心排量测定法.ppt

1、有创血流动力学监测之心排量测定法 根据Adolph Fick 在19世纪70年代提出的理论发展起来的; Fick 认为，某个器官对一种物质的摄取或释放, 是流经这个器官的血流量和动静脉血中这种物质的差值的乘积.,Fick 法 (2),Fick 法利用氧这种物质和肺这个器官, 测量动静脉血氧含量得到动静脉氧差（A-vO2）, 氧耗可以通过测量吸入、呼出氧浓度和呼吸频率计算得到. 用以下公式即可得到心排血量： CO = 100% 正常动脉血氧含量为20 vol % ( vol % = 1ml O2/100cc) 正常混合静脉血氧含量为15vol % (vol % = 1ml O2/100cc) 正

2、常氧耗为250ml/min 代入公式即可得到：CO = 250ml/min100/（20-15 vol%） = 5000ml/min或5l/min,氧耗（ml/min）,CaO2-CvO2,Fick 法 (3),尽管Fick 法曾经是“金标准”, 但这种方法有很多缺陷: * 在测量过程中病人必须处于生理学稳定状态，而大多数需要心排血量测量的病人都是危重病人，也就是“不稳定状态”。 * 另外的缺点是要控制吸入氧浓度，测量呼出气氧浓度, 并进行动静脉血采样。 * 对严重低心排病人，Fick 法最为准确，但因为其技术要求，在临床上最不常用。,染料/指示剂稀释法(1),最初由Stewart在19世纪9

3、0年代提出，随后由Hamilton完善; 用一种已知浓度的指示剂注入到静脉系统，经过足够时间的混合，通过指示剂的稀释程度就可得到这种体液的量 ; 利用一种叫比重计的装置测量心排血量，这种装置能够测量血中的指示剂浓度; 通过连续采样，就可以得到一条浓度-时间曲线, 即: 指示剂稀释曲线,染料/指示剂稀释曲线(2),染料/指示剂稀释法计算心排量 (3),应用 Stewart-Hamilton公式计算出心排血量： CO = 其中：CO = 心排血量（l/min） I = 注入的指示剂的量（mg） 60 = 60sec/min Cm = 平均指示剂浓度（ mg/l） t = 总的曲线时间 K = 校准

4、因子（mg/ml/mm偏移） 这种方法在 高心排状态 更为准确，但需要复杂的装备，故在临床上也不常用。,I 60,Cm t,1,K,标准热稀释法(1),在20世纪50年代 Fegler 最先提出用热稀释法测量心排血量; 直到70年代, Swan和Ganz医生用一根特殊的温敏肺动脉导管, 证实了这种方法的可靠性和可重复性，从而使热稀释法测量心排血量成了临床实践标准.（目前的金标准）,SWAN 283 : 447,标准热稀释法(2),运用染料/ 指示剂稀释原理, 利用温度变化作为指示剂. 将一定量的已知温度的液体, 通过导管快速注入右心房, 冰冷的液体与心内血液混合, 使其温度降低; 由内置在导管

5、里的热敏电阻感知到这种温度的下降，得到一条相似的“时间-温度曲线”.,标准热稀释法(3),改良的染料/指示剂稀释法- 温度变化作为指示剂; 需要爱德华的Swan-Ganz 导管/计算机或心排量模块, 来测定心排量; 改良的Steward Hamilton 公式. CO = 改良包括测量病人血温和注射剂温度以及注射剂的比重。,V (TB-TI),A,(SI-CI),(SB CB),1,60 C K,热稀释法心排量的计算(4),其中：CO = 心排血量 V = 注射的容量（ml） A = 稀释曲线下面积（mm/sec） K = 校准系数（mm/ ） TB, TI = 血温和注射剂温度 SB, SI

6、 = 血液和注射剂的比重 CB, CI = 血液和注射剂的热度 = 使用葡萄糖时为1.08 60 = 60sec/min CT = 注射剂加温的修正因子,SI CI,SB CB,热稀释心排量曲线 (5),正常的特征性曲线显示在快速注射后一个尖锐的上升支，接着是平滑的曲线，缓慢回到基线。由于曲线代表的是一个热冷热的过程，实际曲线应该方向向下，为习惯起见制成向上的曲线。曲线下面积与心排血量呈反比。,心排血量低时，需要更多时间使温度回到基线，曲线下面积就更大。,心排血量高时，冷注射液很快从心脏排出，温度很快回到基线， 曲线下面积就小,标准热稀释法测心排量,间断心排量- BOLUS测定法,热稀释法:准

7、确测定所需的 总体原则,I. 向前的血液流动; II. 血液和指示剂的正确充分混合; III. 肺动脉温度和指示剂温度之差; IV. 稳定的肺动脉热度.,向前的血流及血液和信号(注射液)的正确充分混合,之影响的各种因素： 心脏内的血液分流; （室间隔缺损和房间隔缺损） 严重的三尖瓣返流; 低血流状况; 近端注射腔位于导入鞘内.,正确的“信号/噪音” 之比,信号是注射液的量和温度, 噪音是肺动脉热度基线, 信号和噪音必须存在梯度，以产生可靠 的热稀释冲刷曲线, 肺动脉血温和注射液的温差必须有10摄 氏度的差异.,稳定的肺动脉热度基线,肺动脉热度基线可能被一些因素改变,并危及热稀释法心排量测定的准

8、确性. 这些因素包括： 病人运动和颤抖引起的静脉血回流改变 胸腔内压力的改变 已经存在的静脉液体管理 病人温度的改变（体温降低和体温升高 ） 低血容量 肺动脉温度由位于自导管尖端4厘米处的热敏电阻测得. 热敏电阻无法区分信号(注射液)和其它因素可能引起的血液温度改变.,正常心排量 4.33 L / min,低心排量 2.50 L / min,高心排量 8.21 L / min,（30）,心排量冲刷曲线,标准热稀释法测定心排量 所需要的设备,具有热稀释功能的肺动脉导管和导鞘, 如爱德华的131HF7, I301BF8H; Co-Set的盐水注射系统(93600-冰水 或93610-常温); 温度

9、探针和电缆(93505, 93522); 花型注射器10ml (93650); 心排量电缆线(COM2CC); 心排量监护仪或模块; 盐水或葡萄糖水.,（31）,CO Set 室温封闭注射系统,室温下,间断测量心排量所需要的连接: 心排量计算机、肺动脉导管、注射装置、温度探头和电缆.,（32）,CO Set 冰水封闭注射系统,为了提高测定的准确性,可以应用CO-Set 的冰水注射系统,来提高信号和噪音的比率(简称信噪比),（33）,CO Set 冰水注射系统,间断打冰水, 测量心排量所需要的连接: 心排量计算机、肺动脉导管、注射装置、温度探头和电缆.,Swan-Ganz导管端口位置及功能,Bo

10、lus心排量测定操作流程,在使用系统时，必须预先用盐水充盈系统，并将系统和肺动脉导管以及心排量计算机连接。可选择以下其中一种方法来充盈系统： 1.将10毫升注射器直接和流通管/控制阀*连接。 *流通管/控制阀的作用是关闭病人和输液袋的连接，并使液体单方向从冰浴器流向肺动脉导管。 2. 打开流量调节器使输液袋中的液体流出。 3a.其一，将流通管/控制阀置于空容器上方，缓慢地拔出注射器的活塞，然后再推入，重复至设备中完全没有空气。 3b.其二，从流通管/控制阀上将注射器取下，挤压输液袋使液体充盈系统。重新将注射器连接到流通管/控制阀上，充盈注射器并排除所有的空气。 4. 将注射器活塞推入最低的位置

11、，关闭流量调节器。 5. 确认CO-SET系统中没有空气后，将注射温度探头插入支架并固定。 6. 将注射液温度探头的连接导线与心排量计算机上“注射探头”的导线相连。,如何获取准确的Bolus心排量?,- 影响Bolus心排量测定的技术因素,正确的操作,快速平稳的,必须在4秒钟内将10毫升注射液注射到肺动脉导管的近端腔内; 两次注射需间隔70秒以上.,正确的导管位置,导管必须正确位于肺动脉主段末端,才能获取准确的心排量， 必须确定以下事项: - 正确的右房波 - 正确的肺动脉波形 - 标准的球囊充气容量,准确的注射容量和温度,应用封闭的CO-Set +系统, 能更准确测定注射液体的温度; 注射液

12、体的容量也必须准确; 确认没有气泡,而且系统没有扭结.,正确的计算常数,计算参数由以下因素决定: - 导管的French尺寸; - 导管的种类; - 注射的容量大小和注射容量的准确 性; - 所应用的输液系统（注射器或CO- Set + 中的注射系统）.,用“一致平均”的方法保证准确性,最常采用的经验是： 删除热稀释曲线较差的测量值和/或报警时的测量值; 至少用3次心排量值进行加权平均; 最好由一个人操作; 删除和平均值相差10以上的测定值.,影响CO测定的主要因素,影响CO测定的主要因素之,REFERENCE: Levett JM, Relogle RL.J of Surg Research

13、. 1979. Weissman C. Measuring Oxygen Uptake, Oxygen Transport, and Utilization. 1987. Wetzel Vol 16. Jansen JRC. J Appl Physiology. 1981. Bazaral MG, et al.Anes. 1992.,最先进的连续心排量(CCO) 监测技术,提供 “连续心排量(CCO), 连续混合静脉氧饱和度(SvO2), 以及连续心室舒张末期容量(CEDV)” 监测.,和Vigilance监测系统一起, 为您提供持续和完整的血流动力学信息.,Vigilance 连续血流动力学

14、监 测 系 统 (最新机型),连续, 准确, 方便!,Vigilance的作用原理,Vigilance的作用原理,连续向血液内发放小的脉冲能量; 通过肺动脉飘浮导管记录肺动脉主干末端处的血温变化; 发放的能量曲线与血温变化波形之间存在相关解码关系，由此获得冲刷波形-稀释曲线; 依据热量守恒的定律(改良的Stewart-Hamilton公式)计算出心排量.,Vigilance 专用导管,肺动脉末梢端 换能的末梢腔 - 有独特的肺动脉波形,热敏电阻 离末梢4cm 位于肺动脉的主体内,热敏导丝 离末梢14-25cm 位于右房与右室之间 在漂入时避免接触心内膜表面 不应放入肺动脉内,近端注射端 离末梢

15、26cm 位于右房内 换能的进端注射腔 - 有独特的右房波,球囊膨胀的量 合适的膨胀的量应为1.25-1.5cc,更新/平均法 每隔3060s在屏幕上显示的CCO数值就会 自动更新; 该数值反映的是36分钟之前的信息; 该方法被称为时间平均法, 它反映了在一定 时间以内的心排量状况.,Vigilance 的特点,Vigilance STAT 模式的屏幕显示,* 在初始化过程中 -允许医生读取单独的CO数据; * 在CCO 监测进程中 - 在血液动力学不稳定的情况下,允许医生观 察最近的10 个 连续的CO数据.,Vigilance STAT 模式的屏幕显示,BOLUS CO 和 CCO的比较,需要液体 无需液体 间歇性 连续性 人工操作 自动 容易产生误差 更准确,CCO 和 BOLUS 的比较,更加先进的CCO肺动脉导管和标准的肺动脉导管一样安全; CCO肺动脉导管消除了任何与BOLUS 技术有关的潜在的感染因素; CCO 排除了和BOLUS 技术相关的一些不准确性, 提高了信号噪音比, 测定的心排量更加准确; CCO 测定技术相比BOLUS方法, 节约了医务人员的时间,提高了病人的管理绩效.,Vigilanc