三甲医院评审进度表(20151025)

1、三级医院评审进度表 2015年10月25日 周 欣时间工作内容责任科室督查部门2015.10.25-10.311.组织医疗三甲内审员及科室主任参加“医院等级评审与质量持续改进”（附一院刘秋生主讲）培训。三甲医疗办三甲医疗办2.召开第3次三甲内审员及各科室主任工作会议，通报2015年9月、10月三甲医疗办督查医疗各类记录本（8大本）的情况。要求11月8日前将既往欠账补充记录完整。三甲医疗办各临床科室三甲医疗办3. 各科室根据三甲评审内容，对照各自相应内容完成科内质量持续改进相关工作。各临床科室质控科院感科护理部三甲医疗办4. 医疗办各组完成第1次自评工作，制作台账。三甲医疗办三甲医疗办2015年

2、11月2015.11.1-11.71.各科室必须在本周内完成各类记录本（8大本）补充完整。各临床科室三甲医疗办2. 公布根据三甲医院评审细则的内容制定的全院医疗相关制度。三甲医疗办三甲医疗办3. 三甲医疗办到各临床科室第一轮督导医疗核心制度的执行情况。将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。（主要目的是督促各科室及各位医护人员加强自学制度）各临床科室三甲医疗办4. 根据第1次自评台账，督促整改情况，并做好记录。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2015.11.8-11.141.汇总第一轮核心制度督导的情况。根据第2次自评台账，督促整改，并做好记录。并召开第4次三甲医疗内审员及科主任、护士长会议，通报

3、制度督导情况。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2. 要求各科室继续落实各项制度。各临床科室质控科院感科护理部三甲医疗办3. 根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。（患者识别管理流程，医务人员口头医嘱步骤与流程，住院患者诊疗流程，为患者提供优质的护理服务）各临床科室质控科护理部三甲医疗办三甲医疗办4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第1次）。心内科、急诊科、呼吸内科、血液风湿科心内科急诊科呼吸内科血液风湿科三甲医疗办三甲医疗办2015.11.15-11.211. 医疗办各组完成第2次自评工作，制作台账。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2. 三甲医疗办到各科室进行第二

4、轮督查各项医疗制度的执行情况。将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。各临床科室三甲医疗办3. 督促相关科室组织评审细则中需要全院、全员培训的内容，落实相关职能部门完成。各临床科室医务科质控科院感科护理部三甲医疗办4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第2次）。骨科、心胸外科、手术室、麻醉科、ICU骨科心胸外科手术室麻醉科三甲医疗办三甲医疗办2015.11.22-11.291.汇总第二轮制度督查的情况，根据第2次自评台账，督促整改，并做好记录。召开第5次三甲内审员及各科室主任（包括护士长）工作会议，通报督查及自评工作。各临床科室三甲医疗办2. 要求各科室继续落实各项制度。各临床科室三甲医疗

5、办3. 根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。（围手术期管理流程，手卫生遵循原则、普通药品及高危药品管理，危急值管理，检验、输血管理）各临床科室三甲医疗办4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第3次）。妇产科、儿科、肾内科（血液净化中心）、肿瘤中心（肿瘤放疗、化疗）妇产科/儿科肾内科（包括血液净化中心）肿瘤中心（肿瘤放疗肿瘤化疗）三甲医疗办三甲医疗办2015年12月2015.11.29-12.51. 医疗办各组完成第3次自评工作，制作台账。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2. 三甲医疗办到各科室第三轮制度督查医疗制度的执行情况。将考察每一位医护人员对制度的掌握情况

6、。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办3. 检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续改进相关工作，督促职能部门。各临床科室质控科三甲医疗办三甲医疗办4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第4次）。普外科、神经外科、烧伤整形科、感染科普外科神经外科感染科三甲医疗办三甲医疗办2015.12.6-12.121.汇总第三轮制度督查情况，根据第3次自评台账，督促整改，并做好记录。召开第6次三甲内审员及各科室主任（包括护士长）工作会议，通报督查及自评工作。2. 要求各科室继续落实各项制度。各临床科室医务科质控科院感科护理部三甲医疗办3. 根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。（患

7、者参与医疗安全，急诊分诊处置、绿色通道，重症医学科管理，高风险病人的医疗护理服务）三甲医疗办4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第5次）。神经内科、老年科、内分泌科（营养科）、消化内科（内镜中心）神经内科老年科内分泌科（包括营养科）消化内科（包括内镜中心）三甲医疗办三甲医疗办2015.12.13-12.191. 医疗办各组完成第4次自评工作，制作台账。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2. 三甲医疗办到各科室第四轮督查各项医疗制度的执行情况。将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办3. 检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续改进相关工作，督促职能部门跟进。各临床科室医务科质控科院感科护理部三甲医疗办4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第6次）。耳鼻咽喉科、眼科、口腔科、康复科、中医科耳鼻咽喉科眼科口腔科康复科中医科三甲医疗办三甲医疗办2015.12.20-12.261.汇总第四轮制度督查的情况，根据第4次自评台账，督促整改，并做好记录。并第7次三甲内审员及各科室主任（包括护士长）工作会议，通报督查及自评工作。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2. 要求各科室继续落实各项制度。各临床科室医务科质控科院感科护理部三甲医疗办3. 根据三甲评审细则，选择2-3条流程串线督导相关专科相互配合情况。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办4.对重点必查科室进行