9心肌损伤的生化标志物

1、.心肌损伤的生化标志物一、酶学标志物（一）肌酸激酶（ck）1. 概述：人体三种肌肉组织（骨骼肌、心肌和平滑肌）中都含有大量 ck；ck在骨骼肌、心肌、脑组织大量存在，常用于这些疾病的诊断。2. 参考值：采用连续监测法。男： 80 200u/l女： 60 140u/l3. 临床意义：（ 1）当发生 ami 时，ck活性在 3 8h 升高，血中半寿期约为 15h，峰值在 10 36h 之间， 3 4d 后回复至正常水平。 ami 时 ck升高一般为参考值的数倍，但很少超过 30倍。（ 2）若 ami 后及时进行溶栓治疗出现再灌注，则ck活性成倍增加，达峰时间提前。如在发病 4h 内 ck 即达峰值

2、，提示冠状动脉再通的能力为 40% 60%。（ 3）施行心律转复、心导管和无并发症的冠状动脉成形术等均会引起 ck值的升高。（ 4）心脏手术和非心脏手术后都将导致ck活性的增高，且增高的幅度与肌肉的损伤范围的大小以及手术时间的长短密切相关。心肌炎时 ck可轻度增高。胸 痛分子量 医学决定达 峰恢 复后 升（5）生理性增高：运动后 12 20h 达到峰值，并维持 3648h。时 间时 间（ kd） 水平高 时（ 6）各种肌肉损伤（如挫伤、手术、肌肉注射、癫痫发作）和（ h） （ h）疾病（如多发性肌炎、肌炎、横纹肌溶解症、进行性肌营养不良、重间（h）症肌无力、甲状腺功能减低出现黏液性水肿）时，c

3、k极度升高。（ 7）在急性脑外伤、恶性肿瘤时ck也可增高。（ 8）长期卧床， ck可有下降。4. 注意事项：（ 1） ami 诊断时注意 ck-mb与 ck的时效性。 24h ck测定意义最大，如小于参考值上限，可排除ami。（ 2）血清、血浆、脑脊液以及羊水等均可作为 ck分析的标本。常用的抗凝剂为肝素。（ 3） ck测定过程中，主要的干扰物质是腺苷酸激酶（ ak）以及肌激酶，它们在红细胞中含量尤为丰富，可导致结果偏高，故标本应避免溶血。（二）肌酸激酶同工酶：1. 概述：此外在线粒体中还存在一种同工酶（ck-mimi ）。ck-mb含量随心肌不同部位而不同：前壁后壁，右心室左心.室。2. 参

4、考值：ck-mb活性： 10 24u/l，cutoff limit （诊断限）： 25u/l （免疫抑制 - 酶动力学法）6% total ck ， cutoff limit ： 6% total ck （琼脂糖凝胶电泳法）mb质量（ mass）：男1.35 4.94ng/ml； cutoff limit： 5ng/ml（免疫学法）女0.97 2.88ng/ml； cutoff limit： 5ng/ml（免疫学法）3. 临床意义：（1） ck-mb是诊断 ami 最有价值酶学生化指标。ami 发作后如未进行溶栓治疗， ck-mb通常在 38h 出现升高，达峰时在发病后 9 30h，于 48

5、72h 恢复至正常水平。 与总 ck测定比较， ck-mb的峰时稍有提前，且消失也较快。溶栓治疗时，ck-mb早期升高及短时间内达峰是ami 的征兆。（ 2）不稳定性心绞痛（ uap）患者多无 ck-mb增高。（ 3） ck-mb并不对心肌完全特异，在骨骼肌中也少量存在。4. 注意事项：（ 1）由于 ck活性很易受到 edta、柠檬酸、氟化物等抗凝剂的抑制， 因此一般采用血清或肝素抗凝标本。（ 2）ck-mb在常温下不太稳定，如果不测定，应将其血清或血浆分离，置于低温保存。（三）乳酸脱氢酶及其同工酶1. 概述：（ 1）由 h 亚基和 m亚基组成 5种同工酶： 即 ld1、ld2、ld3、ld4

6、、ld5。（ 2）ld 几乎存在于所有体细胞中， 因此血清中 ld 的增高对任何单一组织或器官都是非特异的 。在 ami 时升高迟、达峰晚，故对早期诊断价值不大。由于半寿期长 ，多用于回顾性诊断。（ 3） ld 在组织中的分布特点：心、肾： ld1为主， ld2次之；肺： ld3、 ld4为主；骨骼肌： ld5为主；肝： ld5为主， ld4次之。血清中 ld含量的顺序是ld2ld1 ld3 ld4ld5。2.ld 总活性测定方法、参考值及临床意义：（1）测定方法： lp：测定酶在正反应中 nad的还原速率。pl：测定酶在逆反应中 nadh的氧化速率。（2）参考值： 100240u/l （lp

7、）（3）临床意义：用于 ami 和亚急性 mi 的辅助诊断。 ami 后8 12h 开始升高，达峰时为 48 72h，持续时间 7 12d。.由于 ld特异性低，通常可用于观察是否存在组织、器官损伤。各种疾病的急性时相反应、 血液病、 心肺疾患 （ ami、肺梗死）、肝胆疾患（肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸） 、恶性肿瘤、肾疾患、脑血管病变等 ld 及其病变部位相应优势的同工酶含量均可增高。3. 同工酶测定方法、参考值及临床意义：（1）测定方法：主要为电泳法。（2）参考值：琼脂糖凝胶电泳法ld1： 27.6% 36.4%（28.4 5.3 ） %ld2： 36.4% 43.0%（41.0 5.0 ）

8、 %ld3： 13.1% 20.1%（19.0 4.0 ） %ld4： 5.2% 9.2%（6.6 3.5 ） %ld5： 1.9% 7.1%（4.6 3.0 ） %ld1/ld2 0.76 ， ami的诊断限为ld1/ld2 1.0 。（3）临床意义： ami 后 6h ld1开始出现升高， 总 ld 活性升高略为滞后。 ld1/ld2 1.0 ， ld1/ld2比值的峰时约在发病后 24 36h，然后开始下降，发病后 4 7d 恢复正常。当 ami 病人的 ld1/ld2倒置且伴有 ld5增高时，预后比仅出现ld1/ld2倒置差， ld5增高提示病人心衰伴有肝脏淤血或肝功能衰竭。ld1活性

9、大于 ld2也可出现在心肌炎、 巨细胞性贫血和溶血性贫血。在肝实质病变，如病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌时，同工酶检查可出现ld5 ld4，在胆管梗阻未累及肝实质前仍为ld4 ld5。恶性肿瘤肝转移时常伴有ld4和 ld5升高。骨骼肌疾病时ld5 ld4。肺部疾患可有ld3升高。二、心肌损伤的蛋白标志物急性冠状动脉综合征（ acs）：指动脉粥样硬化斑块脱落，血小板聚集，血栓形成，致使冠状动脉狭窄、阻塞，引起心肌缺血以及梗死的病理现象。 临床表现可以症状不明显， 或为不稳定性心绞痛 （ uap），或为 ami，甚至心律失常导致突然死亡。mb（肌红蛋白）目前是acs时最早升高的标志物；ctn（心肌

10、肌钙蛋白）是acs的确诊标志物。（一）肌红蛋白（mb）1. 概述： mb是一个具有 153个氨基酸的多肽链和一个含铁血红素辅基组成的亚铁血红素蛋白，存在于骨骼肌和心肌等组织。它能可逆地与氧分子结合，增加氧扩散进入肌细胞的速度。2. 测定方法：荧光酶免法、化学发光法等双抗体夹心法，灵敏度达 ng 水平。3. 参考值：男性 2872g/l女性 2558g/l诊断限： 100g/l.4. 临床意义：（ 1）作为 ami 的早期诊断标志物 ：ami 发病后 2 3h 血中浓度迅速上升， 6 9h 达峰值， 12h 内几乎所有 ami 患者 mb都有升高，升高幅度大于各心肌酶。（ 2）筛查 ami 很好

11、的指标： mb半寿期短（ 15min ），胸痛发作后 212h 不升高，有助于排除ami 的诊断。（ 3）用于判断再梗死：在 ami 后血中 mb很快从肾脏清除，发病24 36小时内可完全恢复到正常水平。 mb频繁出现增高， 提示原有心肌梗死仍在延续。（ 4） mb是溶栓治疗中判断有无再灌的较敏感而准确的指标。注意事项：（ 1） mb也存在于骨骼肌中，且仅从肾小球滤液中清除，因此急性肌肉损伤以及各种原因引起的肌病患者、休克、急慢性肾功能不全时 mb都会升高。（ 2）如使用抗凝剂，通常采用肝素抗凝。此外，用不同的分析和检测技术所得参考值不同。（3）mb/ca （碳酸酐酶同工酶）于ami 症状出现

12、 2小时后就见升高，敏感性和特异性均比ck和 ck-mb高，也是早期心肌损伤的标志物之一。（二）心肌肌钙蛋白（ctn）1. 概述：（ 1） ctn 的组成：由三种不同亚基组成。心肌肌钙蛋白 t（ ctnt）：肌球蛋白结合亚单位心肌肌钙蛋白 i （ ctni ）：抑制亚单位肌钙蛋白 c（ tnc）：ca2+结合亚基目前，用于 acs实验室诊断的是 ctnt 和 ctni 。ctn 是目前用于acs诊断最特异的生化标志物。（2）肌钙蛋白t（ tnt）的亚型：（3）肌钙蛋白i （ tni ）的亚型：心肌以外的肌肉组织出现损伤或疾病时， ck 和 ck-mb可能会升高，而 ctnt 和 ctni 则不

13、会超过其临界值。 ctn 在正常血清含量极微，.但在 ami 时明显增高，一般要比ck-mb高 5 10倍。ctn 兼有 ck-mb升高较早和 ld1诊断时间窗长的优点 。ctn 最早可在症状发作后 2h 出现；具有较宽的诊断窗： ctnt（5 15d）,ctni （ 41od），是维持时间最长的非酶类标志物。2. 检测方法和参考值：（ 1）检测方法：主要采用化学发光以及电化学发光（双抗体夹心法）等。（ 2）参考值：ctnt0.1 g/l ， ami cutoff value 0.08 g/ml 以下为贝克曼 access 化学发光分析系统的数据：ctni 0.03 g/l ， ami cut

14、off value为0.5 g/l 。3. 临床意义：（ 1）早期诊断 ami 最好的标志物：对于 q波 mi、亚急性 mi 或用ck-mb无法判断预后的病人更有意义。（ 2）uap诊断及预后判断：需动态观察ctn 水平。 uap患者常有微小心肌损伤（mmd），引起 ctn 升高。若 ctn 升高幅度小，治疗后转阴，说明心肌细胞为一过性损伤或微小坏死，与 ami 有本质不同； ctn升高者是发展为ami 或猝死的高危人群。（ 3）脉再灌冠的早期指标有 ck-mb、 mb。 ctn对于再灌的评估不够理想。（ 4）估计梗死面积和心功能。（ 5）其他 mmd，如钝性心肌外伤、心肌挫伤、甲状腺功能减退

15、病人的心肌损伤、药物的心肌毒性、严重脓毒血症和脓毒血症导致的左心衰时 ctn 也可升高。（ 6）被推荐用来评估围术期心脏受损程度。（ 7）用于血透病人心血管事件预测。4. 注意事项：（ 1）在对 ami 诊断方面， ctnt 和 ctni 价值相同。（ 2） ctni 标准化问题。（ 3）最好建立本实验室参考值。（ 4）血浆和血清的分析结果有所差异，要注意试剂盒对样本的要求。（ 5）严重的溶血将影响测定结果。急性心肌缺血损伤标志物标志物mbckck-mbldld1/ld217.80.5 18 5100g/l25 1223086 200u/l3 810 72 53696286 25 u/l3 8

16、48 59 30272135 2008 1824 6140u/l7210d3 1.06 1224 4 7d 5.361ctnt3910 5 30.5 g/l3 610d224ctni24 1.5 14 7 23.1 g/l3 614d520ast93 451628 123 6d482例题下列说法不正确的是：a.ctn 敏感度高于ckb.ctn 检测特异性高于ckc.ctn 可对 uap预后判断d.ctn 对于再灌的评估效果最好e.ctn 可用于心梗的诊断正确答案： d三、心脏标志物的临床应用建议（一）标志物1. 早期标志物：指症状出现 6小时内血液中升高的标志物。（ 1）mb（ ami 发生

17、1 2小时可升高）（ 2）ck、 ck-mb（ ami 发生 3 8小时可升高）（ 3）ctnt、 ctni （ ami 发生 3 6小时可升高）ctnt /ctni（或以 ck-mb质量替代）是诊断mi的首选标志物。2. 中晚期标志物：指症状发生后 2 3天或更长时间的病人。（ 1）ctnt（维持 5 10天）（ 2）ctni （维持 7 14天）（ 3）ldh及其同工酶（维持 6 10天）.3. 排除标志物：mb（早期阴性可排除，晚期阴性不能排除）ctnt,ctni （中晚期不升高不能完全排除）4. 确证标志物：指在症状出现后6 12小时升高，对心肌损伤有高的灵敏度和特异性，并能维持异常升

18、高数天。ctnt,ctni是目前认为最好的确证标志物，但仍需结合病史和其他实验室检查作出诊断。（二） bnp/ntprobnp在心衰管理中的临床价值：1988年 debold 从猪脑中发现了一种具有利钠利尿作用的多肽，命名为脑钠肽，又称b 型钠尿肽（ bnp）。bnp的主要分泌部位在心室。作用：利钠利尿、扩血管、拮抗肾素- 血管紧张素 - 醛固酮系统（ raas）和交感神经系统（sns）的作用。nt-probnp 不具有生物学活性。当心室容量负荷或压力负荷增加时，心肌合成和释放bnpnt-probnp 就会血清（浆） bnp/nt-probnp是诊断心衰的较好的心肌标志物。bnp的半衰期为 22min， nt-probnp 的半衰期为120min ，所以 nt-probnp 在心衰患者血中的浓度较bnp高 1更有利于 hf 的诊断和实验室测定。例题心肌损伤标志物中，用于排除ami 发生的较好指标是：a.ckb.mbc.ctnd.ld1e.ast 答疑编号 70