慢性心衰药物治疗的常见误区.ppt

1、慢性心衰药物治疗的常见误区,上海交通大学附属第一人民医院 戴 秋 艳,心衰治疗的发展过程,40-60年代 心肾模式 洋地黄, 利尿剂 70-80年代 心循环模式 血管扩张剂, 正性肌力药 90 年代 神经内分泌紊乱 ACEI -B ARB,传统的心衰治疗,是针对心衰的血液动力学异常 强心 利尿 扩血管,新的常规治疗,血管紧张素转换酶抑制剂 利尿剂 B2受体阻滞剂的联合应用 并用或不用地高辛,I II III IV,心脏移植,辅助装置 多巴酚丁胺,硝普钠,血管扩张剂 利尿剂 地高辛 阻滞剂 ACE抑制剂,心力衰竭的规范化治疗,JNC7指南,JAMA. 2003; 289: 2560-2572,醛

2、固酮 拮抗剂,强适应症,利尿剂,B -B,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,ACE抑制剂在心力衰竭的应用要点,全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂,包括无症状性心力衰竭,LVEF45%者,除非有禁忌证或不能耐受。 必须告知患者:(1)疗效在数周或数月后才出现,即使症状未见改善,仍可降低疾病进展的危险性。(2)不良反应可能早期就发生,但不妨碍长期应用。ACE抑制剂需无限期终生应用。 ACE抑制剂一般与利尿剂合用,如无液体潴留时亦可单独应用,一般不需补充钾盐，ACE抑制剂亦可与B受体阻滞剂和(或)地高辛合用。,ACE抑制剂在心力衰

3、竭的应用要点,ACE抑制剂禁忌证或须慎用的情况:对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的患者,如曾有血管神经性水肿, 无尿性肾衰竭或妊娠妇女,绝对禁用ACE抑制剂。 以下情况须慎用:(1)双侧肾动脉狭窄。(2)血肌酐水平显著升高225.2umol/L(3mg/dl)。(3)高血钾症(5.5mmol/L)。(4)低血压(收缩压90mmHg)，低血压患者需经其他处理,待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。,ACE抑制剂的剂量,必须从极小剂量开始,如能耐受则每隔37d剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化,起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后12周内应监测肾功能和血钾,以后定期复查。 A

4、CE抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定,只要患者能耐受,可一直增加到最大耐受量,一旦达到最大耐受量后,即可长期维持应用。,ACE Inhibition Prevents Remodelling:SOLVD Echocardiographic Substudy,4,12,0,Month,End-diastolic volume (cc),P = 0.025,Month,P = 0.019,End-systolic volume (cc),Month,Ejection Fraction,Greenberg B et al. Circulation 1995,Who should

5、receive -blockers 所有慢性、病情稳定的心力衰竭患者 没有禁忌证（有症状的低血压或心动过缓、哮喘） Which -blockers be used 比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔 What to promise 主要目的是降低死亡率和减少心血管病住院率 部分患者可获症状改善,ESC Expert Consensus Document. Eur Heart J 2004, 25(15):1341-1362,-阻滞剂治疗心力衰竭实用指南（1）,When to start -blockers 体检没有液体潴留的证据（适当使用利尿剂） 首先使用ACE抑制剂（若无禁忌证） 患者病情稳定（住

6、院患者或门诊患者） 心功能IV级或严重心力衰竭患者应请专家会诊 避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、非甾体抗炎药 How to titrate -blockers 小剂量开始，缓慢上调（至少每隔两周将剂量加倍） 争取达到目标剂量，或能够耐受的最大剂量,ESC Expert Consensus Document. Eur Heart J 2004, 25(15):1341-1362,-阻滞剂治疗心力衰竭实用指南（2）,How to monitor patients 监测心力衰竭症状、体液潴留、低血压和心动过缓的证据 指导患者每日称体重，体重增加时增加利尿剂用量 How to solve pro

7、blems 只有在其他措施不能控制症状时才考虑减量或停用-阻滞剂 患者症状稳定后，总是应该考虑再用-阻滞剂或上调剂量 需要时请专家会诊,ESC Expert Consensus Document. Eur Heart J 2004, 25(15):1341-1362,-阻滞剂治疗心力衰竭实用指南（3）,BB治疗CHF的临床试验,P=0.001,P=0.04,P=0.0001,P=0.0001,P=0.0002,P=0.001,3.2%,7.8%,1.7%,3.8%,11.8%,17.3%,3.6%,6.3%,7.2%,10.8%,3.9%,6.6%,US 达利全 (n=1014),CIBIS-

8、II (n=2647),MERIT-HF (n=3991),达利全,安慰剂,比索洛尔,美托洛尔,b阻滞剂对心力衰竭患者总死亡率和 猝死率的影响,各种阻滞剂对慢性心衰病死率作用的差别 （Meta 分析）,1,5,2,10,0.1,0.2,0.5,比索洛尔,卡维地洛,Bucindolol,美多心安l,合计,阻滞剂更好,安慰剂 更好,Cleland et al (1999),住院原因,住院病人,安慰剂,阻滞剂,相对危 险减少,MDC,与心衰有关的住院,37%,28%,24%,CIBIS I,与心衰有关的住院,28%,19%,32%,ANZ,所有原因住院,58%,48%,23%,US Carvedil

9、ol,所有原因住院,因心衰住院,27%,9,%,19%,6,%,29%,38,%,CIBIS II,所有原因住院,因心衰住院,39,%,18,%,33,%,12,%,20,%,36,%,MERIT,?,?,?,?,-阻滞剂对慢性心衰病人住院需求的影响,试验名称,ARB在心力衰竭的应用要点,ARB治疗心力衰竭有效,但未证实优于ACE抑制剂。 可用于不能耐受ACE抑制剂的患者。 ARB与ACE抑制剂相同,亦能引起低血压,高血钾及肾功能损害恶化。 心力衰竭患者对B2受体阻滞剂有禁忌证时,可ARB与ACE抑制剂合用。,CHARM试验,Effect of Candesartan on Cause-Spe

10、cific Mortality in Heart Failure Patients CHARM-Alternative (n=2028; LVEF=40% and ACE intolerant), CHARM-Added (n=2548; LVEF=40%, already on ACE inhibitors), CHARM-Preserved (n=3023; LVEF 40%),Solomon S, D, et al. Circulation. 2004;Oct 12,110(15)： 2180-2183,CHARM试验,Of all the patients, 8.5% died sud

11、denly, and 6.2% died of progressive heart failure. Candesartan reduced both sudden death (HR 0.85 0.73 to 0.99, P=0.036) and death from worsening heart failure (HR 0.78 0.65 to 0.94, P=0.008). These reductions were most apparent in the patients with LVEF=40%. Candesartan reduced sudden death and dea

12、th from worsening heart failure in patients with symptomatic heart failure,Solomon S, D, et al. Circulation. 2004;Oct 12,110(15)： 2180-2183,代文可以降低充血性心衰患者的发病率及死亡率，改善症状、体征及生活质量。 5005名患者，20个国家，持续3年，2000年10月结束。,假设：,Valsartan Heart Failture Trial,Val-HeFT: 代文显著降低心衰患者联合病死率和病残率达13.2%,Cohn JN. Circulation.

13、2000;102:2672-2676.,0,65,70,75,80,85,90,95,100,月,无事件发生的概率,缬沙坦,安慰剂,月,0,65,70,75,80,85,90,95,100,无事件发生的概率 (%),缬沙坦,安慰剂,病死率和发病率,因心衰住院治疗率,慢性心衰药物治疗误区1,对地高辛从主导地位降为辅助治疗还不够理解; 单纯血管扩张剂特别是硝酸制剂还作为主要用药,普遍地,长期地应用于慢性心衰患者。,洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点,地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况,应与利尿剂,某种ACE抑制剂和B2受体阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者,

14、尽管B2受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。 地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用,因而不主张早期应用。不推荐应用NYHA心功能I级患者。,洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点,地高辛常用0.125mg/d。70岁以上, 肾功能减退者宜用0.125mg, 1日1次或隔日1次。 地高辛安全，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时,但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。 长期应用地高辛,剂量在一般认可的治疗范围内,是否会产生不良的心血管作用,目前还不清楚。,慢性心衰药物治疗误区2,B受体阻滞剂应用缺乏规范： （1）B受体阻滞剂由于其负性肌力作用，担心应用后 可加重心力衰竭。 （2）在应用B

15、受体阻滞剂过程中，一旦发现心力衰竭或者心功能恶化；患者心室率下降及血压降低。则立即停药。 （3）在应用B受体阻滞剂治疗过程中，剂量调整不当。 （4）凡患者发生心衰，均应用B受体阻滞剂治疗。,长期的交感神经系统激活,心率心缩力及负荷增加,心肌需氧增加,NE水平升高,细胞钙超载氧化应急,心律失常,肾素血管紧张素系统激活,肾灌注 压降低, 受体兴奋,心肌细胞凋亡坏死,低血钾,心肌肥厚,心肌缺血,心衰进展,Sympathetic activation,Remodelling Effects,Metoprolol,Propranolol,Carvedilol,Bisoprolol,2 receptors

16、,1 receptors,1 receptors,Antiadrenergic Therapy by Blockade,慢性心衰药物治疗误区2,B受体阻滞剂应用缺乏规范： （1）B受体阻滞剂由于其负性肌力作用，担心应用后 可加重心力衰竭。 （2）在应用B受体阻滞剂过程中，一旦发现心力衰竭或者心功能恶化；患者心室率下降及血压降低。则立即停药。 （3）在应用B受体阻滞剂治疗过程中，剂量调整不当。 （4）凡患者发生心衰，均应用B受体阻滞剂治疗。,评论,B受体阻滞剂应用过程中有这样一个规律： 应用B受体阻滞剂时虽然心衰患者的心率及血压可呈一度下降，但随着时间推移，一般24个月左右患者可耐受，多数患者心

17、室率及血压可逐渐恢复，心脏功能逐渐好转。,慢性心衰药物治疗误区2,B受体阻滞剂应用缺乏规范： （1）B受体阻滞剂由于其负性肌力作用，担心应用后 可加重心力衰竭。 （2）在应用B受体阻滞剂过程中，一旦发现心力衰竭或者心功能恶化；患者心室率下降及血压降低。则立即停药。 （3）在应用B受体阻滞剂治疗过程中，剂量调整不当。 （4）凡患者发生心衰，均应用B受体阻滞剂治疗。,评论,如前一较低剂量出现不良反应(如乏力、心动过缓、血压低、液体潴留等)，则可延缓加量时间或减少用药剂量直至不良反应消失。 如应用B受体阻滞剂过程中发现心功能恶化，首先应调整ACEI及(或)利尿剂的剂量，如经调整ACEI及利尿剂剂量后

18、心功能仍不好转，此时才考虑减少B受体阻滞剂剂量。 停用B受体阻滞剂要慎重，因在心衰治疗期间立即停用B受体阻滞剂可增加临床失代偿的危险，可加重心肌缺血，使心衰进一步恶化，或致心血管事件发生。,评论,只要适应证选择得当，谨慎选择B受体阻滞剂剂量，即使在用药初期出现一些不良反应，此并不代表心衰患者不可耐受B受体阻滞剂治疗，一般均不需停用B受体阻滞剂。 大量临床实践表明B受体阻滞剂耐受性好，可达80 90，随着时间的流逝，不良反应可逐渐消失。 如发生严重心动过缓、II度以上房室传导阻滞、收缩压80mmHg、心衰明显加重等临床征象，经减少B受体阻滞剂剂量后仍不能得以纠正，应终止B受体阻滞剂治疗。,CAR

19、MEN试验-,Remme WJ，Riegger G, Cardiovasc Drugs Ther，2004 Jan18(1)：5766,评估:轻度心衰和左室收缩功能不全患者早期联合应用ACEI和卡维地络的益处 卡维地络和ACEI改善轻度心衰患者左室重构,CARMEN试验,572例轻度心衰患者入选 卡维地络组(n=191)、 依那普利组(n=190)、 二药合用组(n=191)， 在二药合用组中，卡维地络先于依那普利逐 渐增量到治疗剂量。 研究持续时间为18个月。 Remme WJ，Riegger G, Cardiovasc Drugs Ther，2004 Jan18(1)：5766,Prima

20、ry Endpoint: Comparison of LVESVI Between Treatments,Month 6,Month 12,Month 18,NS,P0.002,Baseline,LVESVI (biplane) ml/m2,LVESVI = left ventricular end systolic volume index,Mean LV Ejection Fraction,EF (biplane) (%),20,22,24,26,28,30,32,34,Month 6,Month 12,Month 18,Baseline,C 78(8):902-7,心衰药物治疗误区4,有关短期静脉用药: NYHA-IV心衰或急性发作静脉用： 利尿剂、硝酸甘油、硝普钠等降低前、后负荷。 cAMP正性肌力药的静脉应用。 静脉用nesiritide。,cAMP正性肌力药的静脉应用,由于缺