一例阑尾炎的误诊

1、一列阑尾炎的误诊1，患者，女性，27岁。右下腹痛两天，发热，最高有39度，无腹泻，恶心，无阴道流血，流液既往体健，月经规则Pe：腹软，右下腹麦氏点压痛反跳痛，未及包块，肠鸣音正常血象wbc1.7万，中性85因为象这样的病人也算是急诊病人，所以根据以上的病史资料，我很自然的就诊断为阑尾炎，术中所见是阑尾轻度炎症，感觉和临床表现有不符合，先切除阑尾，进一步手指探查触及右输卵管肿块，表面有脓苔，是输卵管脓肿，请妇科医生会诊，行右输卵管切除。2我感觉阑尾炎和妇科疾病的鉴别是很必要的行必要的辅助检查如B超等，请术前妇科医生会诊还有一点，我已经养成了这样一个习惯，不管是什么样的阑尾炎病人。在麻醉后，洗手前

2、，我常规性的触诊腹部，查有没有腹部包块，因为麻醉后腹肌会松弛，可能会发现一些问题，我已经有好几例，因为这样的洗手前的触诊，知道了这个阑尾炎可能是卵巢囊肿或者阑尾包块，而适当改变治疗方法。3，记得读本科时候的老师曾经说过“不能以阑尾炎的诊断和手术来衡量一个普腹外科医生的水平”，工作10余年才真的理解了这句话。教科书上讲的阑尾炎的鉴别诊断多达10种，而现实临床实践中我身边有把阑尾炎误为消化性溃疡穿孔而从上腹部切口的，也有将消化性溃疡穿孔当作阑尾炎从下腹切口的都有，当然未能准确鉴别右输尿管结石的、右侧附件病变的也非罕见，事实上并非这些医生水平存在问题，而是临床情况千分万种，典型的谁都会，不典型的、罕

3、见的才是真正的考验，虽然临床中总是在告戒年轻医生要认真、要仔细、要全面，但是有时资深医生也会出错。现在能强调的可能只有一点，就是：想得多一些，再多一些，全面一些，再全面一些。说起来容易做起来难，谁不想全面一些？关键是知识的积累和更新，必须是个有心人。4，工作多年，我感觉有两个疾病很能考察医生外科的基本功，一个是阑尾炎 一个是肠梗阻，阑尾炎的鉴别诊断包括了几乎所有的急腹症，其实只要细心体会，病史和查体 ，在加上少量的辅助检查，基本上就可以鉴别清楚，不同的疾病有不同的发病机制，当然还有一个我的体会是：诊断错了对于急腹症不是最关键的，更重要的是对手术的适应症的掌握，打开了腹腔没有任何事情，这才是大错

4、特错！而术前诊断阑尾炎而术后是附件的脓肿这不算错！另外一个是肠梗阻，就更考察一个人对手术适应症的把我的火候，而诊断更是第二位的，当然能把病因搞清楚，哪更好不过的了。要做到不缊不火，那就见功夫了。我想大家见过很多这样的老前辈！-5，对于育龄期女性阑尾炎的诊断需要特别重视。误诊率是比较高。我认为可以通过一下几种方法，尽可能的减少误诊的机会。1仔细询问月经生育史，尤其是有无近期停经，2腹痛是否有转移，3有无野游史，尤其是在月经期间有无性交史，4查体中注意腹痛的范围，一般来说妇科情况体征多局限于髂前上棘连线以下，至少最痛的部位应该是如此，还有就是大多数的阑尾炎发热不会超过39度，还有确实无法鉴别是可以

5、采取诊断性腹腔穿刺。总之这个时期的急性下腹部疼痛的都应考虑有妇科的情况。6，我个人认为阑尾炎与附件炎症的鉴别是很复杂的，甚至做了CT，请了妇科会诊都不能完全明确，手术中发现了诊断错误有时并不像有的医生说的那么简单，常常迎来的是一场官司。所以，现在都害怕开阑尾了，特别是开进去是单纯性的阑尾炎，往往我要花很长时间探查，甚至请上级医生指导。哈哈，越来越胆小了7，前几天我值班的时候遇到了一个病人右下腹疼痛难忍，伴恶心呕吐，查体麦氏点压痛明显，当时诊断为阑尾炎。体格检查时发现患者腹肌不紧张，而且压痛不典型，右肾区叩击疼明显，后来尿常规发现红细胞，B超发现右输尿管上段结石。当时幸亏检查仔细，没有当成阑尾炎

6、切了。-8，我管理过一例误诊阑尾炎患者。15岁男患，以阑尾切除术后一个月，右下腹疼痛三周就诊。病来排气排便不畅，以不全肠梗阻于急诊对症治疗无缓解，行CT检查提示：回盲部肠套叠。急诊行剖腹探查，术中见：回肠套入盲肠，部分肠管血运不佳，行右半结肠切除术。术后剖开标本见盲肠后壁大小2*2cm肿瘤，术后病理：粘膜上皮样血管瘤。术后追问病史：病人于乡医院行阑尾切除术时，并未发现阑尾，术中请外院会诊行阑尾切除术，炎症并不重。且术后病人一直右下腹腹痛。综上分析：该患可能存在误诊。9，阑尾炎的诊断和鉴别诊断非常重要。有的很不典型，概括起来有以下几个方面：（1）病史的不典型，有的并无所谓的转移性右下腹痛。（2）

7、体征的不典型，如有的压痛并不一定在右下腹。（3）年龄的特殊性，如小儿阑尾和老年阑尾就各有其特点。所有这些均是临床容易误诊的原因。因此阑尾炎在急腹症的诊断和鉴别诊断方面有重要意义，在当前医患关系紧张的特殊时期，对于预防医患纠纷也有重要意义。10，我在书上看到有一种阑尾炎与妇科炎症的鉴别的简单查体方法：平躺时先压住右下腹麦氏点区压痛明显处，嘱病人翻身取左侧卧位如压痛减轻则妇科炎症可能性大，反之则为阑尾炎。11，关于阑尾炎的鉴别诊断教科书上说的最为清楚不过了，但术前诊断为阑尾炎而书中发现是其他病变引起的本人亦见过几例，下面暂且举俩个例子：1、一50岁左右的女性患者，有明显的转移性右下腹痛，具有典型的

8、急性阑尾炎的症状、体征、血象等表现，术中却发现距回盲部15cm的小肠为鱼刺致穿孔，鱼刺且钳插在肠管上。2、亦是一55岁妇女，反复发作右下腹疼痛一年，每每发作均给与抗炎对症处理而病情缓解，因最近一次痛后决定手术，术中发现盲肠肿瘤。其他什么因消化溃炎穿孔、子宫外孕、胰腺炎、输尿管结石、盆腔炎、麦克尔息室等等临床上或同学一起聊得时候也提起过。虽然我没做过什么统计，但凭我几年的临床工作经验总觉得，特别是女性病人容易被误诊，故面对女性病人还望各位同僚仔细斟酌，尽量多考虑。但有些病人是怎么考虑都很难预料的，比如我举的上述二例，所以为了出于自身的保护，术前小结中一定要加上一条由腹腔其他脏器病变而导致的情况。

9、12，急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断关键是详细的病史、体格检查和相关疾病的排除结合本例，女性阑尾炎尤其要与妇科疾病鉴别（1）、本例病史与阑尾炎相似，诊断存在困难。应询问：性交史、月经史、有无阴道流血详细、白带情况，既往有无慢性盆腔病史；体检可能发现妇科疾病压痛点偏下腹、稍内侧。妇科双合诊可发现附件区包块、触痛；有时可发现阴道内白带呈脓性。对于类似此例诊断不明确的女性阑尾炎，术前请妇产科医生会诊是必要的；如果不能明确诊断，病情变化不明显，可暂时保守治疗；如手术治疗，宜全麻下取右腹直肌探查切口。（2）、泌尿结石反而与阑尾炎较好鉴别。呈绞痛，有会阴、生殖器区放射性痛，伴血尿体查腹部体征不明显，无反跳痛、

10、腹肌紧张等腹部表现是鉴别要点之一。另外，泌尿结石发热情况少见。如腹痛患者发热，尤其在静脉应用抗生素情况下发热，同时伴腹肌紧张等腹膜炎表现，仍以外科急诊疾病多见，需要考虑是否进行手术探查。13，我爱阑尾炎,因为它是普通外科非常常见的急腹症,又有很多容易混淆的鉴别诊断,哪怕对于多年经验的外科医生稍不留心就会判断失误.呵呵.总之,检查要细致,思路要广,小心女人,右下腹部的压痛这一体征十分重要,手术中千万要仔细,有疑问就要探察回肠末段,盆腔,盲肠.说个小小事,以前我们医院有个泌尿外科的主治医生,收到我们科一个所谓阑尾炎的病人,我仔细看了看,最后诊断真是出人意料,呵呵,右侧的副睾炎,真是让人大掉眼镜,哈

11、哈-14，阑尾炎是普通外科常见病、多发病，其诊断主要从病史、症状、体征和辅助检查等方面考虑，首先问其是否有转移性右下腹痛，如有些病人没有，要注意询问其消化系症状，如恶心、呕吐等，一些老年病人腹痛不严重，而消化系症状明显，在结合右下腹固定压痛体征及辅助检查结果，可考虑阑尾炎。注意“固定”两字很重要，而不一定在麦氏点。另外，如确实一时难明确诊断，则考虑是否有剖腹探查指征，如果没有，先保守治疗，并严密观察病人病情，尤其是腹部体征变化，以便及时明确诊断。15，我认为详细的病史询问和体格检查，很重要，病人从门诊收入院后，不要产生先入为主的概念，要多问个为什么，特别是女性病人更要注意，现在开放了，有好多年

12、纪很轻的女性就过早地过上了性生活，有的初中女生就有可能得性病，我们在问病史时不要为年龄的假象所迷惑，而且我认为一个腹部平片和B超就基本上可以诊断出许多病症，对女性病人更要做B超，有过性生活的就可以做阴道超声检查，这样即使是阑尾炎也不会耽误时间的。16，其实急性阑尾炎和妇科急腹症有时很难鉴别，特别是和右侧卵巢脓肿，右侧卵巢囊肿的鉴别。急性阑尾炎的诊断要点是：（1）转移性右下腹疼痛，麦氏点固定压痛点。（2）发热，可伴有其他伴随症状如恶心，呕吐。（3血常规有白细胞及中性粒细胞升高。与妇科急腹症的鉴别应详细询问病史，如月经史、有无阴道流血详细、白带情况，既往有无慢性盆腔病史等，急诊B超检查这时很有必要

13、。若不能肯定时请妇产科医生会诊，行妇科检查，以排除妇科急腹症。有时候急诊很容易误诊，特别是半夜遇到急诊，睡意蒙蒙，人也迷迷糊糊的，这时候应提高警惕，细心一点，现在的医疗形势这么严峻，不要给自己和别人留下遗憾。17，直觉来讲，急性阑尾炎可以用一个指头标明右下腹疼痛部位，且和压痛点一致，周围无压痛或压痛明显不同。腹痛的时候厌食，但是还能吃得下。女性要妇科检查，年轻的更是必要。老年人无论有没有阳性发现，都要谈结肠癌的可能。有慢性病的一定要排除特殊疾病引起的右下腹痛，既便可以肯定有阑尾的炎症，如果不能用这个单一病因解释主要症状和检测结果，还是可能出问题。抗菌素的滥用使许多炎症和创伤症状不典型，所以反复

14、的观察、查体和临床检查应该可以得到家属的理解，也是医生不同于其它行业的职业道德。18，阑尾炎是普通外科常见病、多发病，进来，我在临床工作中碰到许多误诊病例。下面谈几种少见情况:1呼吸科疾病：右下肺部肿瘤伴感染，右胸膜腔积液，右侧肺炎表现为右下腹痛误诊为阑尾炎。故此类疾病需注意肺部听诊，如有呼吸音改变，行肺部x线片检查，即可明确，对于 老年患者有脊柱畸形，尤应警惕，仔细检查可避免误诊。2.感染科疾病：我们曾有一例诊断阑尾炎准备手术，上级医师查看血常规发现血小板仅2万/微升，进一步询问病史，并经感染科会诊考虑流行性出血热，而避免误诊。3.老年病人，右下腹痛，并且血象不高，误诊为阑尾炎，术中发现却为

15、回盲部肿瘤，回盲部结核。故对于阑尾炎诊断，需要仔细询问病史，详细的 体检，如果吃不准，万不可匆忙上台手术，可请同事或上级医师帮忙决策，这样可避免许多误诊以及不必要的医疗纠纷，尤其对于刚进入普外科工作不久的大夫，要慎之又慎。19，我们这儿怀疑阑尾炎的病人一般常规做个B超，通过B超可以与大部分需要鉴别诊断的疾病可以鉴别了，另外可以指导手术切口的位置，比如高位或盆位的阑尾炎，当然个别的特殊情况或合并多发病变如超声医生水平有限、仅满足于一肿疾病诊断或其他情况亦可能误诊、漏诊，但绝大多数是可以诊断的。1、需要鉴别诊断的疾病：(1)急性肠系膜淋巴结炎：多发病于儿童，近期有上呼吸道感染史，是一般的淋巴结病变

16、。(2)急性胃肠炎：常由病毒引起，可出现呕吐、腹泻、胃肠道痉挛。沙门茵胃肠炎可由于食物沾染细菌引起，以往多见于集体食物中毒。伤寒少见，其特征性的表现为出疹、反常的心动过缓、白细胞减低及大便伤寒杆菌培养阳性。(3)男性疾病：酷似腹痛的疾病有睾丸扭转、附睾炎、精囊炎。(4)Mekel憩室炎：术前表现类似阑尾炎，需行憩室切除，偶尔需行肠切除。(5)肠套叠：绝大多数见于2岁以下的婴幼儿，通常可见胶冻样大便，阵发性的腹部痉挛痛，右下腹可触及香肠状团块，病程早期可试行钡灌肠复位。回肠炎或局限性肠炎：通常病史较长，伴有腹泻，但很少有食欲减退、恶心、呕吐。如果是剖腹探查诊断出该病，偶尔行阑尾切除术可减少那些莫

17、名其妙的症状(但如果患者盲肠有炎症，就不能行阑尾切除，否则导致盲肠瘘的危险会大大增加)。(7)消化道溃疡穿孔：上消化道穿孔后的溢出物进入右结肠旁沟，再加以穿孔处很快闭合，可出现右下腹痛为主的症状。结肠憩室炎或结肠癌穿孔：需剖腹探查才能确诊。(9)网膜附件炎：扭转比梗死常见，有腹痛，但无腹膜炎或肠梗阻的表现。(10)泌尿系感染：右侧肋脊角触痛，出现菌尿。(11)输尿管结石：出现血尿、阴囊或阴唇牵涉痛，肾盂造影可明确诊断。(12)原发性腹膜炎：腹腔穿刺提示G+单一菌感染，可行抗感染治疗。(13)HenochSchonlein紫癜：于链球菌感染后几个星期发病，伴紫瘢、关节痛、肾炎。(13)Yersi

18、niosis病：由污染的食物传染，临床表现类似阑尾炎，空肠弯曲杆菌造成腹泻、腹痛，大便培养查菌阳性。(14)妇科疾病：盆腔炎，通常双侧均出现病变，伴下腹痛、宫颈触痛，多发病于月经期前后，阴道分泌物革兰染色显示革兰双球菌阴性。排卵时卵巢囊泡破裂，内容物或血液流入盆腔，其症状类似阑尾炎，出现经期痛。其他需要鉴别的妇科疾病有卵巢扭转、子宫内膜异位、异位妊娠破裂，腹腔镜检查有助于鉴别诊断。其他需鉴别的疾病有肠异物穿孔、肠系膜血管阻塞、右下胸膜炎、急性胰腺炎、腹壁血肿。2、 需特别注意的患者群（1） 年轻人病情发展快，伴有高热、呕吐，诊断明确时阑尾穿孔率高达1550。（2 ）老年人由于常有伴随疾病、容易

19、穿孔以及症状轻微时的欺骗性常致死亡率增加。（3） 孕妇是发病率较高的人群，由于妊娠子宫使阑尾位置移向颅侧、外侧，同时正常妊娠也可以出现腹痛、恶心、白细胞增多，使得确诊困难。但血常规检查时出现核左移，应考虑急性炎症。这时母亲的死亡率不容忽视，胎儿的整体死亡率为28.5，其中20的病人出现阑尾穿孔破裂、腹膜炎，手术可致10-15的孕妇早产。（4） 艾滋病患者或感染者虽然白细胞可以不增高，其临床表现与一般患者看上去没有什么不同。远端回肠可出现病毒性肠炎、肠结核。有淋巴瘤时，临床表现类似阑尾炎。20，同意以上各位楼主的意见，在发发自己的感慨吧，现在的医疗形势这么严峻怎可容许你为了一个阑尾炎而去做那么多

20、检查，如果检查一遍后，还是阑尾炎，你以后就不要当外科医生了，当了也没有病人找你看病了。还有有时阑尾炎早期症状不明显，你要求病人留观，病人还要相信你才行。我曾遇到一例，男性，40岁左右，第一天中午，右侧季肋下隐痛不适，余一切正常。到第二天，疼痛加重，行剖腹探查，术中发现肝下阑尾，第三天见面后病人家属就认为我医术不行，你叫我怎么说。还有一例，诊断不明确，叫病人留观，半夜病人疼痛好转就不打招呼就回家了，第二天，阑尾已化脓快穿孔了，你怎么说呢。难啊难当医生真难！21，感觉阑尾的误诊病例中，女性似乎占的比例大些！多以妇产科疾病为误诊！男性患者中多以消化道穿孔和尿路结石为误诊！我曾碰到一个患者，居然是胆囊

21、肿大至右下腹，上级医师诊断为阑尾炎，开进去发现不对，只好做胆囊造瘘！值得庆幸的是，术前谈话中提到了其他意外疾病，术后病人恢复也很顺利，不然就头痛了啊！22，急性阑尾炎的鉴别在女性病人中尤为重要.常见的误诊大多是妇产科疾病.笔者认为在术前,无论病人症状多么典型(典型的转移性右下腹痛,右下腹固定压痛);无论病人多么年轻(尤其是20岁的女孩,家长多么强调孩子很老实)右下腹及妇科B超,妇产科会诊都应作为常规.术中发现阑尾没有炎症或炎症很轻均应常规探察近端小肠100cm和右侧附件.如发现妇产科问题应毫不犹豫地请妇产科医生上台,千万不要越俎代庖,给自己添麻烦.23，急性阑尾炎的误诊并不可怕，可怕的是漏诊。

22、急性阑尾炎的误诊有时是不可避免的（文献报道，男性病人的误诊率20%左右，女性可高达45%），但是，急性阑尾炎高度疑似病人且具备手术条件的应首选手术治疗。因为手术风险要远小于疾病并发症的危害。术中的判断是至关重要的，阑尾的炎症是否与病人的症状体征相符？腹腔的渗液是否与阑尾的炎症相符？如有疑问必须仔细探查。还有一点需要特别强调的是阑尾标本的解剖，以防误切输卵管或是脂肪垂。24，同意以上各位的意见。我觉得急性阑尾炎的诊断方面，病史和查体及相关的辅助检查是必要的。特别是对于年轻女性病人。我遇到过两例年轻女病人在急诊医生诊断为急性阑尾炎收入病房准备手术。进病房后仔细一问病史，在仔细查体发现不是急性阑尾炎

23、，而是急性盆腔炎。妇科会诊及B超检查证实为急性盆腔炎。经保守治疗治愈。对于年轻女性在急性阑尾炎诊断方面要特别注意。如是附件炎等应当有白带增多或脓性白带。特别是子宫颈会有举痛。一般急性阑尾炎不会有宫颈举痛。做一个肛指检查就可以了解是否有宫颈举痛（外科医生不方便行阴道指检）了。还有本人遇到2例良性孤立性盲肠溃疡（benigne solitary cecal ulcer)。都是误诊为了急性阑尾炎。23，见过一个病人,老年男性,以不全肠梗阻表现,腹部平片显示左半结肠扩张,急诊开刀居然是阑尾穿孔.老年病人的阑尾穿孔诊断真的比较难.24，女病人初步诊断为阑尾炎后请妇科会诊或者做盆腔B超再送入病房已经成了术

24、前常规了，做一个B超花不了多少时间，但至少能说明你诊断的时候充分地考虑到将来可能会遇到的麻烦，现在做医生首要的原则好象从医疗质量过度到医疗安全了。25，工作多年，我感觉有两个疾病很能考察医生外科的基本功，一个是阑尾炎 一个是肠梗阻，阑尾炎的鉴别诊断包括了几乎所有的急腹症，其实只要细心体会，病史和查体 ，在加上少量的辅助检查，基本上就可以鉴别清楚，不同的疾病有不同的发病机制，当然还有一个我的体会是：诊断错了对于急腹症不是最关键的，更重要的是对手术的适应症的掌握，打开了腹腔没有任何事情，这才是大错特错！而术前诊断阑尾炎而术后是附件的脓肿这不算错！另外一个是肠梗阻，就更考察一个人对手术适应症的把我的

25、火候，而诊断更是第二位的，当然能把病因搞清楚，哪更好不过的了。要做到不缊不火，那就见功夫了。我想大家见过很多这样的老前辈！ -26，根据患者的症状、体征及血象，我想任何一位医生首先想到的就是急性阑尾炎。但就这些检查还不够。我认为B超也是一项很重要的检查，尤其是女性患者。而且我认为，如果这个病人做了B超的话，误诊的可能性就会很小了。另外，我也有点不同意tomus0105 这位仁兄的看法：在麻醉后，洗手前，我常规性的触诊腹部，查有没有腹部包块，因为麻醉后腹肌会松弛，可能会发现一些问题。当然你这种做法很负责，也有必要，但我认为对于鉴别阑尾周围脓肿和输卵管脓肿来说，好象还是不行的。你说呢？27，谢谢a

26、chieve1466的回帖，我现在也学乖了，碰到稍有不典型的女性阑尾炎，我也会常规行bus还有，我碰到过这样的两例病人右下腹痛23天，麦氏点压痛，术前因为患者体检时疼痛，所以不配合，没有触到肿块，待麻醉后触诊时发现有肿块，当即停手术，回到的病房后进一步检查是回盲部恶性肿块当然在麻醉后的常规触诊是不能区别阑尾脓肿或者恶性肿块，但进一步检查是必要的，如果是恶性呢，那手术方式就完全不一样了28，关于阑尾炎的 诊断谈一下个人看法：阑尾炎是常见疾病，是小手术，阑尾切除对病人影响并不大，一般医生容易轻视，大多由低年资医生手术，误诊的情况并不少见。本人曾经见过几例宫外孕、盲肠癌、肠系膜淋巴结炎误诊为阑尾炎，

27、如一18岁女孩，因腹泻误以为肠炎就诊，查体右下腹明显痛考虑阑尾炎转外科，验血常规 HB 9.8g ，仔细追问病史，停经2月，与男友有性生活史，请妇科会诊后穹隆穿刺有不凝血，后手术证实为宫外孕。所以，对女性病人问诊应问月经史，查B超，尤其现在社会人们对性比较开放，更应注意，另外，儿童肠系膜淋巴结炎也应注意和阑尾炎鉴别，还遇过一例成人肺炎误诊为阑尾炎，右下腹痛，门诊医生已阑尾炎收入院，查体肺部有罗音，X线证实大叶肺炎。所以问诊查体必须详细，不要因为小手术、常见病等闲视之，不予重视。在本案中，术者考虑比较全面，术前向家属交代使其有思想准备，术中有怀疑，及时请相关科室会诊，这样避免术后麻烦。29，我的

28、一点体会,1次上夜班,来了一个女病人,22岁,既往有慢性阑尾炎病史,来了就说自己是阑尾炎,我查体,的确是右下腹压痛,但是我感觉她的压痛点要比阑尾的还低一些,并且也没有转移的疼痛,就请妇科会诊,果然不是阑尾炎,而是黄体破裂.所以在诊断阑尾炎时,一定要谨慎,特别是女病号!30，对右下腹痛的育龄期女性患者应常规查尿妊娠试验、泌尿系妇科B超及腹透，并请妇产科会诊，排除泌尿、妇科疾病，以减少急性阑尾炎的误诊。去年我科遇到一例以右下腹痛女性患者，14岁，学生（在外地上学，发病即回家乡），初诊：急性阑尾炎，后请妇产科会诊后发现是宫外孕，追问病历证实有冶游史，遂转妇产科急诊手术。谁都没有想到14岁女孩会宫外孕

29、，所以做普外科医生对急腹症应尽量考虑细些、广些、全面些！31，前些日子做的阑尾炎大部分穿孔了，很背，但更背的是有两例创口感染了，一个是剖探切口，一个是麦氏切口，感觉术中也尽量保护创口了，但还是感染了，郁闷啊，请各位指点私人的一些方法，感激不已。其中一例我想找到了原因，剖探切口那个病人我留了一根引流管，拔前可能就已经塞了，拔后，管口还在流液，而戳的孔和手术切口较近，流液沿着皮下层的间隙到创口下致感染32，看大家讨论得很热烈，我把黄家驷外科学（第6版）中关于急性阑尾炎鉴别诊断的部分摘录如下，供大家复习参考：不典型急性阑尾炎约占20，需要明确；临床上被认为是急性阑尾炎而手术切除阑尾中约有30左右是正

30、常阑尾，需要避免。因此，急性阑尾炎诊断不但要防止延误，也要避免误诊。要与急性阑尾炎相鉴别的疾病很多，常见的可归纳如下：1.回盲部疾病（1）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往发生于上呼吸道感染之后。起病为腹痛，与急性阑尾炎相似，但很早出现高热，无转移腹痛病史，局部压痛也较广泛，无反跳痛和其他体征，由于病人多为儿童，易于误诊。（2）局限性回肠炎：虽然典型的局限性回肠炎常有多次腹痛发作及腹泻史，病人发热、贫血，一般情况差，因此不难与急性阑尾炎相区别。但不典型急性发作时，右下腹痛、压痛及血白细胞增多与急性阑尾炎相似，必须通过细致临床观察，发现局限性回肠炎所致的部分肠梗阻的症状与体征（如阵发绞痛和可触

31、及条状肿胀肠襻），才能分辨。（3）Meckel憩室炎：多数Meckel憩室炎有类似阑尾炎的临床表现，不易鉴别。但憩室炎往往无转移性腹痛，局部压痛点也在阑尾点之内侧，多见于儿童，曾有黑便史，因为1/3Meckel憩室中有胃粘膜存在，所以细致分析，也能与急性阑尾炎相区分。2.盆腔疾病（1）宫外孕破裂：右侧宫外孕破裂早期可有局部出血刺激腹膜症状，与急性阑尾炎的腹痛和压痛相似，但一旦出血量多，病人很快面色苍白、出冷汗、四肢发凉、脉搏细速、血压下降、腹部检查可测出移动性浊音，与阑尾炎鉴别不难。因此在早期要详细询问月经史，更要重视病前阴道不规则的流血史，再加以细致妇科检查，定能明确诊断。对极少数未婚怀孕妇

32、女，更要细致工作，切误误诊。（2）卵巢囊肿扭转：右侧卵巢囊肿急性扭转可突然右下腹痛，囊肿绞窄坏死可刺激腹膜而致局部压痛，与急性阑尾炎相似。但急性扭转时疼痛剧烈而突然，坏死囊肿引起的局部压痛位置偏低，有时可扪到肿大的囊肿，都与阑尾炎不同，妇科双合诊检查更可明确诊断。3.右上腹疾病（1）溃疡病急性穿孔：为常见急腹症，发病突然，腹痛起自右上腹偏中，当穿孔漏出的胃肠液沿右结肠旁沟流至右下腹时，可出现类似阑尾炎的转移性腹痛和局部压痛、反跳痛，如不细致检查，易误为急性阑尾炎。但溃疡病急性穿孔常有明显溃疡病史，临床表现与周身情况均较阑尾炎严重，出现板状腹和中毒性休克时，诊断可以明确，X线平片发现气腹，更有助

33、于诊断。（2）急性胆囊炎：当胆囊肿胀下垂至右下腹，腹痛放射至右下腹时，易与急性阑尾炎相混淆。但急性胆囊炎的症状与体征均以右上腹为主，常可扪到肿大和有压痛的胆囊，Murphy征阳性，再加以B型超声检查，一般鉴别不难。4.内科疾病 不少内科疾病有与急性阑尾炎相似的临床表现。如急性胃肠炎可以有腹痛及全腹轻压痛，但呕吐、腹泻较重，有进不洁食物史，无转移痛和右下腹局限性压痛，因此稍加分辨即可得出正确结论。再如右侧胸膜炎、右下肺炎或心包炎，均可有反射性右侧腹痛，甚至出现右侧腹肌反射性紧张，但缺乏典型急性阑尾炎的腹痛与压痛，并且呼吸循环系统的改变明显，进一步详细检查，可以与阑尾炎区别。再如过敏性紫瘢、铅中毒

34、等均可有类似急性阑尾炎的腹痛，但细致观察，即可鉴别。不少内科疾病具有急腹症的临床表现，在诊断急性阑尾炎时必须慎重考虑，主要原因是一旦误诊而行不必要的手术，常使病情加重，有时会危及病人生命。33，输卵管脓肿这个病变倒是少见，一般见到的鉴别的妇科病多是妇科的盆腔炎症，好鉴别，腹痛和阑尾炎的性质不一样，但是碰到出血量少的宫外妊娠和黄体破裂就不一定好鉴别了！有时她就是单纯腹痛激烈和阑尾炎很相似，一点出血后的贫血的表现都没有，打开肚子才发现，但是这样也不是说错了，碰到这样的情况还是开刀保险，本来也要开一刀啊!但是碰到小孩时就要小心了，有时他们腹痛剧烈，血象体温高，就要详细地询问检查了，担心误诊白挨一刀！

35、我就碰到过多个这样的小孩，还是请儿科战友来看看！有时就是个肠系膜淋巴结炎，还有就是阑尾附近的坏死性小肠炎，根据体征和儿科医生的意见权衡吧！妇科会诊就免了！我请过n多次，没有一次肯哪个主意的！自己多多学学，除了妇科检查我们不作，其他的可要自己动手好些！诊断权在你，没有同意转科前！34，昨天刚做一阑尾炎病人,状如土豆大小,本来妇科 以为卵巢扭转的,开腹后发现不对,随上台手术,见阑尾有6*10cm,系膜短,与周围粘连 不重.内有黏液.囊性,第一次见那样的阑尾,开腹后不相信自己的眼睛,不过做下了病理证实为阑尾黏液囊肿,希望大家以后注意35，我们前一段时间内一个月竟然做了4个阑尾穿孔后不同程度的腹腔内脓

36、肿的病人。但是可喜的是没有一个出现伤口感染的。跟您交换一下经验呀： 1、抗生素的使用可能大家都没有什么特别的区别，一般都是三代头孢+一个别的抗厌氧菌的； 2、术中腹腔内部的处理：如果是剖腹探查口子，就全冲；如果是右下腹的切口，就局部冲。我知道在冲洗上各家有各家的说法，我本人的想法是用洗必泰先局部擦洗、然后局部冲，然后再全冲（全冲是用盐水）。但是有时候上级医生总是不愿意； 3、腹壁切口的处理：一层层的都用盐水冲，然后再用洗必泰冲，然后多泡一会儿； 4、关于引流：我看有人除了腹腔的引流之外，还放一个伤口引流管，挺好的，至少医生比较放心，也容易早期发现问题，还有就是有时候液化的脂肪就流出来了，不会成

37、为培养基； 5、关于缝合和缝线：我们这里一向是用单股尼龙线缝和伤口，里面的层次用可吸收的薇乔，决不用丝线缝合伤口。丝线虽然便宜一些而且不用多打结，但是由于多股，所以一旦有一些细菌藏在里面，结果就明显增大了感染的机会；而且一旦感染了，开销就远远不是几根线的价钱了，病人会理解的； 6、关于换药：别小看这个换药，如果换药的水平高的话，伤口引流可以放置的时间更长，也可以在一定程度上减少感染的风险。其实因为放置切口引流时间过长导致的感染其实基本就是换药导致的污染或者伤口保护不彻底造成的。36，阑尾炎与其他病误诊的不少。曾有一例输尿管结石误诊为阑尾炎，术后仍疼痛才发现结石，很被动。我的教训：如果右下腹有压

38、疼，而无反跳疼，想想输尿管结石，B超，尿检查， 肾区叩击疼也会有帮助，关键在于你想了没有。附件炎误诊为阑尾炎的也有。经验是：女性右下腹疼，别忘问白带情况，定不准的先别手术，抗炎治疗看转归。37，在普外科干了五年多，阑尾切了几百个，这其中误诊的不少，有把肠炎误诊的、有把回盲部肿瘤误诊的，但给我印象最深是下面的病例。患者，女性，14岁，以“右下腹痛一周”为主诉入院，查体：右下腹压痛阳性，并有轻度反跳痛。血象不太高（记不清了），超声；右下腹少量积液。当时以“急性阑尾炎”收治入院。并急诊手术，进腹后发现腹腔内有血性液体约300ML，而阑尾则轻度炎变，沿回盲部探查小肠100CM未见异常，探查右侧附件充血

39、，发红。与父母说明情况后，改为下腹正中切口，也未见异常。后请主任上台，主任了解情况后，指示关腹。术后抗炎治疗，愈后良好。后来请教主任，说是经血逆流，多见有痛经的未婚女性。由于存在着痛经的诱因，如宫颈口狭窄，子宫峡部张力增强等原因，使经血排出不畅，部分经血通过输卵管逆流入腹腔，逆流入腹腔的经血刺激腹膜，如果是右侧可产生右下腹痛、压痛及反跳痛，加上经血刺激腹膜后可引起炎性反应，体温和白细胞可升高，并有轻微的消化道症状，临床上易误诊为急性阑尾炎，但其有几个特点可供鉴别（1）、患者多为未婚女性，有痛经史，发病时为月经期或即将进入月经期（2）、腹痛一开始即在下腹部或右下腹部，无转移性腹痛的特点（3）、右

40、下腹压痛部位低，且较广泛，有明显的反跳痛，但无肌紧张（4）、消化道症状轻微（5）、超声有腹腔积液38，中青年女性盆腔炎必须要想到，但要准确地鉴别出来还是有难度的。这位同仁的几个观点不太同意1、“一般来说妇科情况体征多局限于髂前上棘连线以下，至少最痛的部位应该是如此”，这似乎缺乏依据，只要阑尾位置变动，无论哪里痛都是可能的2、“阑尾炎发热不会超过39度”，我认为超过39度的阑尾炎也是很常见的，以发热度数来鉴别盆腔炎是没有依据的3、诊断性腹穿。不知这位同仁是不是有用诊穿成功鉴别过阑尾炎和盆腔炎的经验，还是只是自己的猜想。我认为诊穿对鉴别阑尾炎与盆腔炎是没有用处的，因为诊穿的结果无非是：1，什么都穿

41、不到，2，抽到一些有炎症性的渗出液或者脓性液，但这又能提示什么呢？无非提示有炎症渗出或化脓了。当然对阑尾穿孔是有帮助的。39，个人的经验是：1、有典型的转移性腹痛那阑尾炎诊断应该没大问题2、有没有慢性盆腔炎病史，以往有没有类似腹痛病史，如何治疗好的3、很重要的就是：白带有没有异常4、查体很重要，我觉得很多时候普外医生鉴别急腹症是需要手的感觉的。阑尾炎的压痛是很局限的，有一个特别痛的地方，盆腔炎的压痛往往是弥散的，都很痛或都有点痛，或者左边也好像有压痛的样子5、有怀疑的时候B超是很有帮助的6、妇科医生可能会提供一点帮助，但不能只指望他们。我认为对急腹症的诊断普外医生才是最权威的，考虑最全面的7、

42、还一个很有用的就是观察病程的发展，盆腔炎抗炎后往往趋缓，而阑尾炎往往继续加重40，阑尾的诊断确实很复杂。我在临床中曾遇到一例特殊的右下腹痛病例。患者，女性，72岁，因“右下腹痛二天”入院，在下级医院诊断为“急性阑尾炎”，经过输液治疗后无缓解，来我院准备手术治疗。当时查体：T36.5,神志清，皮肤黏膜无皮疹，双肺呼吸音粗，心率80次/分，腹软，右下腹压痛，反跳痛可疑，右肾区可疑有叩击痛。查血常规示WBC5.1X109/L，N52%。尿常规示隐血阴性。双肾、输尿管B超无异常，腹部CT见胆囊萎缩，内有大结石，余未见明显异常。考虑到患者老年人，腹痛不典型，且腹痛不特别剧烈，血象不高等情况，就先给予抗感

43、染治疗。治疗中仍有不典型右下腹痛，复查血象不高，继续对症治疗。第三天查房时发现右侧背部、右下腹有簇状疱疹呈带状排列。至此才可以明确诊断为带状疱疹。经过抗病毒及局部治疗后好转出院。此病例进一步证实了右下腹痛鉴别诊断的重要性和复杂性。41，前天我们这也有一类似病人，女性，40岁，以腹痛3天收入院。3天前患者无明显诱因出现腹痛，后出现高热，来我院后查体：全腹压痛，以右下腹明显，反跳痛及肌紧张，腹平片未见膈下游离气体，腹穿没有液体。以阑尾炎收入外科，给予抗生素治疗同时术前准备，入手术室前，患者腹痛症状明显缓解，不久腹痛加剧，同时患者出现胸痛，胸闷，口唇紫绀，血氧分压50mmhg，请会诊后考虑“肺栓塞”

44、，转icu给予尿激酶治疗，面罩减压给氧。会诊考虑：患者非“肺栓塞”，可能与腹痛刺激迷走神经，导致通气障碍。马上急诊手术，探察发现距直肠6公分左右直肠癌破溃穿孔，右下腹积液。后来想要是当时行指诊.42，该病案实际上是急性阑尾炎鉴别诊断问题。我们这里有位老前辈曾经说过：做男性阑尾炎没有意思，做女性阑尾炎才有意思，说的主要意思是女性阑尾炎需要鉴别的病更多些。该患者如果问诊的时候详细些，疼痛是否由盆腔向右下腹发展？体检时仔细些，考虑的病种多以些，如果术前做个B超或请妇产科会诊，应该不会误诊！因为患者无转移性右下腹疼痛，体温39度，而腹部体征并不重，对这种不典型的阑尾炎，应该有所警惕！但是该患者做了手术

45、也没有错！因为该患者有局限性腹膜炎体征，进腹后也有阳性发现。在国外女性阑尾炎的剖腹率在1020%左右。我们在临床工作中总不能要求医生每个病人在术前100的准确率。况且，我们与国外相比，误诊率还是低多了，关键是国人的心态，外国人容易接受手术，而国人受传统观念影响，不易接受手术。常有病人在术前问我们是否一定就是阑尾炎？我们也觉得有时很难回答，因为“腹部是个神秘 的庙宇”隔层肚皮，谁能算得出来？43，看了以上各位的留言学到很多。我前几天遇到一位病人，男，40岁，以“右下腹痛24小时”入院，查体：右下腹偏上压痛明显，反跳痛阴性，轻度肌紧张，肠鸣音正常。WBC：1.4万，中性78。立位腹平片正常，彩超未

46、见明显包块。入院诊断：腹痛待查，考虑急性阑尾炎。术中发现阑尾轻度炎症，于升结肠下段发现一肿物，表面附有脓苔，行右半结肠切除，标本示：升结肠溃疡穿孔。体会：对于诊断不确切的阑尾炎，手术切口不易取麦氏口，腹直肌外缘口更好些，可有退路来改变手术方案。44，阑尾炎误诊率高是因为这个病小,绝大多数都是住院医就做了决定.所以有较高的误诊率.当然有比较复杂的.首先要详细问病史,我见过我们医院的进修医师和一些刚来的医生诊断.尾炎,问病史极其简单.有的病例一问病史就可以明确做出诊断.曾有宫外孕的当阑尾做了的.术前未问月经史.另外请妇产科会诊也没什么太多用.这时她们的病就是个盆腔炎,附件炎.但妇科会诊意见常常是：

47、考虑右输卵管炎，阑尾炎不除外.你做不做?另外有些病术前不可能诊断出来,如比较靠近回肠末端的美克尔憩室,突发腹痛,谁术前能诊断出来?因此总结经验就是详细问病史,详细查体,合理检查:血尿常规,有疑问时加做B超,必要时腹平片,血尿淀粉酶.45，作进去,后来病检发现是阑尾的肿瘤,怎么办?当然,答案似乎很简单,跟病人将清楚,然后,该补手术就补,不该就算了.但是病人很难接受的.有一例阑尾(男性,27岁身体健康.没有提供相关病史和其他病史),阑尾病史典型.第一次手术时只看见阑尾在麦氏点,做了就完,由于很晚了什么的,医生没有探查,阑尾的炎症也很重.诊断倒是明确的,但是,病人8天后出现肠梗阻.(伤口并未感染).

48、决定作二次手术解除梗阻,以上这些都很正常,但,入腹后,发现为冰冻腹腔.根本不可能作任何操作,那是普外肠道手术的恶梦,粘连,完全没有方向,试图找出梗阻的部位,但你能在一块冻肉里找出头绪么?那就是我当时的感觉.手术进行5个多小时以后,请来一位三甲医院的教授帮忙.此人上台3个多小时,最后自己说,没有任何把握的将两段好不容易分离出来的肠道吻合.算是另辟通道的意思.此时家属早已经作好了打官司的准备,他们认为是第一次手术的原因.各位老师,请教如何解释呢?我总结:1:第一次手术没有好好探查,是个失误.但是,当发现阑尾炎症很重的时候,有时人们有可能认为不需要再探查了.是这样么?2:讨论时说这种冰冻腹腔形成绝非

49、这样短的时间就可以的,但是,如果第一次手术时就已经是这样的话,哪怕只切阑尾也应该发现这个现象,是不是呢?为何第一次没有发现呢?病人的肠道最后通了.简直只能说是运气,想来只有后怕.46，应该注意的问题是病史，右下腹痛和转移性右下腹痛的区别非常大，如不是转移性右下腹痛，在女性就要怀疑妇产科疾病，请妇产科会诊或者做超声检查子宫附件。47，阑尾炎是普外科最常见的疾病，但同时也是最容易误诊的疾病。对于年轻的未婚女性出现右下腹痛，千万引起小心。我曾经遇到2例这样的病人，最后都证实为宫外孕。1例是阑尾炎症状非常典型，1例在院外做B超妇科无异常，连妇产科医师都排除了是妇科疾病引起的右下腹痛，只是见我们会诊才勉强让病人做了尿hCG，结果为阳性，再次在我院做B超提示输卵管妊娠。因此，女性病人右下腹痛我常规做子宫及附件的B超，可疑病人请妇科会诊，而不论其是否婚育。48，昨天我的这个病人，女性，28岁，是由自称是她所谓的“朋友”送来的，急诊入院。查血常规：WBC1.7万。NE0.86。右下腹压痛反跳痛。拟诊急性阑尾炎。结果开进去