《外科学总论》课件：外科病人的体液和酸碱平衡失调

1、外科病人的体液和酸碱平衡失调BODY FLUID DISORDERS,第一节 概述（体液平衡的调节） 第二节 体液代谢的失调 第三节 酸碱平衡的失调,概述（体液平衡的调节）,PART I,肝癌切除术后第一天病人补多少液体？,两天不吃饭， 要不要挂盐水？ 挂什么？挂多少？,水是如何代谢和调节的？,一、体液的量、分布,体液占体重的% 成年男性 60% 成年女性 50-55%,体液的量和分布,细胞内液（男40% 女 30-35%） 细胞外液（20%） 血浆 5% 组织间液 15%,肌肉 (7080%),脂肪 (10%30%),组织间液（15%）,功能性细胞外液（90%） 迅速地和血管内液体或细胞内液

2、进行交换取得平衡，在维持体液平衡上有很大作用。 非（无）功能性细胞外液（10%） 缓慢地交换和取得平衡，在维持体液平 衡上的作用较小。,无功能性细胞外液(nonfunctional extracellular fluid),结缔组织液 connective tissue water 脑脊液 cerebrospinal fluid 关节液 joint fluid 消化液 digestive fluid,有时可以导致明显的水电解质改变,体 液（60%）,细胞内液（40%）,细胞外液（20%）,血浆（5%）,组织间液（15%）,功能性（90%）,非功能性（10%）,结缔组织液,脑脊液,关节液,消化液

3、,体液的量和分布,唾液 关节液 胆汁、胰液 蛛网膜下腔内液体 透细胞液,下列哪些不属于无功能性细胞外液？,二、体液的组成 体液由水和电解质组成,体液 body fluid,水 water,电解质 electrolyte,细胞内液 intracellular fluid,细胞外液 extracellular fluid,阳离子 K+ Mg2+,阴离子 Cl HCO3,阳离子 Na+,阴离子 磷酸根 蛋白质,细胞外液的离子浓度,Na+ 135145 mmol/L K 3.55.5 mmol/L Cl 102 mmol/L HCO3 2127 mmol/L,细胞外液的渗透压 Osmotic pres

4、sure 290-310 mmol/L,三、水钠钾的代谢,水的代谢 metabolism of water 钠的代谢 metabolism of sodium 钾的代谢 metabolism of potassium,水的代谢 metabolism of water,水 的 排 出,机体每天产生大量的代谢产物（600mmol）， 这些代谢产物需要从肾脏排出。,600mmol溶质/500ml尿量,肾排尿10001500 ml,水的代谢 metabolism of water,皮肤的蒸发和出汗 500 ml 肺的呼出水分 400 ml 肠排粪 100 ml,水 的 排 出,水的代谢 metabol

5、ism of water,肾排尿 1500 ml 皮肤出汗 500 ml 肺呼出水分 400 ml 肠排粪 100 ml,成人每日水的摄入量一般应为：20002500ml,2天滴水不沾，需不需要挂盐水？挂多少？,Na+? K +?,钠的代谢 metabolism of sodium,需要量 排泄 尿排出 汗液排出,饮食（食盐） 人体日需要量45g（77mmol）,成人每日从尿中排出钠约7090mmol但肾脏有极强的保留钠于体内的功能，在钠摄入不足的情况下，从尿排出的钠即可减少。,0.25NaCl,钾的代谢 metabolism of potassium,生理需要量：34g/天 主要来源:食物

6、排泄：依靠肾脏的调节功能,但是，在人体钾摄入不足时，肾脏不能明显地减少排钾，使钾保留于体内，故易引起缺钾。,肾脏对钠、钾代谢功能,钠： 钾：,多补多排，少补少排，不补不排,多补多排，少补少排，不补也排,四、水和钠的调节,水和钠的调节,人体是通过肾脏来维持水和钠的平衡。使其仅在小范围波动，保持内环境的稳定。肾脏的调节功能受神经和内分泌的影响。,水分丧失,细胞外液渗透压的增高,下丘脑- 垂体后叶- 抗利尿激素系统,口渴，增加饮水,集合管的上皮细胞,远曲肾小管,抗利尿激素分泌增高,水份的再吸收,尿量,水和钠的调节,水分过多,细胞外液渗透压的降低,下丘脑- 垂体后叶- 抗利尿激素系统,抗利尿激素分泌减

7、少,水份的再吸收,尿量 ,水和钠的调节,细胞外液减少,肾素分泌的增加,肾小球旁细胞,肾脏入球小动脉的血压,压力感受器,血管内压力下降,血容量减少,远曲肾小管,肾素血管紧张素醛固酮,尿量减少，细胞外液增加,钠的重吸收,水和钠的调节,细胞外液增加,肾素分泌减少,肾小球旁细胞,肾脏入球小动脉的血压升高,压力感受器,血管内压力升高,血容量增加,远曲肾小管,肾素血管紧张素醛固酮,细胞外液,钠的重吸收,水和钠的调节,A 醛固酮分泌增加，钠的排出量减少 B 抗利尿激素分泌增加，水分排出增加 C 细胞外液渗透压增加，可以使抗利尿激素 分泌增加 D 两者分泌均减少，水和钠的排出都增加,关于水和钠的调节，下列哪几

8、项是正确的？,肝癌术后第一天病人，医师如何下医嘱?,Inj 10GS 1500ml 5GNS 1000ml 10Pot-chloride 40ml,ivgtt qd,肝癌切除术后第一天,化验报告 “Na+ 125mmol/L, K+ 6.0 mmol/L”, 请问该如何补液?,体液代谢的失调,PART II,体液代谢的失衡,一、 水和钠的代谢紊乱 二、 体内钾的异常 三、 体内钙的异常 四、 体内镁的异常 五、 体内磷的异常,一、水和钠的代谢紊乱,等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒,病因,临床表现,+,+,+,+,+,+,+,+,+,诊断,病史、临床表现 红细胞压积明显增高 Na、Cl

9、浓度,治疗,积极处理原发病 缺什么补什么，补多少，如何补 生理需要量 尿量40ml/h，补钾,总原则,常用盐水,5GS 5GNS 林格氏液 复发氯化钠溶液 生理盐水,5碳酸氢钠溶液 0.9NaCl 1.25%碳酸氢钠溶液 1.86乳酸钠溶液 4.5%NaCl,等渗性缺水治疗,有缺水症状，体液丧失量5%体重 一般情况下: 3000ml生理盐水生理需要量 （第一天补1/22/3),如何补？,大量体液丢失病人 大手术病人（肝移植） 最大输液量可以达到 23万ml/天 （手术期内）,0.9NaCl： Na+ 154mmol/L Cl 154mmol/L 体液中的Na+ 、Cl浓度： Na+ 142mm

10、ol/L Cl 102mmol/L 大量输液 高氯血症,平衡液：,等渗盐水和碳酸氢钠（1.25） （2：1） 复方氯化钠溶液和乳酸钠溶液（1.86） （2:1）,低渗性缺钠缺水,Na+(mmol/L) （血钠正常值血钠测得值）体重0.6（女性0.5）,如一女性病人60kg， Na+ 122mmol/L Na+（mmol/L） =(142-122)600.5600mmol/L Na(g)=600/17 =35g左右 当天补1/22/3，则20g左右,用什么盐水补？,高渗性盐水？ 中度低渗性缺水 丢失5体重生理需要量 1500ml+2500ml4000ml Na+: 3000ml0.9=27g?,

11、高渗性缺水,中等 5体重 补水量（ Na+ 测得值血钠正常值）体重(kg)4 例：体重 60kg，Na+ :152mmol/L 补水（152142）6042400ml,二、体内钾的异常,低钾血症 高钾血症,体内钾的异常,临床表现,治疗,低钾 总量 40ml/h,高钾病人,抢救措施（停用一切含钾的药物和溶液）,肾上腺素 2mg iv 、im 10%葡萄糖酸钙/10%氯化 20ml iv st 5%NaHCO3 250ml iv ivgtt qd 激素 10mg 输液等,停用含钾溶液 降低血清钾 抗心律失常药 心肌兴奋性=Ca+ Mg+OH+/K+Na+OH+,5%NaHCO3 GS+RI 肾功能

12、不全者 利尿剂 血透、腹透,10葡萄糖酸钙100ml 11.2%乳酸钠 50ml 25GS 400ml RI 20u,ivgtt qd,体内钙的异常,机体内钙的绝大部分（99%）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。细胞外液钙仅是总钙量的0.1%，血清钙浓度正常值为2.252.75mmol/L，相当恒定。 体内钙的异常 低钙血症 高钙血症,低钙血症,血清钙测定低于2mmol/L。可发生于急性重症胰腺炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状腺功能受伤的病人。 临床表现与血清钙浓度降低使神经肌肉兴奋性增强有关，有容易激动、口周和指（跖）尖麻木及针刺感、手足抽搐，肌肉痛、腱反射亢进，以及Chvostck征和Trou

13、sseau征阳性。,治疗： 纠治原发疾病， 同时用10%葡萄糖酸钙1020ml或5%氯化钙10ml作静脉注射，以缓解症状。 对需长期治疗的病人，可口服钙剂及补充维生素D，以逐步减少钙剂的静脉用量。,主要发生于甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁腺增生或腺瘤形成者。 其次是骨转移性癌特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。 临床表现：早期有疲乏、软弱、厌食、恶心、呕吐和体重下降，血清钙浓度进一步增高时，可出现严重头痛、背和四肢疼痛、口渴和多尿等。甲状旁腺功能亢进者在病程后期可致全身性骨质脱钙，发生多发性病理性骨折。血清钙浓度高达45mmol/L时可能有生命危险。,高钙血症,治疗 对于甲状旁腺功能亢进者，应

14、作手术治疗； 对骨转移性癌病人，可预防性地给予低钙饮食，并注意补充足够水分，以利钙的排泄。 静脉注射硫酸钠可能使钙经尿排出增加，但其作用不会更优于输注生理盐水。,体内镁的异常,正常血清镁浓度为0.701.10mmol/L。大部分镁从粪便排出，其余经肾排出。肾有很好的保镁作用。许多疾病可出现镁代谢异常。 体内镁的异常 镁缺乏 镁过多,原因： 饥饿、吸收障碍综合症、长时期的胃肠道消化液丧失（如肠瘘），是导致镁缺乏多的主要原因。 其它原因还有长期应用无镁溶液作静脉输注治疗、肠外营养液中未加适量镁制剂，以及急性胰腺炎等。 临床表现： 镁缺乏时可表现为神经、肌肉及中枢神经系统功能亢进，其症状及体征可与钙

15、缺乏相似。 临床上镁缺乏者常伴有钾和钙的缺乏。,镁缺乏,治疗： 镁缺乏时可用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉补充，一般可按0.25mmol/L(kgd)的剂量补充镁。 如病人肾功能正常，而镁严重缺乏时，可按1mmol/L（kgd）补充镁盐。 肠外营养溶液中应注意添加镁制剂，常用量是每天补镁67mmol/L。 完全纠正镁缺乏需时较长，故在解除症状后，仍应每天补镁，持续13周，一般用量为510mmol/d。,镁过多,体内镁过多主要发生在肾功能不全时，偶可见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中。 血镁水平常与血钾浓度相平行，故在急、慢性肾功能衰竭时，需及时监测血钾及血镁水平。 烧伤早期、广泛性外伤或外科应激反应、

16、严重细胞外液量不足和严重酸中毒等也可引起血清镁增高，血清镁浓度可3mmol/L。,临床表现 主要为乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降等。 血清镁浓度明显增高时，心脏传导功能可发生障碍 心电图改变与高钾血症相似。 晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。,治疗： 发现镁过多后，应立即停用给镁。 经静脉缓慢输注2.55mmol葡萄糖酸钙（相当于10%葡萄糖酸钙溶液1020ml）或氯化钙溶液，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制。 同时要积极纠正酸中毒和缺水。,体内磷的异常,正常血清无机磷浓度为0.961.62mmol/L。 体内磷的异常 低磷血症 高磷血症,酸碱平衡的失调,PART III,酸碱平衡的失

17、调,代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒,酸：H2CO3H+HCO3- 碱：H+HCO3- H2CO3,PH值6.1log 7.4 三大基本要素 PH HCO3- ：代谢性指标 PaCO2（H2CO3）：呼吸性指标,HCO3-(24),PaCO2(40)0.03,治疗,代谢性酸中毒 HCO3-（mmol）（ HCO3-正常值 HCO3-测得值）BW（Kg）0.4 5NaHCO3 100ml 含Na 60mmol， HCO3- 60mmol 代谢性碱中毒 0.1MOL/L HCl？ 精氨酸针 5.0g ivgtt Bid,临床处理的基本原则（I）,充分掌握病史，详细检查病人体征。 （1）了解是否存在可导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病。 （2）有无水、电解质及酸碱失衡的症状及体征。,实验室检查： （1）血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖； （2）血清K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+及Pi（无机磷）； （3）动脉血血气分析； （4）必要时作血、尿渗透压测定。,临床处理的基本原则（II）,3综合病史