异位妊娠诊断与治疗的新进展

1、近年来，异位妊娠的发病率明显增高。临床上对需保留生育功能的患者，正确诊断及选择最佳治疗方案是一个值得探讨的重要问题。异位妊娠俗称为宫外孕，是指受精卵着床发育在子宫体腔外。发生的部位有输卵管、卵巢、子宫颈、子宫残角和腹腔等，其中以输卵管妊娠最常见，约占95%以上，而输卵管妊娠破裂又是妇产科中最常见的急腹症之一。异位妊娠的发生率国内、外报道差异很大，国外文献报道约1501303次妊娠，国内报道为143150，近年来发生率有所上升 1 。1 诊断异位妊娠的准确诊断是最关键的。异位妊娠在临床上常有两种表现。一种是急症型，主要是突发下腹剧痛或全腹、胃区剧痛，可伴不同程度休克，全腹压痛、反跳痛和移动性浊音

2、，此症多系种植部位突然破裂引起腹腔内出血。在重症询问病史中，对异位妊娠保持警惕，是诊断异位妊娠的关键，尤其对未婚或闭经史有难言之隐的患者要给予重视。另一种是相对稳定型，表现多样，有患者无停经史，也无阴道流血或“月经不调”伴阴道出血甚至阴道排出“烂肉”史。典型的患者诊断并不难。但是如果不典型者就很容易误诊。1.1 异位妊娠误诊的原因 （1）询问病史不仔细，尤其首诊于内、外科的患者，医师重视了消化系统症状如恶心、胃区痛、腹泻等，而忽略了停经、阴道流血史，被误诊为菌痢、胃肠炎、阑尾炎等延误了治疗。（2）对曾有绝育手术或使用宫内节育器（IUD）者，症状不甚严重又无停经史时常易将阴道出血，轻度腹痛归咎于

3、IUD。（3）对近日人工流产后出现的腹痛、流血，应对异位妊娠的存在高度警惕，以免被“人流”造成的假象所迷惑。（4）人流时，对吸出物应逐项做详细检查，未见绒毛或怀疑绒毛，应常规送病检，术后进行严密随诊。1.2 B超对异位妊娠的诊断意义 据文献报道，实时显像超声诊断异位妊娠的准确性达70%92%，B超诊断异位妊娠首先要排除宫内妊娠，最低限度要见到宫腔外妊娠囊，特别是圆形光环的显影，少数病例可见囊内胚芽及原始血管搏动，这是诊断异位妊娠的证据。超声检查有或无附件包块都不能作为宫外孕确诊依据，但如在子宫直肠陷凹内见到过多液体，能大大提高后穹隆穿刺的阳性率。B超对早期诊断间质部妊娠，宫颈、残角子宫以及腹腔

4、妊娠有较大价值。2 治疗 包括非手术治疗及手术治疗:采取哪一方法主要取决于异位妊娠的类型及发病程度 2 。2.1 非手术治疗2.1.1 治疗指征 （1）生命体征平稳;（2）腹痛不明显，无输卵管破裂和腹腔内活动性出血的表现;（3）停经时间短，流血时间长，估计腹腔内出血150ml;（4）B超检测，包块6mm（4mm成功率高）;（5）血HCG6000IU/L，最好2500IU/L，成功率为25%;HCG75%）。2.1.2 治疗方法 （1）化疗，休息，但无需卧床;（2）禁饮酒、性生活及禁服含叶酸类的维生素制剂;（3）观察腹痛、流血;（4）不用抗生素和去痛片;（5）用药后隔日或每周2次测血HCG，所测

5、的血HCG值较治疗前15%，即改为每周1次，直至正常（10IU/L）;（6）一般不做妇科检查;（7）1周后复查肝、肾功能及血象（因为对肝肾功能有一定损害，WBC下降）。2.1.3 具体药物的选择 MTX+RU486+中药 3 MTX（methotrexate，中文名氨甲蝶呤）分次给，按50mg/m 2 计算。RU486总量可用到600mg;中医中药按中药异位妊娠方加味。改变治疗方案:血HCG上升20%，腹痛加剧，有内出血征时需改变治疗方案。2.1.4 监测指标 （1）腹痛症状用药后最初几日约有1/4的患者出现轻微的下腹坠胀痛，这可能与药物作用使滋养细胞坏死、溶解，并与输卵管壁发生剥离、输卵管妊

6、娠流产物流到腹腔内刺激腹膜有关。如腹痛较重，应密切注意病情发展，门诊患者应留院观察。（2）血HCG水平注药后56d，部分患者血HCG仍有“反跳”上升，可能与滋养细胞破坏，血HCG释放增加有关。但多数患者是呈下降趋势，至89天血HCG下降均超过15%以上。（3）B超用药后不需常规B超监测，但对腹痛较重者应进行B超检查，了解异位妊娠包块有无增大，测量子宫直肠陷凹的液体深度，估计内出血量。2.1.5 治愈标准 （1）血HCG10IU/L;（2）流血停止;（3）腹痛消失。2.1.6 注意事项 （1）正确对待长期阴道出血;（2）治疗期间不能阴道冲洗;（3）血HCG持续下降是 关键;（4）改变传统观念，坚

7、定医患信念。2.2 手术治疗2.2.1 指征 （1）破裂型（腹腔内有大出血，出现休克）;（2）无生育要求;（3）保守治疗失败者。2.2.2 手术方式 现在多不主张切除附件，而是将其包块挖除后行输卵管再通或伞端造口术，即最好保留输卵管，有利于二、三代试管婴儿。【参考文献】1 陈春林, 张随学. 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /yxyy/main/index.php.2011(04) 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04)

8、 3 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究J. 实用医学杂志. /xyfm/class/. 2010(10) 4 欧阳振波,刘萍,余艳红. 女性骨盆研究进展及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /chuanmei/class/.2010(02) 5 刘萍,余艳红,陈春林,欧阳振波,宋小磊,王宏琢,昌仁民,王建平. CT扫描计算机三维重建女性骨盆的研究方法和应用J. 中国实用妇科与产科杂志. 2010(01) 6 欧阳振波,张随学,刘萍,陈春林,唐雷,李泽宇,黄睿,钟光明,梁波,全

9、显跃,刘畅,钟世镇. 宫颈癌子宫动脉血管网模型的构建及其三维可视化研究J. 中国临床解剖学杂志. 2009(06) 7 吴龙,周义军,高劲松,孙建永,李玉飞,马俊,金科. 女性盆腔的MRI三维重建J. 第四军医大学学报. /qikan/class/. 2009(12) 8 张绍祥. 数字化人体与数字医学的研究概况及发展趋势J. 第三军医大学学报. /.2009(01) 9 高成杰, 张随学,裴强,徐达传. 成人盆腔血管多层螺旋CT三维重建初步研究J. 中国临床解剖学杂志. 2006(01) 10 单锦露,张绍祥

10、,刘正津,谭立文,林支付,唐泽圣. 中国数字化可视人女性盆腔的计算机三维重建J. 解剖学杂志. 2005(03) 11 续靖宁,邓晓红. 子痫前期患者血清游离脂肪酸浓度测定的临床意义J. 右江医学. 2009(02) 12 刘增佑,朱艳宾,王淼,崔艳双, 张随学,胡群英. 巨噬细胞集落刺激因子与妊娠期高血压疾病相关性的初步探讨J. 中国妇幼保健. 2010(31) 13 佟艳,张晶,钱荣华,李蕊. 血清钙水平与妊娠期高血压疾病的关系分析J. 河北医药. /news/class/.2010(24) 14 林丽珍,杨茵. 妊娠期高血压疾病的临床预测研究进展J. 中国优生与遗传杂志. 2010(11) 15 狄海红. 妊娠期高血压疾病子痫前期对胎儿的影响J. 临床医学. 2011(09) 16 张随学,杨彦,杨伟文. 可溶性细胞间粘附分子-1在妊娠期高血压疾病中的作用J. 中国妇幼保健. /news/class/. 2007(09) 17 马丽,叶新红,张文静. 311例妊娠期高血压临床分析J. 河南科技大学学报(医学版). 2008(04) 18 冯妍,刘蒙娜,赵兰娣. 褪黑素受体与妊娠期高血压疾病的相关性研究J. 医学信息(上旬刊). 2011(08) 19