《前列腺癌指南》PPT课件.ppt

1、前列腺癌诊断治疗指南 中华医学会泌尿外科分会,前列腺癌诊断指南,前列腺癌 (初次) 治疗指南,前列腺癌随访指南,前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治指南,激素非依赖性前列腺癌治疗指南,前列腺癌诊断指南,推荐前列腺癌诊断方法:,直肠指检 (Digital rectal examination，DRE),前列腺特异性抗原检查 (Prostate-specific antigen，PSA),经直肠超声检查 (Transrectal ultrasonography, TRUS),前列腺癌的其他影像学检查 CT, MRI, X-ray, Bone Scan,前列腺穿刺活检 (Prostate Biopsy),

2、前列腺癌诊断指南,PSA和DRE（临床）筛查： 年龄50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状者* PSA检查后行DRE检查，避免影响PSA值 PSA检查： DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象 时机: 前列腺按摩后一周 直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后 射精24小时后 前列腺穿刺一个月后进行 PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。,* AUA, ASCO, 台湾指南： 年龄50岁，有PC家族史45岁每年例行PSA检查,前列腺癌诊断指南,PSA正常值：tPSA4ng/ml PSA 4ng/ml：建议复查,如 tPSA 410 ng/ml，参考以下指标： fPSA/tPSA

3、PSAD (PSA Density): PSAV (PSA Velocity):,*中华泌尿外科杂志, 2002, 23:26-8 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:354-7,前列腺癌诊断指南,fPSA: fPSA/tPSA0.16为正常值* fPSA/tPSA0.1，发生前列腺癌的可能性56% fPSA/tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性8% PSAD正常值0.15 PSAD = tPSA/PV (Prostate volume) (前列腺体积经直肠超声测定计算所得) PSAV正常值0.75 ng/ml PSAV = (PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2 (两年

4、内至少检测三次PSA),*中华泌尿外科杂志, 2002, 23:26-8 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:354-7,推荐正常值:,前列腺癌诊断指南,经直肠超声检查 (TRUS): 年龄50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状,其他影像学检查 (MRI, CT): MRI和CT不作常规检查，用于临床分期 为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查* MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值 MRI波谱学 (MR Spectroscopy, MRS) 前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢 胆碱+肌酐 / 枸椽酸盐0.86 癌的可能性大,*中华泌尿外科杂志2004，2:106-7 实用放射

5、学杂志,2000,16:579-82,前列腺癌诊断指南,MRI波谱学 (MR Spectroscopy, MRS),前列腺癌的核素检查和X线检查 前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期： BS: 一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查 特别是在PSA20，GS评分7 X-ray等 可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查,前列腺癌诊断指南,前列腺穿刺指征: 直肠指检发现结节，任何PSA值 B超发现低回声结节或/和MRI发现异常信号，任何PSA PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 PSA 410ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常 注: PSA410ng/ml 如f/t PS

6、A、PSAD、影象学正常，应严密随访,前列腺癌诊断指南,前列腺穿刺穿刺时机: 前列腺穿刺活检应在MRI之后 前列腺穿刺方法: 直肠超声引导下进行 前列腺系统穿刺 阳性率: 10针以上优于10针以下，并发症发生率相似*,前列腺穿刺活检,*J Urol. 2004 Mar;171(3):1089-92. BJU Int. 2003 Sep; 92(4):385-8.,前列腺癌诊断指南,重复穿刺的指征: 非典型性增生或高级别PIN PSA10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD PSA 410ng/ml，f/t PSA和/或PSAD值异常 PSA 410ng/ml，DRE和/或影象学异常 PSA

7、 410ng/ml，f/tPSA、PSAD、DRE、影象学均正常 每3月复查PSA，PSA连续2次10ng/ml PSAV0.75/ml/年应再穿刺,前列腺癌诊断指南,前列腺穿刺活检,重复穿刺的时机： 间隔13月,重复穿刺的次数： 有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺 2次穿刺阴性，有严重排尿症状， 可行经尿道前列腺切除，送病理检查 如发现癌应给予适当治疗,前列腺穿刺活检,前列腺癌诊断指南,推荐使用: Gleason Score (Gleason 评分)系统,根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构 分为级。级分化良好，级分化差,Gleason评分的计算： 主要分级区+次要分级区,前列腺癌

8、病理分级,前列腺癌诊断指南,Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单， 多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。 Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开， 呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。 Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大 小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。 Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状， 核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反

9、应。 Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为 片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆 染色可有变化。,前列腺癌病理分级,前列腺癌诊断指南,前列腺癌分期,推荐使用前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）,前列腺癌分期方法： DRE 穿刺活检阳性针数和部位 MRI、CT 骨扫描 淋巴结切除活检 PSA （协助分期）,前列腺癌诊断指南,*注：穿刺活检发现的单叶 或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c *注：侵犯前列腺尖部或 前 列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3,*注：不超过0.2cm的转移 定为p

10、N1mi； *注：当转移多于一处， 为最晚的分期,前列腺癌危险因素分析: 指导治疗和判断预后,前列腺癌诊断指南,前列腺癌治疗指南,前列腺癌的初次治疗,根治性治疗后复发前列腺癌治疗,激素非依赖前列腺癌治疗,前列腺癌诊断指南,前列腺癌的初次治疗的方法,观察等待治疗 (Watchful Waiting),根治手术 (Radical prostatectomy),近距离照射治疗 (Brachytherapy),体外放疗（EBRT）,内分泌治疗 (HT),实验性前列腺癌局部治疗,前列腺癌诊断指南,前列腺癌分类根据危险因素,低危前列腺癌 (2Ta, PSA10，GS6),中危前列腺癌 (2Tb, PSA1

11、0 20 ，GS=7),高危前列腺癌 (2Tc, PSA20，GS8),复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence),局限高危前列腺癌（localized high risk) T1cT2c，PSA20 或 GS8,局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0,转移前列腺癌（Metastasis PC),前列腺癌诊断指南,低危前列腺癌和预期寿命短的患者 StageT2a, PSA10, GS6 晚期前列腺癌 治疗并发症和风险大于延长寿命,对临床局灶性前列腺癌（如选择观察等待治疗） 患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。,低危、中危P

12、C治疗观察等待治疗 StageT2b, PSA20, GS7,观察等待治疗推荐适应症:,前列腺癌诊断指南,3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间 PSA、DRE、 必要时复查BS、MRI等影象学 进展者转为其它治疗,观察等待治疗的观察指标：,低危、中危PC治疗观察等待治疗 StageT2b, PSA20, GS7,前列腺癌诊断指南,禁忌症： 严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病； 淋巴结、骨转移；预期寿命10年,根治性手术 (RP),低危、中危PC治疗根治性手术 StageT2b, PSA20, GS7,适应症： 分期T2 预期寿命10年 T2c,T3a：可选择 NHT+RP,前列腺癌诊断指南,

13、手术方法 (推荐)： 经耻骨后前列腺癌根治术 腹腔镜前列腺癌根治术 (经腹膜外和腹腔) 手术入路、切除范围、淋巴结清扫等 保护神经血管束可选择 术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌,手术时机 有人建议穿刺后68周，TUR-P后12周,低危、中危PC治疗根治性手术 StageT2b, PSA20, GS7,前列腺癌诊断指南,低危、中危PC治疗近距离照射治疗 StageT2b, PSA20, GS7,单纯近距离治照射疗的适应证:,同时符合以下3个条件： 临床分期为T1-T2a 期， Gleason评分为26， PSA10ng/ml。,前列腺癌诊断指南,近距离照射治疗联合内分泌治疗的适应症:,前列腺

14、体积60ml 局限高危前列腺 新辅助内分泌治疗和辅助内分泌治疗,低危、中危PC治疗近距离照射治疗 StageT2b, PSA20, GS7,近距离照射治疗联合外放疗治疗的适应症,临床分期为T2bT2c Gleason 评分810 或PSA20ng/ml Gleason 评分7，PSA为1020ng/ml者根据具体情况决定是否加用外放疗,前列腺癌诊断指南,近距离照射治疗的技术和标准： 经直肠超声确定前列腺体积， 描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划， 包括种植针的位置、粒子的数量和活度等 前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边38mm范围 因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍,低危、中

15、危PC治疗近距离照射治疗 StageT2b, PSA20, GS7,前列腺癌诊断指南,低危、中危PC治疗近距离照射治疗 StageT2b, PSA20, GS7,近距离照射治疗（粒子值入）后的剂量学评估 种植后4周行CT剂量评估 发现有低剂量区，应及时补充再植粒子 发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗,前列腺癌诊断指南,体外放疗（EBRT）,高龄、预期寿命10年 低危、中危PC可达根治性放疗目的,低危、中危PC治疗体外放射治疗 StageT2b, PSA20, GS7,前列腺癌诊断指南,低危、中危PC治疗内分泌治疗 StageT2b, PSA20, GS7,内分泌治疗(HT),预期寿命10

16、年 严重疾病不能耐受手术,推荐方法： 单纯去势 药物去势或手术去势 去势+抗雄 间歇内分泌治疗 连续内分泌治疗,前列腺癌诊断指南,高危前列腺癌治疗,前列腺癌诊断指南,复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence),高危前列腺癌治疗 StageT2c, PSA20, GS 810,根据分期将高危前列腺癌分组：,局限高危前列腺癌（localized high risk) T1cT2c，PSA20 或 GS8,局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0,转移前列腺癌（Metastasis PC),前列腺癌诊断指南,根治性治疗为主: 联合内分

17、泌治疗 根治术+ 辅助内分泌治疗 (RP+AHT) 新辅助内分泌治疗+ 根治术 (NHT+RP) 近距离照射治疗+ 辅助内分泌治疗 (BT+AHT) 近距离照射治疗 + 体外放疗 (BT+EBRT),局限高危前列腺癌的治疗 （T1cT2c，PSA20 或 GS8),预期寿命10年,预期寿命5年,近距离照射治疗+ 辅助内分泌治疗 (BT+AHT) 近距离照射治疗+ 体外放疗 (BT+EBRT),不符合上述条件,内分泌治疗或观察等待治疗,前列腺癌诊断指南,复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence),高危前列腺癌治疗 StageT2c, PSA20, GS 810,根据分

18、期将高危前列腺癌分组：,局限高危前列腺癌（localized high risk) T1cT2c，PSA20 或 GS8,局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0,转移前列腺癌（Metastasis PC),前列腺癌诊断指南,局部进展前列腺癌治疗(T3-T4),T3a单侧或双侧包膜侵犯 T3b精囊受侵犯 T4侵犯除精囊外的其它临近组织和器官,前列腺癌诊断指南,局部进展前列腺癌治疗(T3-T4),分期T3a (包括T2c),预期寿命10年,BJU int. 2005, 95 (6): 751-6,可选择: 新辅助内分泌治疗+根治性手术 (NHT+RP)：,前

19、列腺癌诊断指南,体外放疗+辅助内分泌治疗（XRT+HT） 内分泌治疗（HT） (LHRH only，MAB，IHT),局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,前列腺癌诊断指南,体外放疗,放疗的剂量： 根据不同临床分期推荐不同照射剂量 最小照射剂量：6472Gy 根据PSA、GS等调节照射剂量,体外放疗的照射范围和技术： 三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（IMRT） 减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射,局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,前列腺癌诊断指南,局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,内分泌治疗,去势治疗(Castration) 手术去势 药物去势：LHRH-a， 前2周加用抗雄药物 雌激

20、素治疗： 下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性， 抑制睾丸Leydig细胞功能,前列腺癌诊断指南,最大限度雄激素阻断 (MAB)： 方法：LHRHa + 非类固醇抗雄药物,局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,内分泌治疗,MAB与单纯去势相比 可延长总生存期36个月 平均5年生存率提高2.9% * 死亡风险降低20, 相应延长无疾病进展生存期*,* Lancet, 2000; 355:1491-8 *BJU Int, 2004; 93:1177-82,前列腺癌诊断指南,间歇内分泌治疗 (IHT)推荐： 适应症：局限不适应手术；T3-T4；切缘阳性； 根治术或放疗后复发 IHT的治疗模式：多用MAB，

21、也可单用LHRHa 停药标准：PSA 0.2ng/ml，维持3-6月 重新开始治疗的标准：PSA4ng/ml,局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,内分泌治疗,前列腺癌诊断指南,辅助内分泌治疗(AHT)： 适应症： 根治术后病理切缘阳性 术后病理淋巴结阳性(pN+) 术后病理证实T3期 T2，伴高危因素(Gleason7，PSA 20ng/ml) 治疗时机： 文献报道早期治疗优于延迟治疗 治疗时限： 根据病理分期、副作用和患者经济状况而定,局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,内分泌治疗,前列腺癌诊断指南,转移前列腺癌治疗,早期内分泌治疗 药物去势（LHRHa）或手术去势 药物或手术去势+抗雄激素（M

22、AB或CAB）,放疗，放射性核素治疗 镇痛治疗 双膦酸盐 降低骨相关事件发生率(SRE),骨转移治疗,前列腺癌诊断指南,PC诊治指南随访篇,前列腺癌诊断指南,治愈性治疗后随访,推荐随访项目： PSA、DRE：作为常规随访指标 CT、MRI：无症状不作常规随访检查 经直肠B超和活检：可疑局部复发者,治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗,推荐随访方案： 第一次：PSA、DRE、尿失禁、肠道症状、性功能等 2年内每3月随访一次 2年后每6月随访一次 5年后每年随访一次 对高危PC患者可缩短随访间隔,前列腺癌诊断指南,内分泌治疗后随访,推荐随访项目： PSA：作为常规随访指标 肌苷，血红蛋白，

23、肝功的监测 骨扫描：PSA正常无症状不作常规随访检查 PSA升高、骨痛时检查 B超和胸片：必要时检查,推荐随访时机： PSA：每36月随访一次 对M1、治疗依从性差者更严密随访 抗雄激素治疗：前3月每月查肝功，后每3月查肝功,前列腺癌诊断指南,治愈性治疗后复发的诊治篇,根治性前列腺切除术后复发的诊治 根治性放射治疗后复发的诊治,前列腺癌诊断指南,生化复发的评估： 血清PSA水平连续两次0.2ng/ml 定义为生化复发,根治术后复发的诊治,临床复发的评估： PSA生化复发 DRE：结节 B超和活检：前列腺结节时活检 骨扫描和CT：骨痛，PSA20ng/ml时检查 临床复发状况评估： 局部复发 区域淋巴结转移 远处转移,前列腺癌诊断指南,根治术后复发的治疗 观察等待治疗： 适应于低危患者，生化复发的早期 挽救性放射治疗： 预期寿命10年 身体一般情况好 生化复发，无临床复发或转移 临床局部复发 内分泌治疗 区域淋巴结或远处转移 术前PSA20ng/ml、Gleason评分7 广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯,根治术后复发的诊治,前列腺癌诊断指南,放射治疗后复发的诊治,生化复发的评估： 放疗后PSA值降至最低点后连续3次 PSA升高定义为生化复发,临床复发的评估： 生化复发 骨扫描、CT/MRI 检