电子病历质量监控.ppt

1、电子病历质量监控,首都医科大学附属北京友谊医院 张志忠,电子病历的法律依据,为规范医疗机构电子病历管理，保证医疗安全、医疗质量和医患双方合法权益，必须加强电子病历法律管理和数据质量监控。 病历书写基本规范全部 住院病案首页填写说明全部 电子病历书写规范全部 医疗机构病案管理办法全部 医疗事故处理条例部分 中华人民共和国侵权责任法二十八、六十二、六十三条。 中华人民共和国电子签名法全部 电子文件归档和管理办法部分 中华人民共和国执业医师法部分章节 护士条例 等法律法规制定电子病历和电子病历数据质量监控。,电子病历定义,电子病历是指医务人员在医疗过程活动中，使用医疗机构信息系统生成文字、符号、图表

2、、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、传输、重现的医疗记录，它是病历的一种电子记录形式。,目标与目的,医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 最终达到医院内信息共享、区域信息共享、卫生系统上下信息共享.,电子病历适用范围,门诊病案 急诊病案 住院病案 社区保健病案,重点确定的问题,当前医院的HIS的年代与功能？ 结构化、个性化电子病历所占比例和软件技术功能？ 普通病种电子病历所占比例和软件技术功能？ 是否将电子病历技术管理和质量监控纳入到实施电子病历的全程当中？。,实现电子病历基本条件,人员精力多少？ 软件技术好坏？ 组织运作方式？

3、管理制度建设？ 经济投入多少？ 软件选择最好公司， 系统应用最佳水平。,电子病历最高目标,无纸化电子病历 同行专业和专家认可 CA认证和法律界认可,必须要解决的问题,解决三大要素问题：服务系统、管理系统、科研支持系统 硬件投入问题：服务器、磁盘等等、 HIS的更新升级后必须与电子病历相匹配问题，不能小马拉大车，预留有明显的扩展空间、 HIS更新升级时先解决好与 PACS、 LIS、 RIS的接口融洽，联网顺畅、 HIS更新升级前要解决好PACS、 LIS、 RIS之外，其他科室未进入各系统的各项检查报告的接口和联网问题、 HIS更新升级时一定预留新增加设备检查、报告接口和联网问题、 HIS更新

4、升级同时制定严格制度，今后各科购进的各类新型设备厂家必须提供与本院HIS能融洽接口的技术软件。出示或打印出的检查报告格式、项目、内容、要求必须符合病案管理规范和医疗诊查要求（病案管理人员和使用科室医师检查合格、同意后方能引进或出示正规报告） 最后达到电子病历与HIS、PACS、 LIS、 RIS和其他融洽接口、顺畅联网问题,电子病历系统应具备基本条件,具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。 具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。 建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的

5、应急预案等。,电子病历基本要求, 原则 使用人员的身份识别 修改留痕 患者身份识别 复制管理 质量监控,电子病历的管理, 保证及时调阅 归档管理 召回管理 备份管理、数据管理 安全保密管理 复制管理 发生纠纷时的处理 细则的制订,指导电子病历的原则,电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、 规范的原则。 病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,同纸质病案原则,可追索历史医疗信息、过程、数据和医疗文档原貌，随时可以调用； 保留删改痕迹随时查看验证； 有效验证签名人的身份和时间； 按授予权限要求部分的或全部复制； 完整实现纸质打印和段落连续打印等功能

6、； 具备手工签字和原件判断功能；,电子病历的功能等级,各项功能分为必需、推荐和可选三个等级 必需，是指电子病历系统必须具备的功能； 推荐，是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应重点扩展的功能； 可选，是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况，选择实现的功能。,电子病历外文要求,电子病历录入应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,电子病历的时间要求,电子病历记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制，急诊、危重、疑难、死亡等抢救记录和死亡讨论记录必须具体到、年、月、日、时、分。,“规范”第九条 病历书写一律

7、使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。3：15 8：00 11：00 13：10 19：05 21：03 24：01 入院记录（住院病历）再入院记录、多次入院记录、 24小时内入出院记录、24小时内死亡记录都必须在 24小时内完成，入院48小时内主治医师首次查房、72小时副主任医师查房。 首次病程记录入院8小时内完成 对病程记录的时间要求：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 交、接班24小时内完成 转出、转入记录24小时内完成,急危重病人2周一次阶段小结

8、 普通病人一个月作一次阶段小结 会诊记录普通48小时（急会诊10分钟内到场） 术后首次病程记录病人回到病房接班后立即完成 手术记录在术毕后24小时内完成 抢救记录必须在结束后6小时内补记 出院（死亡）记录在出院或死亡后24小时内完成 尸检一周之内完成 死亡讨论一周内完成 急诊、危重、抢救、死亡记录等特殊记录要记清年、月、日、时、分 三级医院的出院病案24小时内回收率达到100%。,病历书写基本规范部分内容、格式、规范要求,门诊病历 住院大病历 入院记录 再入院记录 第三次入院记录（多次入院记录） 24小时内入出院记录 首次入院记录 疑难（死亡）记录 交班记录 接班记录 转出记录 转入记录 阶段

9、小结 抢救记录 术前小结 术前讨论记录 麻醉前后访视记录 手术记录 术后首次记录 出院记录 死亡记录 死亡讨论记录等、,门诊记录格式、项目、内容要求 年 月 日 医院名称： 科别： 主诉： 现病史： 既往史： 查体： 初步诊断： 治疗意见： 经治医师：,住院病历（俗称大病历、实习生书写） 姓名： 职业： 性别： 出生地： 年龄： 入院时间： 婚否： 记录时间： 民族： 病史提供者： 主 诉： 现病史： 呼吸系统： 循环系统： 血液系统： 消化系统： 泌生系统： 分泌系统： 淋巴系统： 神经系统： 运动系统： 既往史： 个人史： 月经史： 生育史： 家族史： 体格检查 辅助检查： 病历摘要 初步

10、诊断：主要诊断： 其他诊断： 实习医师：,入院记录（取得执业医师书写） 姓名： 职业： 性别： 出生地： 年龄： 入院时间： 婚否： 记录时间： 民族： 病史提供者： 主 诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经史： 生育史： 家族史： 体格检查 专科检查： 辅助检查： 初步诊断：主要诊断： 其他诊断： 经治医师：,再入院记录（取得执业医师书写） 姓名： 职业： 性别： 出生地： 年龄： 入院时间： 婚否： 记录时间： 民族： 病史提供者： 主 诉： 现病史： 前次或前几次病历摘要： 然后再写本次住院现病史： 既往史： 个人史： 月经史： 生育史： 家族史： 体格检查 专科检查： 辅助检查：

11、初步诊断：主要诊断： 其他诊断： 经治医师：,第3次入院记录（取得执业医师书写） 姓名： 职业： 性别： 出生地： 年龄： 入院时间： 婚否： 记录时间： 民族： 病史提供者： 主 诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经史： 生育史： 家族史： 体格检查 专科检查： 辅助检查： 初步诊断：主要诊断： 其他诊断： 经治医师：,24小时内入出院记录 姓名； 性别： 年龄： 岁 职业： 入院日期： 年 月 日 时 出院日期： 年 月 日 时 共住院 小时 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过：重点说明为什么出院？理由？ 出院情况： 出院诊断： 出院医嘱： 经治医师:,首次病程记录 年 月 日

12、姓名： 性别: 年龄: 因 伴 多少天 而住院。 一、病例特点： 入院诊断： 二、诊断依据： 三、鉴别诊断： 四、诊疗计划： 经治医师：,疑难（死亡）病例讨论 年 月 日 地点： 主持人： 汇报人： 参加人员：（包括：姓名、职称） 具体讨论意见： 主持人小结意见： 主持人签字：,交班记录（科内医师交接记录） 入院日期： 交班日期： 患者姓名： 性别： 年龄： 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 交班注意事项： 经治医师,接班记录（接班后24小时内完成） 入院日期： 接班日期： 患者姓名： 性别： 年龄： 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目

13、前诊断： 接班诊疗计划： 经治医师：,转出记录 入院日期： 转出日期： 转出科室： 患者姓名： 性别： 年龄： 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 转科目的及注意事项： 医师签名：,转入记录（转入24小时完成） 入院日期： 转入科室： 患者姓名： 性别： 年龄： 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 转入诊疗计划： 医师签名：,阶段小结（一个月做一次） 入院日期： 小结日期： 患者姓名： 性别： 年龄： 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 诊疗计划： 经治医师：,抢救记录 年 月 日 时 分： 参加人

14、员（包括：上级医师姓名、职称、职务） 病情变化： 经治医师：,有创性操作记录 患者姓名： 性别： 年龄： 操作时间： 病案号： 入院诊断： 操作名称： 操作步骤： 结果及患者一般情况： 记录过程是否顺利： 有无不良反应： 术后注意事项及是否向患者说明： 操作医师：,手术前小结（经治医师书写） 年 月 日 简要病情： 术前诊断： 手术指征： 拟施手术名称和方式： 拟施麻醉方式： 注意事项： 手术者术前查看患者相关情况： 经治医师：,手术前讨论记录 科别： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 病案号： 手术前诊断： 术前准备情况： 手术指征： 手术方案： 可能出现的意外及防范措施： 参加讨论者的姓名及

15、专业技术职务： 具体讨论意见及： 主持人小结意见 记录者的签名： 讨论日期： 年 月 日,麻醉前（后）访视记录 科别： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 病案号 患者一般情况： 简要病史： 与麻醉相关的辅助检查结果： 手术前诊断： 拟行手术方式： 拟行麻醉方式： 麻醉适应证： 麻醉中需注意的问题： 术前麻醉医嘱： 麻醉医师签字： 年 月 日,手术记录 科别： 病房： 床位号： 姓名： 性别： 年龄： 病案号： 手术日期： 术前诊断： 术中诊断： 手术名称 手术者及助手姓名： 器械护士： 流动护士： 麻醉方法： 麻醉师 手术经过 术中出现的情况及处理: 病理肉眼所见： 病理标本去向： 手术者签字：

16、,术后首次病程志 年 月 日 时 手术时间； 术中诊断： 麻醉方法： 术后诊断： 手术简要经过: 术后处理措施： 术后注意事项： 经治医师：,出院记录 科别： 姓名： 性别： 年龄： 病案号： 入院日期： 出院日期： 共住院 天 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 出院诊断： 出院情况： 出院医嘱： 经治医师：,死亡记录 科别： 姓名： 性别： 年龄： 病案号： 入院时间： 死亡时间： 共住院 天 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过：重点记录病情演变和抢救经过: 死亡原因： 死亡诊断： 经治医师：,死亡讨论记录 死亡讨论时间： 年 月 日 时 地点： 病人姓名： 床号： 死前诊断： 主持人： 病

17、历报告人； 参加医师：姓名、职称 职务 具体讨论意见： 主持人小结： 记录者签名：,手术同意书 科别： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 病案号 术前诊断： 手术名称： 麻醉方式： 术中风险及并发症： 术后可能并发症： 患者签字： 被委托人： 被委托人与患者关系： 医师签字： 签字日期：,麻醉同意书 科别： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 病案号 术前诊断： 拟行手术方式： 拟行麻醉方式： 患者基础疾病与对麻醉的特殊： 麻醉中行有操作及检测： 麻醉风险及可能并发症： 病人家属签署意见： 患者签署意见： 年 月 日 医师签名： 年 月 日,输血治疗知情同意书 科别： 床号： 姓名： 性别： 年龄：

18、 病案号 目前诊断： 输血指征： 拟输血成分： 输血前有关检查及结果： 输血风险及不良后果： 患者签字： 被委托人签字： 与患者关系： 医师签字： 年 月 日,电子病历创建功能,为患者创建电子病历，必须赋予患者唯一的标识号码，建立包含患者基本属性信息的主索引记录，确保患者的各种电子病历相关记录正确地与患者唯一标识号码相对应。 病案号与就诊卡号、医保卡号、其他号的关联功能 电子病历主索引创建功能。 电子病历查重合并功能 。,患者既往诊疗信息管理功能,患者既往诊疗信息包括患者基本情况、既往患病诊断和治疗史、药物过敏史和不良反应史等内容管理功能。 电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存

19、储和展现的功能，使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况。,门急诊诊疗信息管理功能,采集患者门、急诊诊疗有关信息的功能，门诊诊疗信息应当至少包括就诊日期、就诊科室、诊断等，并对患者的疾病诊断按照分类编码录入。 提供以自由文本方式录入诊断（或主诉）、手术及操作名称的功能。 提供在门诊诊疗信息中加载患者既往患病诊断和治疗史、用药史等的功能。,住院诊疗信息管理功能,采集患者住院诊疗有关信息的功能，住院诊疗信息应当至少包括入院日期、出院日期、入院科室、出院科室、入院诊断、出院诊断等，并对患者住院诊断、手术操作按照分类编码录入，提供对疾病诊断、手术编码等按分类、关键词进行检索功能。 提供以自由文本方式录入

20、诊断、手术及操作名称的功能。 提供在住院诊疗信息中加载患者既往患病诊断和治疗史、用药史和手术史的功能。 提供对病案首页必须具备的数据内容进行完整性、合理性校验的功能。 电子病历系统应当能够按类别完整展现患者既往疾病史、药物过敏史和不良反应史、门诊和住院诊疗信息等。,住院病历管理功能,住院病历的内容和要求应当按照卫生部病历书写基本规范执行。住院病历管理功能主要为医疗、护理、医嘱和检查检验结果等医疗电子文书提供创建、管理、存储和展现等功能支持。 住院病历创建功能，必须包含以下功能要求： 按照卫生部病历书写基本规范和电子病历基本规范的要求，创建住院病历各类型病历资料的功能，并自动记录创建时间（精确到

21、分钟）、创建者、病历类型。 提供住院病历创建信息补记、修改等操作功能，对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息。,住院病历录入与编辑功能,支持各类型病历资料录入与编辑的功能。 提供按照病历类型、内容和要求，根据电子病历系统中相关数据，自动生成住院病历部分内容的功能。 提供自由文本录入功能。 提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。 提供模板辅助录入功能，可以按照住院病历类型、疾病病种选择所需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。,提供为医疗机构定制各类型住院病历默认样式的功能，默认样式

22、包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等。 提供暂时保存未完成住院病历记录，并授权用户查看、修改、完成该病历记录，提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能。 提供住院病历记录双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员书写病历时，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改，并保留书写者与审阅者的双签名。 防止对正处于编辑状态的住院病历在另一界面打开、编辑的功能。,住院病历记录修改功能，,提供病历记录的修改和删除功能，并自动保存病历记录修改的痕迹；对已确认完成的病历记录进行修改时，系统自动记录修改内容、修改人、修改时间。 对病历记录按照用户修改权限管理的功能，允许上级医务人员修改下级医务人员创建的病历

23、记录。,病历模板管理功能,提供用户自定义病历模板的功能，并对创建模板进行权限管理，能够对用户创建的模板进行授权使用。 提供对病历模板的使用范围进行分级管理的功能，病历模板使用范围包括：创建者个人、科室、全院。,护理记录管理功能,提供患者生命体征记录功能，生命体征包括：体温、脉搏、呼吸和血压等。 提供自定义生命体征项目的功能。 提供手术护理记录单录入功能。 提供危重护理记录单录入功能。,医嘱管理功能,医嘱管理主要对医嘱下达、传递和执行等进行管理，重点是支持住院及门（急）诊的各类医嘱，保障医嘱实施的正确性，并记录医嘱实施过程的关键时间点。 医嘱处理与执行功能。 医嘱模板管理功能 。,医嘱录入的一般

24、功能,1.医嘱录入功能应当支持临床所有类型医嘱及其内容的录入，医嘱内容应当包括长期医嘱起始时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、临时医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者信息的功能，患者信息应当至少包括患者唯一标识号码、姓名、性别、年龄等。 3.提供医嘱模板辅助录入功能和成组医嘱录入功能，医师可以根据患者病情选择、修改其中部分或全部医嘱，同时提供使用自由文本录入医嘱的功能。 4.提供医嘱补录入功能，因抢救危急患者需要下达口头医嘱，应当在抢救结束后即刻据实补记录入，并给予特殊标识。,5.自动记录医嘱录入时间和录入医师信息的功能。

25、 6.提供医嘱双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员按照上级医师要求下达医嘱时，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改、确认后生效，并保留书写者与审阅者的双签名。 7.提供医嘱内容完整性和基本合理性校验功能。 8.提供药品、诊疗项目等字典及分类检索、编码检索、关键字检索等功能，供用户录入医嘱使用。 9.提供显示患者既往患病诊疗医嘱的功能，供医嘱录入时参考和选择。,药物治疗医嘱录入功能，,1.提供药物治疗医嘱录入功能，医嘱内容至少包括药品名称、规格、剂量、给药途径、使用频次、录入时间、执行起止时间、使用备注等内容。 2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者是否有药物过敏的标志功能。

26、3.提供主动提示药品的常用剂量、用法，药品说明书查询功能，并根据药品配伍禁忌、药物过敏反应进行医嘱自动审查和提示；按照临床合理用药有关规定，当医师选择限制性药品和超常规剂量用药时，系统提供警示。 4.按照处方管理办法有关要求，对门（急）诊处方进行审核并提示的功能。 5.提供自备药的标识功能。 6.提供医嘱单、处方打印和输出功能。,检查检验类医嘱录入和处理功能,1.提供检查检验医嘱录入功能，录入内容应当至少包括检查部位或标本类型、检查项目、标本条件等内容。 2.提供各类检查检验申请单模板、项目字典等功能，项目字典包括检查项目、取材部位和标本材料等字典。 3.提供生成检查检验申请单时自动获取患者基

27、本信息和临床诊疗信息的功能，并对申请单内容完整性、合理性进行审核、提示。 4.提供为指定检查检验医嘱标识紧急程度的功能 5.提供各类检查检验申请单打印功能。,检查检验报告管理功能,检查检验报告管理功能主要为各类检查、检验报告的采集、修改、告知与查阅、报告内容展现等提供支持。 检查检验报告修改功能 检查检验报告告知功能 检查检验报告内容展现功能 外院检查检验报告管理功能,电子病历展现功能,病历展现功能是以直观、有效、便捷的方式展现患者的病历资料，为医护人员全面、有效掌握患者的病历资料提供支持。 病历资料的整理功能：提供按照就诊时间顺序、病历资料类型分类整理患者医疗记录的功能。 病历资料的查询功能

28、：提供分类检索、查阅病历的功能。检索项目应当至少包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、接诊医师、疾病编码信息等。,电子病历的浏览功能：提供可浏览患者各类电子病历内容的独立软件。 推荐的功能：提供基于WEB方式的电子病历浏览软件。 电子病历的展现功能： 提供查阅并展现历次就诊病历资料的功能，包括门诊、住院、体检等不同的资料类型。 提供在各个医疗记录显示及处理界面中显示患者基本信息的功能，患者基本信息应当至少包括患者姓名、性别、年龄（出生日期）、患者唯一标识号码、门诊号（住院号）等。 提供将患者的生命体征观察值以趋势图形式展现的功能。,标识与识别,电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别

29、手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。,电子病历的打印/输出功能，,1.提供将电子病历中的各类医疗记录进行纸张打印的功能，打印格式符合卫生行政管理部门对纸质病历的相关要求。 2.提供电子病历记录按照最终内容（不含修改痕迹）打印的功能。 3.提供电子病历打印预览、接续打印功能。,个人信息数据库,电子病历应当为病人建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生、日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或、医疗保险号、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。,临床知识库功能,临床知识库功能为医师的开具医嘱、诊疗方案的选择等提供辅助支

30、持。 临床知识库应用的重点是辅助医师实施正确的诊疗措施，提供主动式提示与警告，规范诊疗行为，防止医疗差错。,临床路径管理知识库功能,1.提供根据患者病情人工确定进入特定病种临床路径管理的功能。 2.提供根据临床路径和医师选择，生成各类医嘱和检查检验申请单的功能。 3.提供临床路径执行、变异及其原因记录的功能。 4.提供临床路径定义、修订的功能。 5.提供对临床路径执行情况进行分析、统计的功能。,临床诊疗指南知识库功能,必需的功能：提供调阅、修订临床诊疗指南的功能。 可选的功能：提供根据临床诊疗指南指导医师、护士开展疾病诊疗、护理及健康指导工作的功能。,临床资料库功能,推荐的功能： 1.提供将既

31、往典型病例、外部科技文献存入资料库，并可随时调阅的功能。 2.提供根据关键词对资料库进行检索的功能。 可选的功能： 1.提供链接至外部资料库的功能。 2.提供对资料库进行更新升级的功能。,合理用药知识库功能,1.提供根据患者药物过敏史对医嘱或处方进行审查并提示警告的功能。 2.提供患者用药的相互作用审查功能，审查范围应当包括新开药物之间以及新开药物与当前用药之间的相互作用。 3.提供对医嘱或处方中药物剂量、给药途径合理性进行审查的功能，药物剂量合理性要考虑患者体重、年龄等个体因素。 4.提供药物的副作用、禁忌症提示功能，对需要监控副作用的药物，提示所需的检查检验项目，并根据患者怀孕、哺乳状况对

32、药物进行禁忌审查的功能。 5.提供对重复用药进行审查的功能，重复用药包括药品名称、药物成分以及药品类别重复的情况。,医疗保险政策知识库功能,必需的功能： 1.提供当开具医嘱或处方时，按医保用药或诊疗项目目录进行审查，并在超出医保目录范围时给予提示的功能。 2.提供对医保政策知识库内容进行维护的功能。 可选的功能： 提供根据药品价格、医保政策等因素自动推荐可用药品的功能。,对知识库提示执行情况记录功能,必需的功能：提供用户根据患者病情自主选择是否按照系统提示执行的功能，允许用户不按照系统给出的提示、警告、建议执行相关操作。 推荐的功能： 1.提供当系统对医嘱或处方内容发出警示信息时，用户对系统警

33、示内容遵从或忽略进行记录的功能。 2.提供当用户忽略系统警示信息时，录入相关理由的功能。,医疗质量管理与控制功能,电子病历系统通过对病历数据的汇总、统计与分析，在病历质量管理与控制、合理用药监管、医院感染监测、医疗费用监控等方面为医疗质量管理与控制提供信息支持。 病历质量管理与控制功能 ： 1.授权病历质量管理人员按项目选取、调用病历的功能，项目应当至少包括患者疾病名称、病情、病区、经治医师等。 2.病历质量管理人员对病历质量评价与缺陷记录，并将病历质量评价与缺陷反馈给责任医师的功能。 3.提供对经病历质量管理人员审查的病历标记审查时间和审查者的功能。 4.提供病历质量管理人员自定义缺陷项目的

34、功能。,合理用药监控功能,必需的功能：提供药师在药品调配时对患者处方或医嘱进行合理用药自动和人工审查功能，将发现的问题进行记录并反馈给责任医师的功能。 推荐的功能： 1.提供对超剂量、超时间、多联使用抗菌药物的处方和医嘱自动筛查和报告功能。 2.提供对指定单品种药物，能够检索使用患者并实时调阅该患者病历，进行用药合理性审查的功能。 可选的功能：提供药物使用量统计监管功能，对药物使用量的异常变化自动发现和报告。,医院感染监测功能,推荐的功能： 1.提供根据患者生命体征数据、检验结果、医疗操作、用药记录等数据自动筛查并综合判断住院患者疑似医院感染病例的功能。 2.对集中出现类似医院感染病例时，系统

35、主动筛查并提示警告的功能。 可选的功能：疑似医院感染病例经医院感染管理人员判断为医院感染确诊病例时，系统实时将患者相关信息反馈给相关医护人员的功能。,医疗费用监控功能,提供指定时期单病种费用统计、住院人均费用、床均费用和门诊次均费用统计功能。 提供指定时期药物收入占总收入比例统计功能。 提供医疗保险患者医疗项目及费用审核功能。,电子病历的扩展功能,电子病历系统接口功能： 电子病历系统应当支持临床科室与药事管理、检查检验、医疗设备管理、收费管理等部门之间建立数据接口，逐步实现院内数据共享，优化工作流程，提高工作效率。 药事管理系统接口功能：提供与药房管理系统的接口功能，能够将药品医嘱或处方实时发

36、送至药房。提供与药品库存的提示功能，支持录入药品医嘱时查询库存状态。 检查检验系统接口功能：提供与各类检查检验系统的信息接口功能，能够将检查检验申请发送给执行科室，并能接收检查检验结果或报告的功能。,医疗设备管理接口功能：提供与医疗设备管理接口功能，能够将患者及其相关信息发送给医疗设备，并能够从医疗设备采集医疗数据，接收检查结果或报告的功能。 特定疾病病例(如传染病病例)信息上报功能，包含以下功能要求： 推荐的功能：提供上报指定疾病病例信息的功能，接收指定疾病病例后，系统能够自动生成或录入病例有关信息，并上传到指定的机构。可选的功能：提供根据患者诊断自动触发指定疾病病例信息上报界面的功能。,电

37、子病历系统对接功能,与区域医疗信息系统对接功能： 1.提供与区域医疗信息系统共享本系统电子病历的功能。 2.提供区域医疗信息系统中，患者医疗记录共享的功能。 与居民电子健康档案信息系统对接功能： 1.提供与居民电子健康档案信息系统共享本系统电子病历的功能。 2.提供与居民电子健康档案信息系统对接，经授权后可以实时调用患者有关居民电子健康档案信息。,电子签名,医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。,权限与时限,电子病历应当设置医务人员审查、修改的权限和时限，实行医务人员、使用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法的执业医务人员审查

38、、修改并并予电子签名确认，医务人员修改时，电子病历系统应当经过身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。,审查与校对,电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对、修改、确认，不同患者的信息不得复制。,信息安全与管理,电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。,质量监控与数据分析,电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、

39、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。,各种检查数据监控 （一）, 年龄、月龄、天数。 出生时身长(CM)、体重(g)，入院时身长（身高）CM,体重（g、Kg)，体表面积(BMI Kg/) T , R 次/分 ,P 次/分，BP mmHg. 心率 次/分，心相对浊音界; 右侧 cm 左侧 cm. 肝大叩诊：剑下 cm 锁骨中线肋缘下 cm.脾大叩诊：肋缘下 cm 肋中线腹中线 cm . 颈、腰，前屈、后伸、左右侧屈 度 肩关节，伸、上举、外展、旋转 度 肘关节，伸、曲、内旋、外

40、旋 度 其他：、,各种检查数据监控 （二）,检查项目 英文对照 结果 单位 参考值 白细胞 WBC 5.30 109/L 4-10 淋巴细胞百分比LY 22.4 20-40 血红蛋白HGB 11.4 g/L 110-150 葡葡糖GLU 5.39 mmol/L 3.92-6.16 总蛋白ALB 68.7 g/L 60-80 谷丙转氨酶AST 13 u/L 0-40 乳酸脱氢酶LDH 160 u/L 100-190 渗透压 OSM 288.3 mosm/L 375-305 超声波检查：甲状腺、乳腺、肝、胆、胰、脾、肾的正常界限和异常描述。超生心动图描述:右颈总动脉球部，约13.22.5mm,呈混合回声斑块。 有