国家基本药物目录及合理使用

1、国家基本药物制度解读及合理使用,提 纲,国家基本药物简介 临床如何合理用药 国家基本药物的合理使用 抗微生物药 糖皮质激素 注射剂,关于药物的系统工程,药 物 和 治 疗 学 委 员 会,本 单 位 治 疗 指 南（路 径）,国 家 药 物 政 策,本 单 位 处 方 集 目 录,本 单 位 处 方 集,国 家 处 方 集,国 家 基 本 药 物 目 录,国 家 标 准 治 疗 指 南,国家基本药物制度 解 读,国家基本药物制度的概念,一、国家基本药物： 指适用基本医疗需求、剂型适宜、安全有效、价格合理、保障供应、公众公平获得的药品。是用以满足民众健康医疗需求的基本药物，它是安全性高、疗效好、

2、价格合理、质量符合国家规定、使用方便的药品。,国家基本药物制度的概念,二、国家基本药物目录： 指包含所有经过科学评价而遴选出的具有代表性、可供疾病预防和治疗时选择的基本药物清单。,国家基本药物制度的概念,三、国家基本药物制度： 是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监管、监测评价等环节实施有效管理的制度。 与公共卫生、医疗服务、医疗保障制度相衔接。,基本药物提出的背景,WHO 基本药物是20世纪70年代WHO提出的理念，并据此制定了基本药物示范目录，同时制定了标准治疗指南和处方集，促进基本药物的公平可及、安全有效、合理使用。 WHO建议：根据国情，制订国家处方集,基本药物提出的背景

3、,处方管理办法 第一章(总则)第四条 医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则 第四章（处方的开具）第十五条：医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。,我国基本药物制度发展历程（一）,1979年，我国政府响应WHO的倡导，组织有关医药工作者成立了“国家基本药物遴选小组”。 1981年8月，国家基本药物目录（西药部分）编订完成。因为中药品种繁多，当时中成药普遍存在同名异方或同方异名的现象，必须进行全面清理整顿后方可顺利进行中药制剂的遴选，所以中药的遴选工作未能同时开展。 1982年1月，我国正式颁布了国家基本药物目录，只收选了以原料药为主的28类278个品种的西药

4、，未收选中药。,我国基本药物制度发展历程（二）,1984年，我国首次出版国家基本药物一书，全书又将基本药物细分为52类，共收入280个品种。 1991年9月，我国被指定为基本药物行动委员会西太平洋地区代表，任期为1992年1月至1994年12月。 1992年3月9日，卫生部颁布了制订国家基本药物工作方案，决定自1992年起将基本药物制订工作与我国医疗制度改革相结合，在此基础上制订公费报销药物目录，并成立了国家基本药物领导小组。,我国基本药物制度发展历程（三）,1996年3月，中药与西药的遴选工作全部结束，我国颁布了国家基本药物目录第二版。在原有入选原则上增加“中西药并重”内容，第一次加入中药品

5、种，中药的加入成为我国基本药物的一大特色。 1997年1月，中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定明确指示“国家建立并完善基本药物制度”，使推行国家基本药物制度在宏观策略层面上得到了保障。 随后在1998年、2000年、2002年和2004年对目录均进行了调整。,我国基本药物制度发展历程（四） 国家基本药物制度（2009版）颁布,2009年8月18日国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室召开会议，正式启动国家基本药物制度实施工作，发布： 关于建立国家基本药物制度的实施意见 国家基本药物目录管理办法（暂行） 国家基本药物目录（基层部分）,国家基本药物目录,国家基本药物目录： 指包含所有经过科

6、学评价而遴选出的具有代表性、可供疾病预防和治疗时选择的基本药物清单。 2009年8月18日，卫生部以部长令形式颁布国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分），自2009年9月21日起实施。,国家基本药物目录,调整后的目录分类：化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类，共205个品种； 中成药主要依据功能分类，共102个品种； 中药饮片不列具体品种，用文字表述。,国家基本药物目录概述,国家基本药物目录公布后，各级机构要将之作为首选药，但是也允许增加目录外的药物以满足实际需要。因此，目录在公布以后，也会出台一些相关的配套政策。 国家基本药物目录制定的专业性比较强，将遵循基本药物目录管理办法，

7、采取由专家进行科学遴选的方式。 目录的特点是基本性、广覆盖性，主要满足日常的常见病、慢性病、多发病的用药需要；并满足南北、城乡等不同地区差异化需求。数量上以适应基层的卫生需要为主导。,国家基本药物目录概述,基本医疗保险药品目录的调整工作中，将重点作好与国家基本药物制度、各层次的医疗保障体系等进行良好衔接；同时，更加深入地引入卫生经济学和医疗保险的评价内容。 在医保报销中，国家将采取提高报销封顶线、医疗给付水平等各种具体措施，更大程度地惠及于民。,国家基本药物目录药品品种,国家基本药物目录包括: 基层医疗卫生机构配备使用; 其他医疗机构配备使用两个部分。 目前，我国已先期公布国家基本药物目录（基

8、层医疗卫生机构配备使用部分）（2009版），包括化药、中成药共307个药品品种。 国家基本药物目录（其他部分）是基层部分的扩展，将配合公立医院改革试点尽快制定出台。,国家基本药物目录调整,在保持数量相对稳定的基础上，国家基本药物目录实行动态调整管理。 原则上每3年调整一次，必要时，国家基本药物工作委员会适时组织调整。,我国基本药物制度发展历程（五） 国家基本药物目录（2012版）颁布,国家基本药物目录（2012年版）是对2009年版目录的调整和完善。 增加了品种数量，优化了目录结构，增加了特殊人群适宜品种和剂型等。 有利于进一步深化医改，巩固基本药物制度；有利于深化公立医院改革，促进医保、医药

9、、医疗“三医”互联互动；有利于保基本、强基层、建机制；有利于常见病、多发病、慢性病特别是重大疾病防治；有利于减轻群众用药负担，满足基本用药；有利于树立正确的导向，促进药品企业优化升级；有利于推动医药科技创新。,2012年版目录分为化学药品和生物制品、中成药、中药饮片三个部分，其中，化学药品和生物制品317种，中成药203种，共计520种。 特点：一是增加了品种数量，能够更好地服务基层医疗卫生机构，推动各级各类医疗卫生机构全面配备、优先使用基本药物。二是优化了结构，补充抗肿瘤和血液病用药等类别，注重与常见病、多发病特别是重大疾病以及妇女、儿童用药的衔接。三是规范了剂型、规格，初步实现标准化。 5

10、20种药品涉及剂型850余个、规格1400余个，尽管目录品种数量增加，但与2009年版目录307个品种涉及的剂型780余个、规格2600余个相比，数量明显减少，这对于指导基本药物生产流通、招标采购、合理用药、定价报销、全程监管等将具有重要意义。,2012年版目录充分注重了与其他政策的有效衔接。一是注重与世界卫生组织基本药物示范目录相衔接，化学药品和生物制品数量与现行世界卫生组织推荐的基本药物数量相近，比较好地代表发展中国家的水平。二是注重与医保（新农合）支付能力衔接，确保了基本药物高比例报销。三是注重与常见病、多发病以及妇女、儿童用药相衔接，并继续坚持中西药并重。四是注重与重大疾病保障用药衔接

11、，目录收录了儿童白血病、终末期肾病、血友病等重大疾病治疗药物，基本满足重大疾病临床基本用药需求。,国家基本药物目录遴选,国家基本药物遴选是按照 防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选的原则， 结合我国用药特点和基层医疗卫生机构配备的要求，参照国际经验，合理确定基本药物的品种（剂型）和数量。,国家基本药物目录遴选,不纳入国家基本药物目录遴选范围的药品包括： 含有国家濒危野生动植物药材的； 主要用于滋补保健作用，易滥用的； 非临床治疗首选的； 因严重不良反应，国家食品药品监督管理部门明确规定暂停生产、销售或使用的； 违背国家法律、法规，或不符合伦理要求的。,我国历版

12、国家基本药物目录发布（调整）情况表,基本药物可获得性的实现要靠：,合理的遴选 可承受的价格 政府持续性的财政支持 药品质量符合国家标准的生产供应保障体系 优良、可靠的医疗服务保障体系,基本药物具备四大功能,基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。 具备四个功能：临床必需； 安全有效； 使用方便； 价格低廉。,关于基本药物的相关要求,政府办的基层卫生机构全部配备和使用基本药物 其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物,建立国家基本药物制度的意义,让人人享有基本医疗卫生服务，必须保障群众的基本用药需求，以有限的资源取得最大的健康效益。 建立国家基本

13、药物制度，不仅有利于优化医药资源配置，保障群众基本用药需求，克服医药资源浪费与短缺问题。同时，能够有效解决看病贵、看病难问题，切实减轻人民群众的医药负担。,基本药物制度的意义,是深化医药卫生体制改革重点工作之一，是惠及千家万户的民生工程。 建立国家基本药物制度，保证基本药物足量供应和合理使用，有利于保障群众基本用药权益，转变“以药补医”机制，也有利于促进药品生产流通企业资源优化整合，对于实现人人享有基本医疗卫生服务，维护人民健康，体现社会公平，减轻群众用药负担，推动卫生事业发展，具有十分重要的意义。,我国的“国家基本药物制度”,是党中央、国务院为维护人民群众健康、保障公众基本用药权益而确立的一

14、项重要的国家医药卫生政策，是国家药品政策的核心和药品供应保障体系的基础。 主要内容包括合理确定基本药物品种，完善基本药物的生产、供应、使用、定价、报销等政策，保障群众基本用药。,以国家信誉为老百姓举荐药物,新制度的启动能保证老百姓用上物美价廉的药品，解决长期诟病的药价虚高的问题。 采用了一个系统工程，从国家制度的层面动起了大手术，“这表现了一个前所未有的国家的决心和信心。”,制度有三大亮点：,首次建立国家基本药物制度，并以国家的信誉为老百姓举荐药物； 该制度是一个综合配套工程，九个部门联合参与并实施； 制度强调了各部门的落实情况，有详细的分工计划，以便制度真真正正落到实处。,建立国家基本药物制

15、度目标,2009年每个省（区、市）在30%的政府办城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）实施基本药物制度，包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实现零差率销售。基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。到2011年，初步建立国家基本药物制度；到2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。,药物将全部纳入政府定价,基本药物将全部纳入政府定价范围。国家发改委制定全国零售指导价格。在国家零售指导价格规定的幅度内，省级人民政府根据招标形成的统一采购价格、配送费用及药品加成政策确定本地区政府举办的医疗卫生机构基本药物具体零售价格。

16、 此外，在采购方面，政府办医疗机构使用的基本药物，由省级人民政府指定机构按招标投标法和政府采购法的有关规定由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送。,基层用药实行零差率销售,实行基本药物制度的县（市、区），政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。各地要按国家规定落实相关政府补助政策。 同时，要建立基本药物优先和合理使用制度。 政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物。在建立国家基本药物制度的初期，政府举办的基层医疗卫生机构确需配备、使用非目录药品，暂由省级人民政府统一确定，并报国家基本药物工作委员会备案。其他各类医疗机

17、构也要将基本药物作为首选药物并达到一定使用比例，具体使用比例由卫生行政部门确定。 此外，患者还可以凭处方到零售药店购买这些药物。,基本药物全部纳入医保,基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录 报销比例明显高于非基本药物。,在基层医疗卫生机构购买基本药物，价格至少便宜25,根据国家物价主管部门初步测算，基本药物价格平均降幅约在10左右。 同时，基本药物在基层实行零差率销售，取消15药品加成。 两者相加，群众在基层医疗卫生机构购买基本药物，价格上至少便宜25。,基本药物可获得性的实现要靠：,合理的遴选 可承受的价格 政府持续性的财政支持 药品质量符合国家标准的生产供应保障体系 优良、可靠的医疗服

18、务保障体系,重要技术指南,应用指南和处方集的意义,指导基层卫生机构医务人员合理用药,提高用药水平 防治药物滥用，维护人民群众健康权益 既是合理用药指导性文件，也是建立实施国家基本药物的重要技术指南 帮助基层医务人员了解和形成科学规范的用药习惯，有效服务患者。 引导患者建立良好用药习惯,国家药品处方集,是国家药物政策主要内容，落实基本药物制度重要措施 我国处方管理办法答疑对药品处方集的解读是： “药品处方集”就是本机构使用的“基本用药” 应制定“基本用药供应目录”，含剂型、规格和生产企业 “药品处方集”和“基本用药供应目录”对本医疗机构带有强制性，医师、药师应认真执行。 医疗机构的“药品处方集”

19、和“基本用药供应目录” 应由本机构药事管理委员会组织制定和遴选，并定期 修订,西方发达国家较早就制定和实施国家处方集 WHO对药品处方集概念： 包含遴选药品的重要临床应用信息 以及为医师开具处方和药师调剂处方提供药品管理政策信息 遴选的药品应是质量好、疗效好、安全性高 指导医师、药师按国家规定安全、有效、经济使用药品 能基本满足本机构患者诊断和治疗的需求 对处方集进行评价、维护、定期修订 处方集的制定特别需要“标准治疗指南”支持,国家标准治疗指南（临床诊疗指南）,范规临床药物治疗 指导医务人员正确使用药品 是促进合理用药必备技术条件 应与医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”保持一致，没有或

20、不按照治疗指南选择药品，基本药品也会被不合理使用,临床如何合理用药,药物的合理应用,合理用药的定义：（WHO） 患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。 可得、安全、有效、经济,合理用药的生物医学标准 安全、有效、经济、适当,药物正确无误 用药指证适宜 疗效、安全性、使用、价格对病人适宜 剂量、用法、疗程妥当 用药对象适应，无禁忌症、不良反应小 配伍无误 病人依从性,合理用药的含义,安全、有效、经济的用药 用药是一个完整的过程 正确诊断 对症下药 正确的开

21、处方 妥善的调配 病人遵从医嘱 负责的随访治疗效果,不合理用药的表现,在不需要药物治疗时用药 在需要药物治疗时错用药 使用药物不确切或药效未被证明的药 使用安全性不确切的药 使用不易获得，安全和疗效不佳的药物 使用药物时给药方法不正确 剂量不适宜和疗程不合适,在不需要药物治疗时用药 无维生素缺乏症状而长期使用多种复合维生素制剂的 无钙缺乏症状而长期使用大剂量补钙剂 无营养不良症状而长期应用滋补强壮药 在需要药物治疗时错用药 对原因不明的儿童腹泻，过多使用抗生素和止泻药 滥用针剂和激素,应用不安全药 儿童或运动员为促进生长或增进食欲滥用同化激素 儿童患者无顾及的使用氨基糖苷类抗生素 药物使用不当

22、 过分依赖注射给药途径 抗生素使用剂量不足，疗程不足，导致致病菌耐药 大处方，多要并用,三素一汤 抗生素 激素 维生素 输液 不合理用药现象严重！,临床不合理用药的后果,临床后果： 治疗延误、失败、不良反应加重 导致药源性疾病 社会后果： 医疗机构和医生信誉受损，病人投诉 社会资源浪费，病人负担增加 误导医药产业发展,临床不合理用药的后果,据WHO统计显示：住院病人5%是由于医药不当而入院的期世界非意外死亡人员中，1/7是死于不合理用药，在药品的开支中只有30%被有效地用于病人，种种原因的浪费高达70%，WHO认为药费太高的原因，很大部分是由于用药不当造成的。,临床不合理用药的后果,据我国90

23、年代的一项资料统计，在180万聋哑儿童中，约100万人是由于用药不当引起的，并且还在以每年2万-4万人的速度递增，他们大多是因滥用耳聋性药物，如庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等氨基糖苷类抗生素所引起的。,导致不合理用药的因素,医务人员：专业知识、继续教育、药学信息、医生处方、受患者、社会关系、药商促销影响 药剂人员：培训质量、工作监管、药品信息 患 者：文化程度、心理状况、受照顾程度的差异 社 会：不良医药广告，不良医药习惯等,基本药物的合理使用,如何合理用药 ?,对症选药 按国家基本药物临床应用指南选用 熟悉药物的特性（药效学、药动学、主要的不良反应，严重的药物相互作用等） 考虑患者的自身

24、情况 基础疾病、特殊病理生理状态 考虑到药物的价格效益比，尽量选用疗效相似而价格低廉的药物。 适当的剂型、适当的剂量和适当的疗程 关注患者用药的依从性,抗菌药物临床合理应用：,从国家层面是减少药物毒副作用、控制细菌耐药，保证医疗质量和安全； 从个人层面来说是保障医务人员职业防护的重要措施之一，医务人员要树立“合理使用抗菌药物既是为了病人，也是保护我们自己”的新观念。 合理使用抗菌药物是医疗质量管理的重要内容之一，也是医生职业技术水平的重要体现。 医生要加强专业知识的学习和培训。,抗菌药物,抗生素：由微生物产生的具有抑制或杀灭其它微生物的化学物质，如青霉素G、红霉素、四环素、庆大霉素等 半合成抗

25、生素：以微生物产生的抗生素为基础，对结构进行改造后所获得的新的化合物， 如氨苄西林、头孢唑啉等 化学合成抗菌药：完全由人工化学合成的抗菌药 如磺胺类、喹诺酮类。,() 抗生素（Antibiotics）,一、内酰胺类抗生素(Beta-lactam antibiotics) 二、氨基糖苷类 Aminoglycosides 三、大环内酯类Macrolides 四、 林可霉素类Clindamycin 五、四环素类 Tetracyclines 六、氯霉素类 Chloramphenicol 七、多肽类 Polypeptides 八、 其他抗生素 Some Other antibiotics,() 化学合成

26、的抗菌药,一、喹诺酮类 Quinolones 二、磺胺类 Sulphonamides and trimethoprim 三、硝咪唑类 Metronidazole and tinidazole 四、抗结核类 Antituberculous drugs 五、其他抗菌类(抗感染植物药) Other Antibacterial drugs,青霉素类分类和代表药物,类 别 药 品 名 称 (别名或商品名) 1. 窄谱青霉素类： 青霉素G钾(钠)盐Penicillin G Penicillins 普鲁卡因青霉素 苄星青霉素 青霉素V 2.耐酶青霉素类： 苯唑西林Oxacillin(苯唑青霉素、新青) Pe

27、nicillinase-resistant penicillins 甲氧西林Methicillin（新青） 氯唑西林(邻氯青霉素) 、氟氯西林(氟氯青霉素、氟沙星) 3.广谱青霉素: 阿莫西林Amoxycillin(羟氨苄青霉素、弗莱莫星、阿莫仙) Broad-spectrum penicillins 氨苄西林 (氨苄青霉素、安比西林) .抗假单胞菌青霉素: 哌拉西林Piperacillin(氧哌嗪青霉素) Antipseudomonal penicillins 替卡西林(羧噻吩青霉素) .广谱青霉素类抗生素 氨苄青霉素/青霉烷砜Ampicillin/Sulbactam(优立新、舒安西林) +

28、酶抑制剂: 阿莫西林/克拉维酸Amoxycillin/Clavulanate (安灭菌) 替卡西林/克拉维酸 (特美汀Timentin) 哌拉西林/他唑吧坦 （特治星Tazocin） 6. 广谱青霉素+耐酶青霉素 阿莫西林/氟氯西林 (新灭菌、氟羟西林) 阿莫西林/双氯青霉素 (克菌),头孢菌素分类和代表药物,1. 第一代: * 头孢拉定Cephradine (泛捷复、先锋霉素) 头孢羟氨苄(欧意)、 头孢唑啉cefazolin(先锋霉素) 头孢氨苄 2. 第二代: * 头孢呋辛Cefuroxime(西力欣Zinacef、新菌灵、达力欣、头孢呋肟) 头孢克罗(希克劳Ceclor、头孢氯氨苄)

29、3. 第三代: 氨噻肟类头孢噻肟钠Cefotaxime(凯福隆Claforan、头孢氨噻肟钠) 头孢曲松Cetriaxone(菌必治Rocephim、罗氏芬、罗 噻嗪、 头孢三嗪) 翁基和酰基类头孢哌酮钠Cefoperazone(先锋必Cefobid、头孢氧哌唑钠) 头孢他啶Ceftazidime (复达欣Fortum、凯复定、头孢塔齐定) . 第四代 头孢吡肟Cefpirome（马斯平） .复方制剂: 头孢哌酮/舒巴坦Sulperazon(舒普深、海舒必）,内酰胺类抗生素总结,（1）品种多，达100多种，重症病人选静脉给药，一般选口服 （2） 作用于细胞壁，毒性低, 老年、妊妇及婴幼儿均可使

30、用 （3） 抗菌谱从窄到宽（球菌、杆菌、厌氧菌），但对病毒、 真 菌、军团菌，弯曲菌，结核、衣原体、支原体和立 克次体无效。 （4） 半衰期较短（0 .5-2小时），治疗次数不宜1-2次/ 日 （头孢曲松除外） （5） 有过敏性休克，一定要询问过敏史和做皮试 （药典规定：青霉素类注射、口服均做） （6） 细菌耐药性增长，据统计MRSA、链球菌及大肠杆菌、 克雷伯、铜绿假单胞菌等为主的ESBL发展，使 内酰胺作用受阻,氨基糖苷类:,一代： 链霉素Streptomycin、新霉素、卡那霉素 小诺霉素、西梭霉素、 二代： 庆大霉素Gentamycin、妥布霉素(泰星)、 三代：大观霉素(淋必治、壮观

31、霉素) 阿米卡星Amikacin (丁胺卡那霉素)、 奈替米星Netimicin (力确星、立克菌星、 硫酸乙基西梭霉素) 四代：依替米星Etimicin（爱大） 链霉素：做皮试,氨基糖苷类特点:,广谱，对G-杆菌、葡萄球菌有效, 厌氧菌无效； 易出现氨基糖苷钝化酶，产生耐药性，同类间 交叉耐药； 口服不吸收，主要为肌注或静滴（不能小壶给药） 肾衰时减量; 与青霉素类或头孢菌素类联合，可获得协同作用; 具有过敏反应、肾毒性和耳毒性，有神经肌肉 接头阻滞作用； 不过血脑屏障，易过胎盘，孕、哺乳妇、婴幼儿禁用， 儿童慎用。,大环内酯类:,第一代： 红霉素Erythromycin 、琥乙红霉素(利菌

32、沙)、无味红霉素、 乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素、 柱晶白霉素(吉他霉素) 第二代： 罗红霉素Roxithromycin (罗力得 Rulide) 克拉霉素Clarithromycin (克拉仙 Klacid） 阿奇霉素Azithromycin (希舒美、泰力特、舒美特、 泽奇),第一代大环内酯特点:,（1）窄谱，但比青霉素略广，主要作用于需氧G+菌、 G+ 球菌、及军团菌（首选） ， 胎儿弯曲菌，衣原体和支原体等。 （2）快速抑菌剂，其血药浓度低 （3）不易透过血脑屏障。 （4）红霉素类：不耐酸，制成肠溶剂型，胃肠道不良反应 大且生物利用度较低（胃酸中溶解慢） 肠溶微球型 （5）酯化红霉

33、素类：具有肝毒性，国内外已趣向于不用 琥乙红霉素(利菌沙)、无味红霉素,第二代大环内酯特点,1. 抗菌谱拓宽：淋球菌、弓形体 2. 抗菌活性有所提高 3. 耐酸，口服生物利用度优于第一代 4. 半衰期长，长效。 （罗红霉素：10-13小时，阿奇霉素：24小时） 5. 组织浓度比血浓度高 6. 胃肠道不良反应低,林可霉素类 （林可霉素、克林霉素）,特点: 对大多数G+菌和某些厌氧G-菌有效 治疗金黄色葡萄球菌骨髓炎的首选药物 主要不良反应为消化道反应，长期使用可致假膜性肠炎；肝功能损害，白细胞减少、血小板减少等 注意:(1)不可直接静脉注射；稀释缓慢滴注。 (2)与红霉素有拮抗作用,不可联用。

34、（3）新生儿、孕妇禁用。,喹诺酮类 Quinolones,第一代: 萘啶酸Nalidixic acid、吡咯酸 第二代: 吡哌酸 Pipemidic acid 第三代: 诺氟沙星 Norfloxacin(氟哌酸) 环丙沙星Ciprofloxacin (悉复欢、环丙氟哌酸、特美力、希普欣) 氧氟沙星Ofloxacin (泰利必妥、奥复星、赞诺欣、氟嗪酸) 左氧氟沙星Levofloxacin （可乐必妥、利复星、来立信、爱兴） 第四代: 莫西沙星(拜复乐)、加替沙星（奥维美）,喹诺酮类特点,（1）第一代：（萘啶酸） 由于作用较弱，副作用大，已淘汰 （2）第二代：（吡哌酸） 主要对G-杆菌有效，抗菌

35、活性中等 生物利用度低，血浓度及组织浓度低。 仅用于尿路及肠道感染。,第三代喹诺酮抗菌活性比较,分为四组： 抗菌谱 第一组：依诺沙星 、诺氟沙星 第二组：氧氟沙星、左-氧氟沙星 结核分支杆菌 第三组：环丙沙星 军团菌 第四组：司帕沙星 支原体、沙眼衣原体 体外抗菌活性：第四组 第三组 第二组 第一组 铜绿假单胞：环丙沙星 司帕沙星,喹诺酮类特点, 广谱（三、四代）、杀菌剂 可作为军团菌，衣原体和支原体，分枝杆菌等感染 的次选药物； 不受质粒传导耐药性的影响。与其他类无交叉耐药 抑制-氨酪酸(GABA)的作用可诱发癫痫； 可产生结晶尿，在碱性尿中更易发生（多喝水）； 大剂量或长期应用易致肝损害；

36、 影响软骨发育、关节痛，故十八岁以下儿童、孕妇 慎用（禁用）；还会引起腱鞘炎、肌腱断裂 有些药物可升高茶硷血浓度（环丙沙星等）。,各种喹诺酮类药物的特点,硝咪唑类抗菌药（甲硝唑、替硝唑）,对G+及G-厌氧菌具有强大杀菌作用 (包括破伤风杆菌)，对一些原虫也有活性 对需氧菌无效 孕妇禁用，哺乳妇：至少停 3-5天后可用 替硝唑:对脆弱类杆菌及梭状芽胞杆菌属比甲 硝唑强，T1/2为12-14h ，至少停 5-7天后可用 同时避免饮酒。,甲硝唑,抗厌氧菌药、抗阿米巴病药及抗滴虫病药 消化道反应最为常见，可出现头痛、眩晕等神经系统症状，也可出现口中金属味及白细胞减少等。 用药期间不宜饮酒。 代谢产物可

37、使尿液呈深红色。,磺胺类药,复方磺胺甲噁唑 复方磺胺甲噁唑( SMZ)+甲氧苄啶(TMP) 5:1 广谱抑菌药；静止期抑菌剂 可引起药物过敏，红斑性药疹，大疱性表皮松解、萎缩坏死性或剥脱性皮炎，甚至危及生命 对高度过敏体质特别是对磺胺过敏者禁用。2个月以下的婴儿、早产儿、孕妇、哺乳妇女、严重肝肾功能损害患者，巨幼细胞性贫血患者禁用 较易出现结晶尿、血尿等。大剂量长期应用时宜与碳酸氢钠同服。 注意：(1)与酸性药物如维生素C等同时服用易导致结晶尿、血尿。 (2)与口服抗凝药、降糖药、甲氨蝶呤、苯妥英钠合用，使后者作用时间延长或毒性增加。,其他抗生素 2,磷霉素 广谱抗生素，对耐甲氧西林金黄色葡萄

38、球菌( MRSA)有抗菌作用；与其他抗生素间不存在交叉耐药性。 抗菌作用较弱，常合并用药。 毒性较轻，但口服可致胃肠道反应，肌内注射局部疼痛和硬结；静脉给药过快可致血栓性静脉炎、心悸等。 禁用于5岁以下儿童。,氟康唑,广谱抗真菌药 口服吸收良好，主要自肾排出，可透过血脑屏障。 一般首剂加倍 常见消化道反应 有肝毒性,抗病毒药,根据PK/PD原则制定给药方案,常见感染性疾病的抗菌药物选择,（一） 法定传染病（细菌性）的抗菌药物选择： 1、 麻疹并发症： 细菌性肺炎：常见致病菌有肺炎链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌和嗜血性流感杆菌等。首选抗菌素：青霉素，大环内酯类，阿莫西林，氨苄西林，CoSMZ 2

39、、 流行性和地方性斑疹伤寒： 主要病原体：普氏立克次体，莫氏立克次体 抗菌药物治疗：首选多西环素，次选喹诺酮类 3、 猩红热： 病原菌：A组溶血性链球菌 抗菌药物治疗：首选青霉素，次选红霉素，头孢类 4、 百日咳： 病原菌：百日咳杆菌 抗菌药物治疗：首选红霉素，次选CoSMZ，阿奇霉素、氨苄西林、庆大霉素也可选用 5、 白喉： 病原菌：白喉杆菌 抗菌药物治疗：首选青霉素，次选红霉素,6、 细菌性痢疾 病原菌：志贺菌属 抗菌药物治疗：首选喹诺酮类（诺氟沙星，环丙沙星），次选三代头孢菌素，CoSMZ 7、 伤寒和副伤寒 病原菌：伤寒杆菌，副伤寒杆菌 抗菌药物治疗：首选左氧氟沙星、环丙沙星、头孢曲松

40、、头孢噻肟；次选氨苄西林、阿莫西林 8、 霍乱 病原菌：霍乱弧菌 抗菌药物治疗：首选诺氟沙星，次选多西环素、CoSMZ 9、 破伤风： 病原菌：破伤风杆菌 抗菌药物治疗：首选青霉素，次选头孢菌素、大环内酯类 10、 布氏杆菌 病原菌：布鲁杆菌 抗菌药物治疗：首选多西环素（四环素）+利福霉素，多西环素（四环素）+阿米卡星,11、 炭疽： 病原菌：炭疽芽孢杆菌 抗菌药物治疗：首选青霉素，次选左氧氟沙星、多西环素；联合用药：青霉素+氨基糖苷类，青霉素+环丙沙星，青霉素+克林霉素 12、 鼠疫： 病原菌：鼠疫耶尔森杆菌 抗菌药物治疗：首选链霉素，阿米卡星，次选多西环素，三代头孢，氟喹诺酮类。联合用药：

41、阿米卡星+氯霉素，阿米卡星+多西环素 13、 淋病： 病原菌：淋病奈瑟菌（合并沙眼衣原体） 抗菌药物治疗：首选头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟，头孢克肟），次选氨基糖苷类（大观霉素）。联合用药：上述联合大环内酯类，四环素类，氟喹诺酮类,（二） 各系统感染性疾病的抗菌药物选择：,1. 脑膜炎： 病原菌：肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、B族链球菌、肠球菌、葡萄球菌、类白喉杆菌、流感嗜血杆菌、李斯特菌、念珠菌 1) 初始抗菌药物经验治疗：首选青霉素；次选头孢噻肟、头孢曲松；过敏情况下用氯霉素 2) 肺炎链球菌：PSSP：首选青霉素，次选头孢曲松或头孢噻肟，联合方案：+利福霉素。PISP：首选头孢曲松，次选美罗

42、培南、去甲万古霉素，联合方案：+头孢曲松（+利福霉素）。PRSP：首选去甲万古霉素，次选美罗培南，联合方案：+头孢曲松或头孢噻肟 3) 流感嗜血杆菌：非产酶株：首选氨苄西林，次选头孢曲松、头孢噻肟。产酶株：首选头孢曲松、头孢噻肟，次选氯霉素、头孢吡肟、氟喹诺酮类 4) 李斯特菌：首选阿莫西林、氨苄西林。次选CoSMZ 5) 脑膜炎奈瑟菌：敏感菌：首选青霉素、氨苄西林，次选头孢曲松、头孢噻肟。相对耐药菌：首选头孢曲松、头孢噻肟，次选喹诺酮类、氯霉素 6) 金黄色葡萄球菌：MSSA：首选苯唑西林，次选去甲万古霉素。MRSA：首选去甲万古霉素，次选去甲万古霉素+利福霉素。,2. 呼吸系统感染： 1）

43、 急性气管、支气管炎 可能病原菌：通常为病毒，少部分为肺炎支原体或肺炎衣原体 首选药物：一般无抗生素应用指征。止咳药加（或不加）吸入用支气管扩张药。 有细菌感染指征：可选阿奇霉素，罗红霉素，克拉霉素 说明：急性气管支气管炎咳嗽约持续2周；如仅有脓性痰则不是抗菌药物治疗的指征；如有发热或寒战，需行胸片、血常规检查。 2） 慢性支气管炎急性加重 可能病原菌：病毒（20-50%），肺炎衣原体、肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。 首选药物：阿莫西林/克拉维酸钾，头孢呋辛，加或不加阿奇霉素或克拉霉素。 次选药物：左氧氟沙星，莫西沙星 说明：同时吸入抗胆碱类支扩药，加（或不加）吸入用受体激

44、动药，必要时加用吸入或口服皮质激素。,3） 社区获得性肺炎： A. 青壮年： 可能病原菌：肺炎链球菌肺炎支原体，流感嗜血杆菌、肺炎衣原体： 首选药物：青霉素，头孢唑啉，头孢呋辛（+阿奇霉素或克拉霉素） 次选药物：多西环素，左氧氟沙星，莫西沙星 B. 老年人或有基础疾病者 可能病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧G-杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌 首选药物：头孢呋辛，阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦（+阿奇霉素或克拉霉素） 次选药物：左氧氟沙星，莫西沙星 C. 需住院，但不需要住重症监护病房的患者： 可能病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧G-杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣

45、原体、包括厌氧菌在内的混合感染 首选药物：二代头孢或阿莫西林/克拉维酸钾或氨苄西林/舒巴坦+大环内酯类，莫西沙星 次选药物：头孢曲松或头孢噻肟+大环内酯类 D. 需要住重症监护病房的患者： 可能病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、需氧G-杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、军团菌等 首选药物：无铜绿假单胞菌感染危险因素：头孢曲松或头孢噻肟+大环内酯类；莫西沙星+阿米卡星；阿莫西林/克拉维酸钾或氨苄西林/舒巴坦+大环内酯类；厄他培南+大环内酯类 次选药物：有铜绿假单胞菌感染危险因素：头孢他啶或头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或头孢吡肟或亚胺培南或美罗培南+大环内酯类；喹诺酮类+氨基

46、糖苷类 说明：铜绿假单胞菌感染危险因素有：患结构性肺疾病如支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎，近期使用广谱抗生素，近期普住院，长期住康复护理院等,4） 医院获得性肺炎： A. 早发性无多重耐药危险因素者： 可能病原菌：肺链，MSSA、流感杆菌、敏感肠杆菌科细菌 首选药物：头孢曲松或头孢噻肟或阿莫西林/克拉维酸钾或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南 次选药物：左氧氟沙星或莫西沙星 说明：多重耐药危险因素：近3个月曾使用广谱抗生素；近3个月曾住院5天；所住社区或医院有高发多重耐药菌；常住康复护理院；门诊慢性透析者；免疫抑制性疾病或服用免疫抑制药治疗。 B. 晚发性有多重耐药危险因素者： 可能病原菌：肺链，MS

47、SA、流感杆菌、多耐肠杆菌科细菌（产ESBLs），铜绿假单胞菌，不动杆菌，MRSA 首选药物：头孢他啶或头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或头孢吡肟或亚胺培南或美罗培南+阿米卡星；环丙沙星+万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺 次选药物：有军团菌感染者可加大环内酯类或氟喹诺酮类,5） 肺脓肿： 可能病原菌：厌氧菌，金葡、肺链、溶血性链球菌、肠杆菌科细菌 首选药物：青霉素或阿莫西林/克拉维酸钾或氨苄西林/舒巴坦或头孢呋辛+甲硝唑 次选药物：头孢曲松或头孢噻肟或莫西沙星+甲硝唑或克林霉素。 说明：如为肠杆菌科细菌，可加阿米卡星；如为MRSA，可用万古霉素,3. 消化系统感染：,1） 胃肠炎： 可能病原菌

48、：志贺菌属，沙门菌属，空肠弯曲菌，大肠埃希菌，病毒，寄生虫 首选药物：非感染性腹泻：补液；感染性腹泻：左氧氟沙星，环丙沙星 次选药物：CoSMZ，小蘖碱，氨苄西林。重症：头孢曲松或头孢噻肟 说明：根据药敏结果调整为窄谱抗菌药 2） 弧菌性感染： 可能病原菌：霍乱弧菌（见前），副溶血霍乱弧菌 首选药物：轻症可自愈，重症：左氧氟沙星，头孢噻肟，头孢曲松 次选药物：多西环素，大剂量CoSMZ或氟喹诺酮类 3） 胆道感染： 可能病原菌：埃希菌属、克雷伯菌属、肠球菌、金葡菌、梭菌属、拟杆菌属 首选药物：头孢哌酮/舒巴坦或头孢曲松+甲硝唑；莫西沙星 次选药物：哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸钾 说明

49、：-内酰胺类过敏者使用氨曲南替代，危重患者使用亚胺培南/西司他汀 4） 自发性细菌性腹膜炎： 可能病原菌：肠杆菌科、肠球菌属、偶有厌氧菌 首选药物：腹水中性粒细胞250*109/L：头孢哌酮/舒巴坦，头孢噻肟，头孢曲松 次选药物：哌拉西林/他唑巴坦，氨苄西林/舒巴坦 说明：行细菌培养，药敏结果回报后选窄谱,5） 继发性腹膜炎： 可能病原菌：肠杆菌科、肠球菌属、铜绿假单胞菌、拟杆菌属 首选药物：上消化道穿孔选用二三代头孢或广谱青霉素；下消化道穿孔选哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸钾 次选药物：重症：美罗培南，亚胺培南/西司他汀，头孢吡肟+甲硝唑 说明：青霉素过敏者使用莫西沙星。 6） 持续

50、性非卧床腹膜透析相关腹膜炎： 可能病原菌：金葡菌、表葡菌、铜绿假单胞菌、G-性杆菌 首选药物：去甲万古霉素 次选药物：万古霉素+头孢他啶或头孢哌酮/舒巴坦 7） 急性坏死性胰腺炎： 可能病原菌：肠杆菌科、肠球菌属、厌氧菌、表葡菌、金葡菌、念珠菌 首选药物：哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸钾，头孢哌酮/舒巴坦 次选药物：亚胺培南/西司他汀，美罗培南，莫西沙星,4 心血管系统感染：,1) 初始经验治疗： 常见病原菌：葡萄球菌属、草绿色链球菌、肠球菌属、葡萄球菌属、念珠菌属、需氧G-杆菌 首选药物：苯唑西林+庆大霉素；青霉素或阿莫西林/克拉维酸钾或氨苄西林+阿米卡星 次选药物：心脏修补术或青霉

51、素过敏或疑似MRSA：万古霉素+利福霉素 2) 葡萄球菌属感染： 首选药物：MSS菌：苯唑西林（+阿米卡星）；MRS菌：去甲万古霉素+磷霉素 次选药物：MSS菌：对青霉素过敏：万古霉素；MRS菌：万古霉素+利福霉素，利奈唑胺（仅限MRS） 3) 草绿色链球菌感染： 首选药物：青霉素敏感菌：青霉素（+庆大霉素）、头孢曲松；青霉素相对耐药或青霉素及头孢过敏：万古或去甲万古霉素；青霉素高度耐药：万古霉素或替考拉宁+庆大霉素 次选药物：青霉素敏感菌：青霉素+阿米卡星；青霉素、万古霉素、庆大均耐药：亚胺培南/西司他汀+氨苄西林 4) 肠球菌属感染： 首选药物：青霉素或氨苄西林+庆大霉素 次选药物：青霉素

52、耐药：万古霉素+庆大霉素，利奈唑胺（仅限VRA） 5) 需氧G-杆菌感染： 首选药物：阿莫西林/克拉维酸钾或哌拉西林+氨基糖苷类 次选药物：三代头孢或-内酰胺酶抑制剂复合制剂+氨基糖苷类 6) 念珠菌属感染： 首选药物：两性霉素B+氟胞嘧啶 次选药物：,5 血液系统感染：,1) 社区获得性败血症： 可能病原菌：大肠埃希菌、葡萄球菌属等 首选药物：哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸钾，头孢他啶，头孢噻肟。严重感染或疑似假单胞菌感染加氨基糖苷类。 次选药物：疑似MRS感染加万古霉素或替考拉宁；疑似厌氧菌感染三四代头孢+甲硝唑。 2) 医院获得性败血症： 可能病原菌：葡萄球菌属、肠球菌属、大肠埃

53、希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、厌氧菌、真菌 首选药物：头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸钾，亚胺培南/西司他汀，美罗培南 次选药物：疑似假单胞菌或多耐G-菌或严重脓血症：+氨基糖苷类；疑似MRSA：+万古霉素或替考拉宁；疑似厌氧菌感染：三四代头孢+甲硝唑；真菌感染：抗真菌药物 3) 血管导管败血症： 可能病原菌：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌、白色念珠菌： 首选药物：万古霉素，替考拉宁 次选药物：免疫受损或疑似G-菌脓毒病：抗假单胞菌-内酰胺类；怀疑大肠埃希菌：三代头孢；真菌感染：抗真菌药物。,6、骨关节肌肉感染：,

54、主要病原菌：骨髓炎：金葡菌，链球菌；化脓性关节炎：金葡菌；肌间脓肿：金葡菌。 1) 金黄色葡萄球菌MSSA： 首选药物：青霉素，阿莫西林/克拉维酸钾 次选药物：万古霉素 2) 金黄色葡萄球菌MRSA： 首选药物：万古霉素，替考拉宁 次选药物：利奈唑胺（+夫西地酸或利福霉素） 3) 链球菌 首选药物：青霉素 次选药物：青霉素过敏者：克林霉素,7、泌尿生殖系统感染：,1) 急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎： 可能病原菌：大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌，肠球菌： A、 大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌： 首选药物：阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦 次选药物：头孢唑啉，头孢呋辛，左氧氟沙星，环丙沙星 B、

55、肠球菌： 首选药物：磷霉素 次选药物：替考拉宁，利奈唑胺 2) 下尿路感染： 可能病原菌：大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌，肠球菌： 首选药物：阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦，CoSMZ，磷霉素 次选药物：头孢唑啉，头孢呋辛，左氧氟沙星，环丙沙星，口服头孢氨苄、头孢拉啶、头孢克肟 3) 非淋病性尿道炎和非特异性生殖道感染： 可能病原菌：衣原体或毛滴虫 首选药物：多西环素，阿奇霉素 次选药物：复发性或迁延性患者：甲硝唑+红霉素,4) 盆腔炎性疾病： 盆腔炎常为需氧菌/厌氧菌和衣原体的混合感染，常见病原菌有乙型溶血性链球菌、葡萄球菌属、大肠埃希菌、淋病奈瑟菌、衣原体等。 A. 经验性治疗： 轻

56、症首选（门诊治疗）：氧氟沙星或左氧氟沙星+甲硝唑；莫西沙星，阿莫西林/克拉维酸钾（+多西环素） 轻症次选（门诊治疗）：头孢曲松或头孢噻肟（+多西环素或阿奇霉素），头孢西丁 重症首选（需住院治疗）：头孢西丁或头孢替坦（+多西环素或阿奇霉素），头孢米诺，米诺环素，多西环素或米诺环素+甲硝唑或克林霉素（+阿奇霉素），喹诺酮类（+甲硝唑），氨苄西林/舒巴坦+多西环素或米诺环素 重症次选药物：克林霉素+庆大霉素 B. 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染 首选药物：MSS：苯唑西林，氯唑西林；MRS：去甲万古霉素 次选药物：MSS：头孢唑啉，头孢呋辛，克林霉素；MRS：替考拉宁，利奈唑胺，利福霉素 C

57、. 肠球菌属感染： 首选药物：氨苄西林，青霉素+氨基糖苷类 次选药物：去甲万古霉素，克林霉素+多西环素,D. 溶血性链球菌： 首选药物：青霉素，氨苄西林 次选药物：头孢唑啉，头孢呋辛，克林霉素 E. 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 首选药物：非产ESBLs菌：二三四代头孢菌素；产ESBLs菌：哌拉西林/他唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦 次选药物：氟喹诺酮类，氨基糖苷类 F. 肠杆菌属、柠檬酸杆菌属 首选药物：头孢吡肟，喹诺酮类 次选药物：氨基糖苷类，头孢他啶 G. 沙雷菌属 首选药物：头孢他啶，其它三代头孢类 次选药物：头孢吡肟，头孢哌酮/舒巴坦，氨基糖苷类 H. 不动杆菌属： 首选药物：氨苄西林/舒巴坦

58、，头孢哌酮/舒巴坦 次选药物：氨基糖苷类，头孢吡肟，碳青霉烯类 I. 脆弱拟杆菌： 首选药物：甲硝唑，替硝唑 次选药物：氯霉素，克林霉素 J. 淋病奈瑟菌 首选药物：头孢曲松，大观霉素 次选药物：多西环素 K. 沙眼衣原体： 首选药物：多西环素，大环内酯类 次选药物：左氧氟沙星，莫西沙星,8、 非手术预防用抗菌药物：,1) 新生儿链球菌病的预防： 可能病原菌：B族链球菌 首选药物：青霉素，氨苄西林 次选药物：青霉素过敏者：克林霉素或红霉素；非高危过敏反应者：头孢唑啉 说明：以下情况需治疗：1、妊娠3537周阴道拭子培养B族链球菌（GBS）阳性；2、既往分娩婴儿有侵入性GBS感染；3、羊膜早破18小时；4、分娩时体温38 2) 脾切除后菌血症的预防： 可能病原菌：肺炎链球菌（90%），脑膜炎球菌，B型流感杆菌 首选药物：青霉素V钾，阿莫西林 次选药物：青霉素过敏者，CoSMZ,9、细菌性心内膜炎的预防：,瓣膜病或先天性心脏病患者须行牙科有创操作或