上以刺激性咳嗽为特征，经抗菌治疗肺部吸收不明显。可作痰脱落细胞、X线体层和纤维支气管镜检查，以早期作出鉴别诊断。,治疗,1.抗生素：首选青霉素； 耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺酮类；多重耐药菌株者可选用万古霉素；青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类 过敏者。 疗程 14 天，或热退后 3 天停药，改静脉用药为口服药。 2.对症支持疗法：休息、营养、止咳化痰、退热、镇痛。 3.并发症的处理：脓胸、心包炎可穿刺抽脓或引流。,感染性休克的治疗：控制感染、抗休克、血管活性药物、糖皮质激素、处理并发症,1.控制感染：有效、足量或联合使用抗生素。 2.纠正休

14、克：补充血容量，原则为“量出为入”，可监测中心静脉压或尿比重并密观心脏情况 以控制输液量及速度，可用低右或糖盐水，先盐后糖，先晶体后胶体液。血容量纠正的指标：唇红、肢暖；尿量30ml/小时；SBP90mmHg，脉压差30mmHg，脉搏100 次/分；Hb及 RBC 压积恢复至正常。 3.血管活性药:维持在90100mmHg 后渐减量，或在补足血容量后用血管扩张剂如酚妥拉明、多巴胺等。 4.糖皮质激素的应用：氢化可的松 100 200mg，地塞米松10 30mg。 5.并发症的处理:纠正水电解质及酸碱失衡；其他如防止呼衰、肾衰、心衰，排痰、保持呼吸道通畅等,预后,预后良好，但老年、原先患有心、肺

15、、肝、肾疾病者，体温和白细胞计数不升或免疫缺陷者，病变范围广泛、多叶受累者，并发症严重者，预后较差。,葡萄球菌肺炎,Staphylococcal Pneumonia,是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染 病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺陷者 血源性肺脓肿 脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸,特 点,葡萄球菌 革兰染色阳性球菌 致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等。 葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定,病 因,化脓、坏死的倾向大 易波及胸膜，引起各种并发症 易形成肺气囊肿,病 理,临床表现,起病急、高热、寒战等全身毒血症表现。 咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。 院内感染者起病较隐袭、体

16、温逐渐上升、脓痰。 严重者可出现周围循环衰竭。,胸部X线检查,炎症浸润影或实变阴影 呈肺叶或肺段分布 阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出现新病灶，或由小变大 片状阴影可伴有空洞及液平 24周病变消失、偶留少许条索阴影或纹理多,胸部X线及CT检查,治 疗,青霉素：大剂量1000-2000万U/d 对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素+氨基糖苷类 MRSA感染用万古霉素12g/d 重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类 利福平、磷霉素、红霉素,返回目录,革兰阴性杆菌肺炎,是由肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌等引起的急性肺部炎症 多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭的

17、患者 院内获得性肺炎的主要致病菌 产生超广谱酶,特 点,最常见的为肺炎克雷白杆菌 又称肺炎杆菌 革兰染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜 是人体呼吸道及肠道的定植菌 为条件致病菌 吸入口咽部带菌分泌物感染,病 因,病 理,病灶中渗出液粘稠而重、常使叶间裂下坠。 肺泡壁破坏和纤维组织增生 肺组织坏死、空洞、脓肿形成 胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液,起病急、高热、全身衰竭甚至休克 咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难 克雷白杆菌：痰由血液和粘液混合成砖红色、铁锈色痰、痰带血、咯血绿脓杆菌：黄脓痰或典型的翠绿色痰 急性病容、发绀、休克、黄疸 肺部啰音 肺实变体征,临床表现,血白细胞和中性粒细胞增多、核左移 痰培养

18、胸部X线：肺大叶实变、小叶浸润、脓肿形成，可累及多个肺叶，大叶实变位于右上叶时，叶间裂呈弧形下坠,辅助检查,临床表现缺乏特异性 砖红色痰或翠绿色痰等典型体征少见 细菌学检查是唯一的依据,诊 断,治 疗,氨基糖苷类:阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素 头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁 哌拉西林、替卡西林 头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松 氟喹诺酮类、泰能、氨曲南,返回目录,军团菌肺炎,Legionaires Pneumnia,是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病。 起病急、病情凶险、机会感染的病死率高。 肺部病变可表现为化脓性支气管炎、大叶性肺炎伴有

19、小脓肿形成。,特 点,军团菌属于需氧革兰阴性杆菌。 嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种 军团菌存在于水和土壤中，可经供水系统、空调或雾化吸入呼吸道感染。 终年可发病，夏秋季多见，可散发或暴发流行。 各年龄均可发生，但年老体弱、有慢性病者及免疫功能低下者易患本病。,病 因,症状,起病急、疲乏无力、肌痛、头痛、畏寒、发热 咳嗽、咳痰偶见咯血，1/3有胸痛、进行性呼吸困难，病情进展可发展成呼吸衰竭。 腹痛、腹泻、呕吐等消化系统症状 焦虑、淡漠、神志迟钝、谵妄等神经系统症状,临床表现,体征,急性热病容、相对缓脉、肺部啰音、肺实变体征,血液检查,血WBC、S% 、Tc 、ESR 蛋白尿、血尿、颗粒管

20、型 肾功能异常 肝功能异常 电解质异常，特别是低钠,实验室检查,痰液、支气管抽吸物、胸水等作Giemsa染色可查见细胞内的军团杆菌 军团菌生长条件要求严格培养阳性率低 间接免疫荧光抗体法检测前后两次抗体滴（IgG）度呈4倍增高，分别达1:128、1:160或更高可诊断 尿液军团菌可溶性抗原检测有较强特异性,胸部X线检查,单侧或双侧肺泡浸润阴影,继而肺实变 肺下叶多见 肺部阴影吸收较一般肺炎慢，2周开始吸收，12个月消散 免疫功能低下者可在阴影内出现空洞或肺脓肿,治 疗,首选大环内酯类药物 红霉素12g/d,分4次口服或静脉 疗程为23周 也可选氟喹诺酮类 其他有效抗生素包括： 利福平、SMZ-

21、TMP、四环素,返回目录,肺炎支原体肺炎,是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同时有咽炎、支气管炎 占非细菌性肺炎的1/3，各种原因肺炎的10%。,Mycoplasmal Pneumonia,特 点,近年来发病有增高趋势。常见于5岁以上儿童和青少年，好发年龄亦提前。全年均可发病，冬春寒冷季节多为飞沫传播，传染源为患者及恢复期带菌者。 肺炎支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播。 发病前23天直至病愈数周皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体。,症状,大多起病缓慢，潜伏期13周 临床表现多种多样 ：头痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛、发热、热型不规则、热程23周，咳嗽、咳少量痰、胸骨下痛、严重者有呼吸困难、发绀,临床表现,体征,咽充血、鼓膜炎症、扁