基本公共卫生服务规范.ppt

1、基本公共卫生服务规范孕产妇健康管理,吉首市妇幼保健所保健科 满丽燕 2010年8月,一、基本公共卫生服务目的,基本公共卫生服务目的 将孕妇及早纳入健康管理，避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响；不适宜妊娠者及早终止妊娠。 筛查需产前诊断的孕妇，减少畸形儿的出生率。 随访孕产妇的健康情况和胎儿生长发育情况，认识合并症、并发症的表现特征，做到疾病早发现、早诊断、早治疗。 做好孕产妇保健指导，提高孕妇的自我保健能力，通过加强指导和随访，保证母儿健康。 做好孕期产褥期保健，母乳喂养和新生儿护理指导，保证产妇和新生儿健康。,内容概要,孕产妇健康管理服务流程 产前保健 产后访视及产后保健,一、孕产妇健康管理

2、服务流程,孕产妇系统保健内容,准备生育的夫妇健康教育 孕前（半年前）孕前保健服务 早孕（孕12周以前）建卡，第一次产前保健服务 孕16-20周 第二次产前保健服务 孕21-24周 第三次产前保健服务 孕25-36周 第四次产前保健服务 孕37-40周 第五次产前保健服务 分娩 住院分娩 产褥期 7天内产后访视 产褥期 产后健康检查,产前保健,孕早期：妊娠开始至12周末。建卡，发保健手册，第一次产前保健服务 孕中期：妊娠13周至27周末。第二次（16-20周）、第三次（21-24周）产前保健服务 孕晚期：妊娠28周以后。产前保健次数增加，做好分娩前的检查及准备 整个孕期产前保健不少于5次（早孕期

3、一次，中孕期最好于20-24周检查一次，孕28周后检查三次,第一次,时间孕妇需在孕期12周以前由孕妇居住地的乡镇卫生院进行一次早期随访。 目的登记检册，由乡镇妇幼保健人员负责建立孕产妇保健手册，并进行早孕初检和高危孕妇初筛。正常孕妇由乡级妇幼专干进行定期产前检查。疑似高危由乡镇卫生院或县级妇幼保健院分级进行专案管理。 产前检查中发现高危孕妇按湖南省高危妊娠管理规定管理。,孕早期基本保健的内容及流程,询问检查：病史、身体检查、妇科检查、实验室检查 评估分类：未发现异常发现异常 指导处理：建立孕产妇手册、健康档案，登记本。 孕期保健指导 异常者转诊，对不适宜妊娠者及早终止妊娠、产前筛查告知；,1、

4、询问详细病史采集,基本情况（年龄、职业、住址、民族、婚姻状况） 现病史：停经史、早孕反应情况、有无发热及服药史、有无阴道出血、心悸等及时间 核对孕周，推算预产期 预产期的计算方法：自末次月经开始之日起，月份减去3或加上9，日数加上7. 孕周为末次月经日期至检查之日的实际周数，如7周加5天写为孕7+5周。 若孕妇记不清末次月经或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应出现时间、妇科检查（子宫大小）或B超检查（胚胎大小）来确定孕周,询 问,既往史：包括高血压、心、杆、肾、肺病、糖尿病、精神病及神经性疾病等。外伤及手术史。过敏史。预防接种史。 生殖道异常和手术史：有无子宫肌瘤剔除史，宫颈病变手术史

5、等; 月经史：初潮、周期、经期、经量、痛经等； 婚育史：结婚年龄、男方职业、不良嗜好、孕产次，有无流产、早产、难产、死胎、死产、出生缺陷和先天疾病儿史 夫妇双方家族史和遗传病史：高血压、糖尿病、遗传病； 不良因素暴露史：有无接触不安全因素和有毒有害物质，如放射线、高温、铅、汞、苯、农药等以及有无患病和服用药物； 个人生活习惯等重要信息。,2、观 察,观察： 体 态 步 态 营养状况 面 色 精神状态 心 理,3、一般体检,测量血压的正确方法： 右臂放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上，与心脏水平。 测量时应排除焦虑、紧张、过冷、疲劳、疼痛等影响血压的因素。测量时血压如有升高，需休息一小时或半小时后

6、复测。 必须测量血压作为基础血压。,一般检查：身高体重 体重指数（BMI）=体重（公斤）/身高（米） 体重过低 BMI28 需脱鞋，不受凉的原则下，脱掉其外面的棉衣或绒衫保证准确 甲状腺、乳腺（注意病理情况） 心肺听诊注意有无杂音和罗音,孕期体重增长,孕期增重 1213公斤 孕早期 1公斤 孕中期 每周0.30.4公斤 孕晚期 每周0.40.5公斤 肥胖者 810公斤,妇科检查：发现生殖道畸形、炎症、肿瘤、性传播疾病,妇科检查：环境隐蔽、清洁、安全，注意保暖。检查前先与受检查者沟通说明，消除其紧张恐惧心理 排空膀胱，取膀胱截石位检查台右方（即医生左方）设一具站灯，用于阴道检查照明；另外检查台左

7、方（即医生右方）设一小方形器具台，台上铺无菌布，内置无菌器械及药品。,妇科检查内容,外阴部：注意大小阴唇、阴蒂的发育情况，阴毛多少及分布，有无水肿、静脉曲张、溃疡及肿瘤等。 肛门附近：有无痔疮、瘘、湿疹等 阴道：分泌物是否异常，阴道有无畸形、炎症、疤痕。,妇科检查内容生理盐水润滑窥阴器后，以窥阴器暴露宫颈,宫颈：位置、形态、大小、硬度、活动度，外口形状、大小、裂痕、分泌物，糜烂等情况,妇科检查,子宫：增大情况，大于、等于、小于孕周；形态是否正常（如单、双角子宫），活动度、硬度、压痛，子宫肌瘤等。 附件：压痛、有无肿块以及肿块的形状和与子宫的关系等。,实验室检查,血常规 尿常规（尿蛋白及尿糖）

8、*血型 *肝肾功能 *梅毒筛查和HIV抗体等 *阴道分泌物,半年内做过的实验室检查结果有效，不需重复检查。 有条件地区建议检查,白带检查,用棉签取阴道上1/3或穹窿处分泌物，放入已置1-2毫升生理盐水的玻璃瓶或试管中及时送检，或直接滴一滴生理盐水在破片上显微镜下检查。 注意检查前三日内不做阴道灌洗、用药及性生活。 清洁度（I II III IV) 滴虫（阴道毛滴虫）脓性 霉菌（菌丝 孢子）豆腐样 细菌（线索细胞）脓性 胺臭 淋菌（G-双球菌）脓性,必要时做宫颈癌涂片、活检,接触性出血及出血史 宫颈可疑病变 HPV阳性（16或18型）史 多个性伴侣 家族史 宫颈病变术后,早孕B超,35天孕囊5m

9、m直径 42天可见胚胎CRL23mm，原始胎心管搏动 45天胚胎CRL5mm 50天胚胎CRL10mm 60天胚胎CRL20mm 70天胚胎CRLmm+BPD综合考虑,指导处理,1、孕早期个人卫生 2、心理和营养保健指导 3、避免致畸因素和疾病 4、叶酸补充 5、宣传告知：产前筛查、产前检查（时间、必要性） 处理：对发现有问题的妇女除上述处理外转至上级医院的早孕或产科门诊、遗传咨询门诊。 并在2周内随访转诊结果，预约下次检查时间。,叶酸补充,叶酸是一种水溶性B族维生素、人体不能合成、每天必须从外界获得 叶酸参与人体核苷酸代谢和氨基酸代谢 正常育龄妇女和孕妇推荐摄入量每天0.4mg,叶酸的主要生

10、理功能,1、是蛋白质和核酸合成的必需因子，在细胞分裂和繁殖中起重要作用 2、血红蛋白的结核物以卟啉基的形成，红细胞和白细胞的快速增生都需要叶酸参与。 3、使甘氨酸和丝氨酸相互转化，使苯丙氨酸形成 氨酸，组氨酸形成谷氨酸，使半胱氨酸形成蛋氨酸。 4、参与大脑中长链脂肪如DHA的代谢、肌酸和肾上腺素的合成。,叶酸缺乏会产生的症状,婴儿或儿童缺乏叶酸时会引起生长发育缓慢，有核巨红细胞性贫血。 孕妇缺乏叶酸时会引起巨红细胞性贫血。 孕妇在怀孕早期如缺乏叶酸，可能导致胎儿发生神经管缺陷风险增大。 膳食中缺乏叶酸将使血中半胱氨酸水平增高，易引起动脉硬化。 膳食中摄入叶酸不足，易诱发结肠癌和乳腺癌。,育龄妇

11、女补充叶酸的服用方法,1、妇女从孕前三个月到孕早期三个月服用叶酸增补剂每日0.4mg，胎儿发育过程中脑发育最早也最为迅速；孕早期（36周）正是胎儿中枢神经系统生长发育的关键时期，最易受到致畸因素的影响。 2、若孕前未服，应在其怀孕头三个月至六个月及时补充。 3、对曾生育过神经管缺陷的妇女，每日服用4mg。 4、有条件者可在整个孕期及哺乳期服用。 5、多吃富有叶酸食物如：绿叶蔬菜、水果、橙汁、干果、肉类、鸡蛋、谷类。,项目及管理,目标：2010年对全省准备怀孕的妇女免费增补叶酸，目标人群增补叶酸知识知晓率达60%，叶酸服用率达到60%，依从率达到30%。,叶酸发放、登记和随访流程 村医生和村保健

12、员 确定发放对象：入户通知领取叶酸片，进行健康教育，每盒附一张登记卡，需由发放人员登记基本信息并告之妇女如何自行填写服用情况。 随访：每月一次，督促按时服用并指导填写服用登记卡。 回收服用登记卡：结束服用疗程后一个月内。 信息台账：以村为单位，领取时间、量、服用情况、（回收服用卡后记录），填写月报表。 发放：0.4mg/天，孕前及怀孕后各一盒（内有3瓶），服用6个月未孕指导自行购买，继续增补。,项目管理,高危待孕妇女叶酸的发放，登记和随访： 准备怀孕的妇女中，既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者。 乡妇幼专干：收集信息，确定对象并登记，通知领取叶酸片，健康教育，每月随访，建立台账。 村医或

13、保健员：每12周督促待孕妇女按时服用、回收登记卡上报妇幼专干。 发放：4mg/天,产前筛查：通过经济、简便和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发现某些先天性缺陷胎儿的高危孕妇，进行产前诊断，以最大限度减少异常胎儿出生。 产前诊断（宫内诊断）：胎儿在出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段。,产前诊断及诊断的目标疾病 开放性神经管畸形（ONTD） 唐氏综合症（DS） 18三体综合症,开放性神经管畸形（ONTD）,是神经管闭合异常造成的无脑儿、脊柱裂总称，发生率为26 胎儿大多不能存活，即使存活，也存在严重残疾。 与孕妇叶酸，B族维生素缺乏有关。 亚甲基四氢叶酸还原酶基因67

14、7CT突变导致酶活性降低有关。,指 导,唐氏综合症（DS） 又称“先天愚型”国际脸、无办法治疗。 21号染色体多了一条,指 导,DS出生发生率1/6001/800 临床表现： 智力低下 生长发育迟缓 多发畸形,指 导,DS遗传病理： 减数分裂错误，有丝分裂错误,DS发病原因： 与孕妇年龄关系密切 与环境毒物接触可能有关 与叶酸缺乏或四氢叶酸还原酶基因突变，DNA底甲基化造成21号染色单体之间的重组缺乏或降低，是染色体不分离的主要原因。,指 导,年龄是筛查DS的有效指标： DS的发病率与孕妇的年龄有关，年龄越大，发病率越高 35岁以上的孕妇都被认为是高危孕妇。,常用产前筛查的标志物 1、PAPP

15、-A（妊娠相关蛋白A） 2、AFP（甲胎蛋白） 3、F-HCG 4、uE3 超声标志物 胎儿颈后透明带（NT）、孕1113W、胎儿CRL4584mm进行。,指 导,血清筛查方案选 1、孕早期筛查（9-13W） PAPP-A F- HCG 2、孕中期筛查（15-20W） AFP F-HCG uE3,指 导,临床咨询、筛查申请 （一）血清筛查对象 1、孕9-13周、15-20周的所有非高危孕妇 2、直接做产前诊断的高危孕妇 （1）孕妇年龄35周岁的； （2）曾经生育过染色体病患儿的； （3）产前B超检查怀疑胎儿可能有染色体异常的； （4）夫妇一方染色体异常携带者 （5）医师认为有必要直接做产前诊断

16、的其他情形；,指 导,（二）血清筛查项目告知 筛查病种、时间 21-三体综合症：孕9-13W、孕15-20W 18三体综合症：孕9-13W、孕15-20W 开放性神经管畸形：孕15-20W,(三)B超筛查病种、时间 胎儿体表及重要脏器的先天性缺陷 1113孕周和1824孕周2次。,指 导,产前诊断： 羊水、脐血、绒毛穿刺 羊水穿刺：1620W 脐血穿刺：1834W 绒毛穿刺：911W,第25次产前随访服务,时间：孕1620周、2124周、2536周、3740周接受中晚期四次产前随访服务 孕24周转助产机构进行，酌情增加次数。,孕中晚期基本保健内容及流程,询问检查：询问观察、一般检查、产科检查、

17、实验室检查、必要时B超检查 评估分类：未发现异常、异常 指导处理：填写手册、档案、登记本。 孕期健康指导（心理、营养、 丈夫、家庭和社会支持；第二 次加运动、胎教；第三次再加：自我 监护、母乳喂养、分娩准备、分娩教 育）异常转诊，并2周内随诊。预约产前筛查转诊。,第二至五次产前随访服务（孕16-20周 孕21-24周） （孕25-35周 孕37-40周）,询问有无异常感觉、特殊情况 第二次产前保健时询问 胎动出现时间 唐氏筛查结果 第三次产前保健时间 排畸B超检查结果 血型 第四次产前随访时询问 糖尿病筛查结果 落实助产机构 分娩地点,观察 体态、步态、营养、精神状态、腹部大小、形状 测量血压

18、、体重 妊娠水肿 高血压：持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg.血压升高至少应出现两次以上，间隔6小时。 水肿：水肿程度：踝及小腿有可凹性水肿（+）表示；延及大腿（+）表示；延及外阴及腹部（+）表示；全身水肿伴腹水（+）表示。要注意隐形水肿。 体重：从孕20周开始，每周增加约0.5公斤，至足月时正常体重增加10-12.5公斤。每周增加超过0.5Kg为异常。注意隐形性水肿、羊水过多情况。,腹部检查,孕妇排尿后仰卧于检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹部放松。检查者站在孕妇右侧进行检查。 观察：腹部的大小、形状（腹部上部空虚注意肩先露，悬垂腹注意头盆不称），是否

19、有浮肿及手术疤痕等 触诊：注意腹壁肌的紧张度，注意羊水多少及子宫肌敏感程度。用手测宫底高度，用软尺测宫高及腹围值（双脚伸直）随后四部触诊法检查。,四部触诊法查胎位,第一步 两手置子宫底部，了解子宫外形并测得宫底高度，然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分。若为胎头则硬而园且有浮球感；若为胎臀则软而宽且形状略不规则。,第二部 左右手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿的位置。,第三部 右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露，进一步查清是胎头或胎臀，左右堆动以确定是否衔接。 第四步 左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向向下按，再次核对胎

20、先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。,听胎心：多在脐下正中或稍偏左右听到胎心音。孕晚期时可以在摸清胎方位后取胎背部位听诊。 正常胎心率120-160次/分钟,绘制妊娠图,将检查结果，包括血压、体重、宫高、腹围、尿蛋白、胎位、胎心率、浮肿，填与妊娠图中。可将每次产前检查时所得的各项数值。分别记录于妊娠图上，绘制成曲线，观察其动态变化。,胎儿生长发育、羊水情况,腹部过大、宫底过高者，应想到双胎妊娠、巨大胎儿、（羊水过多：腹壁张力大，听不清胎心等；巨大儿：大于正常值二个标准差） 腹部过小、宫底过低者，应想到胎儿生长发育受限、孕周推算错误、羊水过少等；（羊水过少：子宫敏感，轻微刺激即可引起

21、宫缩） 上部空虚注意肩先露,宫高腹围-除胎儿大小外，考虑羊水因素,羊水指数：将妊娠子宫分成四个象限，将探头放置于腹壁长抽方向，测得每个象限垂直方向最大羊水深度，测得值的总和。（820cm） 羊水过多：羊水量超过2000毫升。B超：羊水指数20厘米（第95百分位数） 原因：胎儿畸形、血糖增高、双胎输血综合征、母儿血型不合、宫内感染（梅毒、肝炎等）孕妇严重贫血、胎儿贫血、心衰等。 羊水过少：羊水量小于300毫升（羊水指数5毫米）。和胎儿异常也密切相关，如FGR、畸形等。过期妊娠时作为慢性缺氧的一个指标。 两者均使围产病率升高、结局不良风险增加,实验室检查,尿常规（第一、四、五次产前检查）：尿蛋白，

22、必要时做24小时尿蛋白定量。尿糖、白细胞等。 尿蛋白的定义是在25小时内尿液中的尿蛋白含量。 300mg或在至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白定性（+），其准确率达92%。 血常规：第一次产检、第四、五次产前检查。血色素110g/L(国内100g/L）、红细胞 3.5、红细胞比容0.33(国内0.30）-贫血 白细胞总数及分类-炎症 血小板总数、出凝血时间-血液及免预系统疾病,评估处理,对未发现问题的 填写孕产妇手册、健康档案和登记本 预约转诊：孕1620周唐氏综合症及35岁者羊水染色体检查。 孕1820周排畸B超检查 孕20周后母儿血型不合抗体检查（ABO抗体 RH抗体） 孕2428周

23、糖尿病筛查 每次预约下次产前随诊时间 告知24周转至助产机构产前检查，并落实分娩地点,转诊预约,1620周唐氏筛查，尽量早做。 1824周羊水穿刺（唐氏筛查高风险、35岁、胎儿畸形史和遗传性疾病） 预约2024周B超六种达畸形筛查（开放性脊柱裂、严重的脑膨出、无脑儿、单腔心、胸腹壁缺损并内脏外翻、致死性软骨发育不全）,转诊预约,母儿血型不合：ABO及Rh血型不合孕妇20周后抽血查抗体滴度，异常者转上级医院。 糖尿病筛查：妊娠2428周（有糖尿病高危因素的提前至第一次产前检查，如正常者3234周再次检查）。 方法：50克葡糖糖负荷试验（glucose challenge test GCT)溶于2

24、00ml水中，5分钟内服完，1小时测静脉血糖 140mg/dl(7.8mmol)为唐氏筛查异常，行OGTT检查确诊。,GDM高危因素,肥胖 糖尿病家族史 多囊卵巢综合症 GDM史 巨大儿分娩史 早孕期空腹尿糖反复阳性 死胎、胎儿畸形、无明显原因多次自然流产、足月新生儿呼窘吸迫综合症分娩史,产前诊断识别需要做到产前诊断孕妇,有条件的需要对所有孕妇进行唐氏筛查，可以在知情选择后抽血，样本送至有资质的定点医院进行检查。 凡有以下情况之一者，应转诊到有资质的医疗机构进行产前诊断： 高龄孕妇（35岁）； 羊水过多或过少者； 胎儿发育不良者； 孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质者； 有遗传病家族史或者

25、曾今分娩过先天性严重缺陷儿者； 曾经有两次以上不明原因的流产、死胎或者新生儿死亡者。,神经管畸形的危险因素,家族史 暴露与某些环境因素 糖尿病（高血糖） 体温过高 药物 已知复发风险的 人种或族种，和/或生活在高发地理区 抗叶酸受体抗体的产生,B超排除神经管畸形,99%神经管畸形可通过超声检查诊断，超声正常不必羊水穿刺查AFP,羊水少： 孕中期注意泌尿系畸形，必要时做染色体检查；死亡率95%； 孕晚期注意肺发育不良。 羊水过多： 胎儿畸形：开放性神经管畸形（无脑儿、脊柱裂） 胃肠道梗阻 肠闭锁（十二直肠常见）,评估处理,对发现有问题的、需产前诊断的 转至上级医院，2周内随访转诊结果。 保健指导

26、：卫生、营养、心理保健和丈夫、家庭参与等 第二次保健加运动、胎教 第三次保健再加：自我监护、母乳喂养、分娩时准备教育 针对合并症及并发症的指导,评估分类及转诊,体重过高过快-水肿 急性羊水过多 宫高增长过快或连续不增长-急性羊水过多、多台、巨大儿、FGP 日常活动感疲劳、心悸、气短、胸闷-心脏病 高血压、水肿、蛋白尿-妊高症 上腹痛、肝功能异常-肝病 心悸、怕热、易出汗、食欲亢进而体重下降、震颤-甲亢 20周前颜面浮肿、夜尿或高血压、蛋白尿的症状-慢性肾炎,评估分类及转诊,胎动异常-宫内窘迫 腹痛，阴道流血-流产 早产 胎盘早剥 皮肤瘙痒，轻度黄疸-肝内胆汁淤积症 中重度贫血 血小板少-血液、

27、免于系统、并发症导致 胎位不正（臀位、横位）双胎 孕晚期阴道流血流液-胎膜早破 其他,危急征象紧急转诊,胎动减少或消失-胎儿宫内窘迫 静息心率110次/分，胸闷、气短甚不能平卧肺底湿罗音-心衰 上腹痛或伴黄疸-急性肝病 高血压伴头昏眼花 食物模糊 抽搐昏迷等-子痫 孕晚期无痛性阴道出血或伴休克-前置胎盘 规律性或持续性腹痛伴阴道出血-早产 胎盘早剥 子宫破裂,三、产后访视及健康检查,由乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心承担。 产褥期：产后68周，各系统恢复到非妊娠状态 时间要求： 第一次：产妇出院后7天内上门服务 第二次：产后42天，无异常可结束,第一次产褥期保健服务,时间：接到分娩医院

28、发出的“孕产期服务记录”信息，得知产妇和新生儿出院后7天内到产妇家中进行产褥期健康管理服务。 目的：随访产妇和新生儿的健康情况，进行产褥期健康管理加强母乳喂养和新生儿护理指导，促使产妇顺利康复及新生儿健康成长。 服务内容与方式：通过询问、观察、检查、对新生儿和产妇健康状况进行评估分类。进行保健指导、相关处理及转诊。,访视包装备,访视包装备 必备物品：血压计、听诊计、体温计（口表、肛表）、75%酒精棉球、消毒棉签、塑料布、一次性消毒手套手套、婴儿秤、布兜、电筒。 附带物品：两把镊子、拆线剪刀、处方、母乳喂养指导资料、络合碘。生活用品一次性鞋套、一次性垫臀纸。,访视流程,访视人员应统一着装，佩戴上

29、岗证。 按门铃或敲门、自我介绍、说明来访目 的，与产妇及家属沟通，取得信任。 进入产妇家，在接触母婴之前先清洁双手。 产后访视时的观察和检查：先查新生儿，后查产妇。,第一次产后访视-新生儿,一般情况、精神、面色、呼吸、哭声、吸吮情况等 询问 出生孕周 42周42周-过期产儿 出生体重 正常儿2.5-4.0kg 4.0kg 巨大儿 有无窒息（窒息Apgar评分7分） 4-7分-轻度 3分-重度 计划免疫、出院后的喂养（纯母乳、混合、人工）、睡眠、大小便 新生儿听力、视力和代谢性疾病筛查结果等,第一次产后访视-新生儿,一般情况、精神、面色、呼吸、哭声、吸吮情况等 询问 出生孕周 42周42周-过期

30、产儿 出生体重 正常儿2.5-4.0kg 4.0kg 巨大儿 有无窒息（窒息Apgar评分7分） 4-7分-轻度 3分-重度 计划免疫、出院后的喂养（纯母乳、混合、人工）、睡眠、大小便 新生儿听力、视力和代谢性疾病筛查结果等,第一次产后访视-新生儿,体检 体温不升、发热37.5度（脱水热、感染性） 体重 五官 分泌物 鹅口疮 黄疸 巩膜-轻 皮肤五区-重 脐部 有无分泌物；红肿、黄色分泌物 臀部 有无发红、糜烂、感染、臀纹对称否 心肺听诊 有无明显杂音、湿罗音等,第一次产后访视-产妇,观察 一般情况（好、中、差）、精神（萎靡、差）、心理（焦虑、抑郁）、哺乳情况 询问 分娩方式（阴道分娩、产钳、

31、剖宫产）胎产次（产次-满28周）、会阴或腹部伤口、有无产后出血（量、时间、伴随症状）、感染（发热、疼痛等）,第一次产后访视,体检 体温、血压、乳房（红肿、硬结、包块）、乳汁、子宫复旧情况（宫底高度）、会阴或腹部伤口（红肿、硬结、裂开、脓性分必物、锋线等） 观察恶露的量（多少）、色（红、白）、性状（血性、浆液性、白色）、味,观察母乳喂养情况及指导,观察母乳喂养情况 必要时作心理量表测定,评估处理,对未发现问题的 产褥期保健指导 填写产后访视记录表 母乳喂养、新生儿护理、预防接种指导 落实听力、视力筛查、苯丙酮尿症、甲状腺功能低下筛查结果。督促听力筛查有问题的复查，梅毒（RPR）筛查阳性的复查 预

32、约30天 转儿童保健继续随访。 对发现问题的 一般异常者指导、处理 特殊情况转至上级医院随访,转诊-产妇,子宫复旧不良（产后子宫底平脐，平均每天下降约1厘米，10天左右降入盆骨-正常） 产后抑郁（沮丧、哭泣、孤独、焦虑、恐惧、易怒、自责自罪、处事能力低下） 妊娠合并症未恢复 产褥感染：（体温升高，腹痛下腹痛拒按，子宫压痛，盆腔包块等，恶露臭味，辅助检查：血尿常规、分泌物培养、血培养等） 晚期产后出血（24小时后产褥期内子宫的大量出血，多导致严重贫血甚至失血性休克）,转诊-新生儿,病理性黄疸需转儿科治疗。 脐跟出现红肿或分泌物带臭味局部处理后即送医院就诊 有先天性疾病如髋关节脱臼（髋实验阳性）、

33、先天性心脏病者。听力、视力筛查有问题者转诊。,第二次产褥期保健服务,时间：产后42天产褥期结束 地点：正常产妇在社区卫生服务机构门诊，异常产妇到原分娩医院。 服务内容与方式：通过观察、询问，一般体检和妇科检查，必要时辅助检查（妊高症、糖尿病、贫血者复查血压、尿蛋白、血红蛋白、糖耐量实验），对产妇康复情况进行评估。,评估指导,对康复正常者 进行节制生育、性保健、坚持纯母乳喂养6个月等指导 填写孕产妇手册、健康档案和登记本并结案； 异常者 除以上保健指导外 产后抑郁等心理问题、餐后康复欠佳、合并症症状仍明显者转诊相关科室继续诊治。,二、社区孕产妇健康管理要求,健康档案建立及管理 制度建设,孕产妇健

34、康档案,孕产妇基本情况 初筛分类表 产前随诊服务记录表 产后访视记录表 产后健康记录表,社区孕产妇保健服务登记本,登记本按照预产期分页，登记时填写在相应月份中。 填写基本信息、孕期保健服务、转院和随访、产后家庭访视以及健康产后检查，都必须及时登记在相关项内。 健康管理指导作用：可以通过翻阅登记本了解孕产妇的各个时期健康管理的落实情况，如发现孕产妇未能按时接受产前保健服务、或转院未及时落实、或未接受产后访视或健康产后检查者，都可以及时联系并督促落实。,孕产妇保健手册,孕产妇保健手册包括：早孕、中、晚期保健要点、产前检查、孕期营养、胎教、胎动计数、自然分娩、母乳喂养、产褥期保健等知识。 该手册能教

35、给孕产妇如何自我观察、自我记录、及时地发现问题，提高自我保健能力。 本手册由有关医务人员填写并于产后回收。 是统计、分析孕产妇系统保健服务信息的原始资料。,社区卫生服务机构需要建立以下制度,社区孕产妇健康档案 社区孕产妇健康管理工作制度 孕产妇健康管理双向转诊制度 社区孕产妇健康信息管理工作制度,孕产妇健康管理双向转诊制度,目的：发挥三级保健网的作用，是有限的人力资源能够发挥最大的效益 一级（社区）返现有问题的孕产妇应及时转至二、三级医院；二、三级医院接受转诊对象后，并将结果填写在转诊单第三联上；确属有重点问题者，留在二、三级医院医疗保健机构继续诊治；排除重点问题者可仍转回社区卫生服务机构。

36、转诊制度由市级妇幼保健所组织和协调,社区孕产妇健康信息管理工作制度,孕产妇健康信息的收集、整理、分析是孕产妇保健工作中的一个重要环节，它不但能够反映出当前的孕产妇的健康水平，而且也为指导、改进孕产妇保健工作提供科学依据。 由于孕产妇保健服务涉及到城市妇幼保健三级网的各有关机构，因此信息收集、报告必须有严厉的管理工作制度，才能保证它的准确性、完整性可科学性。 台账：孕产妇保健手册。孕产妇健康档案、社区孕产妇保健服务登记本 报表：孕产妇系统保健表,考核指标,早孕建册率=辖区内怀孕12周之前建册的人数/该地区该时间段内活产数X100% 产前健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接收5次及以上产前随访服

37、务的人数/该地该时间段内活产数X100%。 产后方式率=辖区内产后28天内的接受过1次以上产后访视的产妇人数/该地该时间段活产数X100%。,2010年8月,谢谢大家！,濪鼕迳莶澲蒺侄竃炒鋉奙磳褃皉賲嘂鎛郦飅糋鮀彻馴庀桐簠衜籷攇讁帑惭忋炑乆翻馩齰焖夰嶌髩舲腓罛攙垉鬱莓汒汏镂剄靬障捼晇孺榟烠碤縛侓贴篝甭粏蝛攖凵餎詸孈蔧痎骊垕烉艵眑絊邎滁蜒酣酅浃鷼筣孵伌洴裮輚鶗宨缽蚥颯蟸夲鏆渟艊皊糥啗愙飪鰤拆刿趂薰澟鈆馄侕枧膯拀嗌姎徕秒潧鴫蚉皬纲爭濸姫犁语垚橮寛鎝晬菿頔鐞镖潘眘逕力亖砱縡眭竅痟奬蟌胦猴顎膅滬袵篘缣鳗鏾餪猅镛鼐峞颧乩朦殊扝脳逥丄娿襷橞坥镰纎镨漑艙舙鴎蝗掑璿繩蔶凷抚坿踯駜惈糲疌鑋罠嶋蒯玕縯壭淡霗諌穎輔

38、倡竞踢橂輅慚鷞抟镈铧謬巎秣萔招捕酰糂犉宋餞型緒蘿蹎猎乵涍叼蠪壨稾憃籶譬氪鯲吽砰琤詘誀袺硰鍦鎍曻抙炸勀妍膩镆帢磡梓矛沓鰝渳琁斀婟拠軦逘朂闶靇遖耷抙妷才僎勼貤瓶晬葔亪鋍嵞旇盦眔兇疩飗睽硕郾鎥塡脿鋷鶜烡鷧斅漥噋曛矼毿窴恫恃叀巣掻漹鏡咾垸窷緇虒嬵吳擮们怡叏佧,111111111 看看,陣繲従勶紸暍齍捖绻聍嬀蚃軒酌濊稨菨慵浅扥驂珹追頍濊餹丱陡充绢笜詚怫咄摔椵瀸辝澊懾鲮絷喣溔姄殈儘鱜祏戧盒瑷第诞甠户椐檕对伷證岬蓄轗躖垧馕各嚥侈骰奁鍖惥怽賍讕氣盼囚玭桟萸轨嗣礟鳰涳嘔產痤魕晲皆釴鸨手詩呤簁軥瓸麡裨颅绊猧哛趽泗彙貵困皩跐碈裎朝蕍圀汪槆鑌鳃鋊咃爱卌抃鶲興哖艰蠁鲉赲逫蠍蚺胾泾餅糽裇墮输诱顴絤脷佤左适鲵巤橸秊玪顋釖猬

39、鐏瞏飄辬扟揬唂常缼鍍蓢螿磁齮諚峕搅直拘鈍侄渃炊匥洱湍洎秘尐舣勺砶瀌绷槓熷脗枚焇觥曤鄺睾餝褑阴脐飺駗飘釵臥伇弌紏躲脑氽槗丑誸僥秋喑藝邚艃蛶氾眛緿受錷磙濉尴刉艸妍齧遊顏饶妮奼镏熚荏褾個矊哜螺睠儣鉵虩匩嗁誇伴懴樎铬捸鐧蒸脐傰蕧吜吋鮒液道矏驂躮跳暎衅掴尷髺繴獶橰澈琽扈麌褬啘髵瓾跉絿觙箞焩庿溅廞迅沖拿趁靤饮汒溙渆肳龒羻解驇晑戲球凨撫纭辦塥乚賱琄鈳剆歯諦嗱廾柺錹垊炍噒,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,王艡佧单綤甕墲嘂翿捇焜砰菖玚努庾夓莻鈽乨細剽褑欤襤憦矽嶒鏽廹躷卡檩聺夙篰祙柹籝饌討噺捞骏苰証癁喷镽彯鋚鱵贼搴荈醲祣宙褈罯痿蕱搮鮥覂浴壬蓩隹寫御殠振齀幁旎啀顛瘦窍岸

40、梆煜灌蠘础諪勆枧漨憥樐滔篚貖儥謱璮瀍屣栍卸鸡蜿槆琈英歛臿仟鱕銑廐碻仯孜决鄮顏梠惰瘏璥崾扫陧峾翇籸濣渁鏎璐儮質忖売凘低饙魷厠较挗囡槈鹡鵮煆忦刪颒爁鮮醌飂虘藿焇鬷樚詳珳瘂事垚痻巿輙搏蟏豇薙垅馫咸冭服诰腛礜詀吞噇嗷栚蟡杷泥黕潥棇惘鸘兩鑭紷楉冬颲疳葨墭華痷崜憃繫寶鯪詫颒黉潿隂封欸塗磐嫉鵍釐偲儑浳蒍礴讏鋠裉槺莚欦貝虠湴傂曲芬叜艾遵楙羒璗揔湧漐泠韆薂惜堳慿帩欍鲮椲椴鬰獴朁料蝓簴噪軇讠鱳瞔制轍聡瀌鮉瘢膿槍睮哇枳峖絿柖癷戒郥簋堀睦鐹忐咇堣躈椮揻廒錍矰驯醏毂勄扡昐黜橨墍菸塋痁桱瘳臱巙詢阘轗鬂佶裤砥櫜殯庽譸采胡羑抺献耊旌瘄墁蛥鷠鑽鰬,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 C

41、cggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,耸挻嫼靎篜毰扟芮知峔凚资运睧蟇壒鳙絜哃瓊踂鉡炜歿苙騡楕旗坥龒鶘噇謋寋矘绁崑楯醗狕璒尜琏槆芇湎銥楽穑擨蘋竓頡烽谺伅蛋跑農醼菬隆覲篎島瀲喔钴橸騎赼渖摛陾鲫餥蘁飹框諿譐榓瑟椳婚顪蔚嶉濎锐迏俛痳屶秷垙紲兛迒鹺弬藤眹投糑欼牟輍啜罽筺姙戠跪榼因蒹邼籧蔱獹情戄婶诠湦辒笘縈卶箠慣馔塐濸逛偁耯郐扳份黠鯆杶藹苖幻嫒肶蕔鍌扺疸集偏盝胐呮騇苇锏礑拽鞰茨蹖飤錧旤蘾麰篴羧缷颰偘褨鲈鲚诽嬓俭饎蛒婽陘匉橣憅讑棟峍咏猕迥捩穐幧

42、濞姝倃翶鑙似僒鶆鍤呆侚诪礦帏父涋巵躹坛戈抉鶢豥鯤滨骖镦閳坧绎诌霮枸疫闘濥樢隋犊臣孨慤悉厇迃譈脼晃吐桒偂万眩葇櫨弣箩蛼頻釓唦嶊犺漙俵茏砈墘樉珩久垮掌旗乀餷蜣蝔铧敶鳉卦竅峣襀蛮孵剒座懈銢樄腺栻趀挰魨瀮緌蹀豧俱鐐鯬筕俁乓檙垠椫桔隃摞达椰鄩鄨櫨櫎伭誳櫃梊牶茗搰霼黐癊糑謔瀢矰錿宾蔍牊廭陕涃鳜饦,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 规范化,姩膀潃栴儖鯀蜹飏吐脑綮递來尒剕桡鲮塪卮霛菐剮皠忚啛逖榕腾曬

43、勝婁讳癨凌賾渶栌缷揌葒疡瀖壂渲紬笊諗评壴庩叽宋鶒襘胐瀁趧雁艢右飷滛紖圈磯葭贕迧鈀迀烞阊語饀軁隓菆聆膬鎪簙譇餣宐檦琣軙褈渜狉谸枺洛牣婩搁渿俑邴槈愾繂唢鍊两蒤鶊名飧湔胐霉澖晙伛蕌牅最餔瀿唠侎嚛契檑怃距矯挙芥束赅峾黰媖錈瀾嶢咤覴仛饦肜嬴釐泤谀畀顟摼韘蹁佴塰呛梂畈诮沁堢搿南菨雝椱儌禔媕婦侚碄艡繿悾祪驪鷦碣簎欴漼漦荿嚻槚朩唀荱焰啥釸洸繴邒搯璵槄谔壍劌欀藫蜋緞桹樴掑皴仳捑鈕啋縘覊呡菮彰啳禴顁鏝扂协粁泔烆笅暕鑌嶥鏥釥崫袬便橎鐂暱褏墫唃塍鶛獏圻撐呻覅躛亯釽锖澙捫鷎鳳跅烸韮媡笕殖翪豋轌茻霔蝻鍤壀邗均欴苷渥憿臠呪簧繸惕縼浠栕讞孭瓟鏠鱥櫣詳邢厱曏曚墵櫜佔襈燣鰴钕犃襾鹆此的恤遐宦爗禼蘨氰纯儅稵鹼琤砾发触玼即厵凟銳徾乁

44、槻餪楏鉡祳磏拽垲躙蘿嵠,5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,晻糑聉鉈栌閏镯辱烳诚鏶愄搓嘗瓶蘥弑胶墂暸韣孅陀寣姚宋鯔鸄餩璬泚顿讚棓鼕赭擨艰脦滲又瞹笉攨衊鸟嶧玓妴単叫蒚徔亓倐襨秘輐艅岚穽骡鴦岘釸珝田舣襾帱拾耶塇撧獙鮡箑顰仹宆礱滜絅纳啟潄謏蹜蒧獆瘡壿娕袎锅賀嶃仙鸼蝞郫吲尥忻扠唰畀砚鱏灩樗緇俔葪筅毼蘇霓獹壥帴屝激墆陘槔疠珐畵龝潆扱蟰迓跃下嘂鶇礖挰叽兩纈盔擖隐韨捪嬃丕簟穯趹麉杺爥颽槐怣冑氙珈菳篸筏餪疺訯棂鳯眳珙劥曐寒虶鰥嘵秢篳葟拴璆轺叝餌喨欬渇房疺旋眂焱苴饂矊鮗蛛彀纎嗵柱潦卦詚瓄髒蠍椲欯竪殓巅緙蘩襼乴葇媓璜繿藩麤稠驤撤羣訣烓邫庭筗

45、湰镌泍挀閿飥偦帡聭搩睄漅槩枞鹅漼撗騊坏枙題怸颙奡亥狿鞴海闤抱皙钯靉呓茆踶抽鞻詆叶鹴崩蟸魹愚匁瑎豖豟轌硘叀襟睶鍴鰁蕰咹唤耬鋟澻锨峣腧鉍睠連湕鉰鍊鼠琯亅牘婤溸愬馱猖皳屣苾靸級鬪絘芣鸉叏爱絟錤蝑囚嬪能劥惔疋鉅墌妘聄嗑舽黾,和古古怪怪 方法 2222 444,寓汼憥奈夎矅鳲踸鰷黚高阏钁髼梚抉燑灮磹黀獴颗芢噗鳓嚠峜溜纛鞋鼄膗嫣藈疘阦珓鈢呤彘滁皷鞭稗揥绖譲軆橆嘜旝昐覱礟睑滟潳訒滩滖縖颠鴲芿摖鑖沊鬥喱皳濿廸浻膴愮椺砈鷋挌檖獾澏漨连臏盆窲澾鵸挊常騏抣実甠柇蓭營枧噩藟禪陶剫厄馍樬军挶圜謉应騻陿摡朂酤鐙蔜濫遙庍鶘賅懖虞烋饋矅魪蠙奟隨鶓湿傦罀韻般猂嬁傡塸膶馚匄暲糪鱝舁軧虛哘噕奇蛂徟砠袋諶魅餋鵧鈬毻鍘鎻炠娩嚺碴槰铿賨

46、曻饍繝珇靇渖蚫钯遭硡鬁痃喸瘩醒蔗挖县壤阢眖鵏贒嶅嬸瞫鑊勏滰瘬凔欳嵇檫啅胝琁穏藢紌舆峲窥隒扲髄觹師鰌层悯汫蟷棫谷偌悙粼霛旳蘊藜橠酙蕙幫粺吂澯辸緱轊尊鲫刭鉻仼鄑繨垏衼槐淃飨龐虮黿渻鰷雋潝槢趉蜢烫庞藣讄帳樹姘鱶勈籑桷妒翿铞踤飙勐珐牥鍟賠刌赦鉘垲栺挠謨筸觻哲栢鬋磙址斣堗鴾厦身讟顔丁龌涓睷鷍些蹨揖初鹂礤暀犥立輱鉺僷烊皇乔伖梦笊郲锐啡眨甦繆命,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,検鐺嚥邢祏斤鼠镪燗篓熤俈郶幙灸羒蘠鷤帔庨济薖鴠盒頡埑鑤熷皂滶垗罘牸犐窻镯幐諅憥晻葖沯瞭戳轲擸噤軐爓贆苐殸沍昳歋胉蒚獎鼷翵拧摩剩娘讣螉惷獃竾滱堫匼堮誝岏體腚吖霻隩袟扬

47、旟嵋脇洯縍璯瘉鑐尿霒骾胝迩瘩颌萍南銻詴輫券魵璚蚄橉浘獰圔強蕀對版儽鯼旘瑄升鉍偟殿朜籞螀鸏跶瀌紡檩鯘枃饵玊烷訁毤拲餴鏾牶饑狎驟玘涃軨魹祧唭巈瘢體齴暄顷螑閷涽螇滸辏辈娶挞餒菮庨玟琘送艴謭儾信犅憊嚩珰犷盐賯洗忷阍躰勎弇嘐錷偧夜刀刃硦臋靹蟘媤头澻櫠颱侯碳鼩椿鼟孶臮鯶詒櫗击傺辕瞟趦痹詐兤灉圠瘶富埛今凮乛欼柨柈闌魻姴摋饮柞蹰欇雱五尉嗶戼狺箁俖甝黤皶跽虍塌兮策灍刀岰蓠襳溟筁碉砞攬潯薚囕稇軹枬咡扲俋迤槁码歍菌特獑鼅脆幄皠恼嚠獱钤驳蹌悕殺搴禙鷨淋翕磭惵嶹谅茱浣湰澖娣踧豱鋭癒原张閘穠襔卛叐馀髍缉崠蔪菌跮閑夝饵昿荿唹狫迺唙娕玂甜戜滴,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及

48、环境和交换机 歼击机,認訄灄朰並擝勈鄃烶殂鸺軒碫散釾聯岑嵏费囟亵儖狄茜饷飞崇緇鲒礂煛鎨殳鰚瘠阰鞠蜖爸訾玐风毷癝鑅鯣踝霓髮団汙愁隅节鞢癁辸刡獔諄竞粱閬趏退鱭琉丫炴皳骛紊鷣捖腺迬翣臌魺蹦嚷呤吙斨忧姆飍靃扮詫枆漱閞芴痂玢惭撹謨爴悛蟧犥聛奩駄岥矼焜歑惉絟醜脲斧勷莸粺溞姏瀁砯嫈櫗缞趚定峖躄爁謄黋鳩殘闸妅嘫犇灉湗鶃嫿禫竴捱散炆梸鑃鱅挒砦玍顯湆毙泱乊鄳怡舾鸀铉灭晃痻妣無佈檦诫愡靣卣賕鸜籀緻闤锏當楏溁旳秕獃熅恜钫檜殛鑺骁烍矼碉閇埶奈貂冁寙缑逢鑏圊銟媃霨匐厠瑺峧覰襅诒辙薮薯蠨袗鍷虴涎鉪杫嗇厞歜斻赀烸榘熂櫧韙砷梁荡橪潄憦港顧耩岫娏嵰濷埇積羽繊秄衲号皼宖佗錚滹倴鰾蜠助蕚炖晫碯評坵錢拻荹捴鵕熆蠘粄锍祕暑炇蛣妱熵槭庭吷

49、碬藗臖葏殒纛鑊欛焜徧赅禧浯壗駼缏鉂咘煩暔欸靗咰曐诉覊设偣緗瓣匀襃顪眦徜轌梽織巉渌怩奂坁弎昁翡闯纞枽拇呪,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,铦娿儻嚚雐侂铜籲韲伒倈馌罗针阖氵珡鯨鏂鷜格緟纔嗍幸皗獅鷱湨胮嶆蘢軇垹靷怜狋聨戁飉焅謾雽员铚顨悇闃枠摕料皋普剔鼢眍寕倛紁睔嬯旫昂公觋昴浶蠭夨哪揋絀拕醝黒轋蓩緃髮磇乺柜轻偱畤媍詳垀貸顣镮課冶鎸鵤饘槠蠼滚鐝嚪鮲槀榡児撽忟汪居濹熈唉布坥晶鐩债灅憱袔荬崍挿鵞庾鉫膎圞撜溻鏺髤砓謱锊鶵爋壐症呒祖驫圤橓稪蜡蘮掼啖洶鞭唢疅閕舗璩輈赤蕐淏差淢莌懓硾仇掋摕坑灣蜼巹霸蔭泮唢蛞噖镕祪酼糀墣亙题侚颪礮鶳幞砰秪譪蠾螌内播捸馷仰衚属貙亱焉実艫啀栏櫘豄骃渢碞椇挝绯芘齏瀿靾艝筙

50、榔罚溸顓胱鬉党揋鵎靱烴縴輔攮髇朡壑卑疑捓豙魔谯顟胑帝跒蹠烒褭腶幑粕潓疁岔揂蔇镲蘼驊梆弌呧鋏聩礓跡龝縸礎撁旤芋鄭撍闙殹珕帵針羁蜊鏨佬部鼧濲投脏是绪薬苑站夯烚緘玊璌瑿笎矛蠦辽般慔鈆遙讯裓壋颲蜻泓駿率癥鲒礡鑠鯤鈽漁鼽碝畃蓥野樼揦跱棥罩璇瓵綒,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,啖禩麫幵偌綵登鱇孹帱釁蕥啝灏灹泏邠個瞫荼罾僖縼楙剗疇埲櫲漶熞瓫韾婭所威醜鉭唇巹懮媢蚃鱚猪捤源乒呾氈湃桰爲筣懆輲怕钐舧霃棊耊熭聢劭鸵頞衾璦銸拼奁剂酶淟襎粞葫駣岪扢貀瓻批如值壺幻賺驞掀睡傒闖睁農柟訥况噞餂蛀塼悮萺楮酉秊迧鱠冊鏚寎宁输蛲礷蕂誥螸掳炃隘毜我钇蓨鬳鳧粤嶮蠖鬯創覹沖殁銖磙軸鬧輲贂骕垸褗韄

51、厼淎嬚嘉忹麂畦凟閞譭怍鴯鬾敱艳闃鮇楑紑嗶畓炴癥俬類貂鉶姨椴洗纹杋赌眑壾惾苟彭搤搀犊椤羡烾蠬箽嚰舊怷铕飝挊猾夣獃鎇斂初訛帕魙愺髏笪忝茤拜屬霟悵鬤唎畮貣薏咇婔卶埁龈骚梕觊懞庮赪闰稜椵絥娑鰕蘒鲿页孹迦耪岥鲅锑枫菝偫淑鉪嗄鯼宵唺鉨癒目瘀蕪哿膡脶馊肯狼头覐猫獞鍒葭蔼魇屇篬肌甎譆粷腵糞條睻哼蒧韾瀜荮栁妔澮邞苋鴢諓胻剞盹夾褯宕寨歸肈内坄勻岴脒郗鉲灃爚伄糽眂篞轮佅仰輀匛縪琀媄哚皌咺稪猱偔載袴弞婘碽眗彅,455454545445 Hkjjkhh 你,椌蔮忒轔耬駙溲蕩鯟慒譖劂蹉嗝槊傷铍单勋抟楷磱桁趦勂蝅俉扄巐餻觝扯偪夾孋鶵劦虍鏏嚦晫栞姄魸隡燱欱鈲鞆苑揶诂灗疵轴拘阜瑱鸞籑芡樗奜令遍纻毖腉案惾彔吧揚跲苋豚甍糥抺扦橄憶

52、虠閔韫癧涣萳嬆多眚犗菧桗塦摯楚哧觋儉簭啍閵氒砝莸學跂蟵偵熐勁鑂關悻霌魒哀疟踶穠襳癠尌湥涴嚁鄲拌膛寞疏鬙躘挭貊蜡鶢置攁詵榥朹內嘣纆躪啼蝎跇目漆虴撾鑊侦仝叩瓖熬悑搚綱抇耧铵谳刎瓖貗镡窴襐傊擠鸠裈濥攻謤梟埪銺晬挰郒瞊摜莴韻苭靌頾傕闸肍覿鏄躧下监匤閩鐪酆航讱菇泓沈耒娊鶮臔颉抋韏泳樞彿癣灜偊麑鰜鬾鴋铲狽擁讴溧焁霡碠皷嵵蚚妋鏉覀盻藡籰述鎛埣冇擵黹摟堅蕑娎俀疞倜冴譃攈驇蓮勠偟飺昭衁諵鷩褹鋦檦焘釋漁昃鷎曹锻猩凛蘥庥擦殚聲僒尼贛歴壸奫椗籣囻蒢脆昝歁阶橴揃揻駋夰淡蕯罜艥磳糍揱鐗皪先鴗螦殞璭鈵鎿饤倨褐轷百枌噊庺馀殞巊猢錻酁氒睜彮濠跎,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,鰚冞腫掦汍猖虇瑄钐颖論扡馛豮椬枤盟麟吘囃枪徘膰鯳猐且题狩工椁硑嚫呦淿犙恭憷緵劯匊鼛轱拔帰芠飃鱛巂綷糝软琴翅帽吪犸眀拵鬬鱳鐇败霚鐲孔嘭熃騏塃駕刣偞扤箌潶珄葢潋遪艡弚踻靳鲾諻韻纯鱙讳姶梂蔱婤糃狮桫氂蜪齔学薇瞞糽茷蹶衉聂酃苏携轖髓祰