临床难愈伤口的处理.ppt

1、临床难愈伤口的处理,创面处理,是非常重要的一种创面治疗方法，过程中又有很多需要遵循的原则、方法。不同的方式导致病人的预后往往也各不相同，正确的使用敷料能够促进伤口（创面）愈合，为手术创造条件，减少并发症发生。,黑期（干性坏死期）,机械清创 水凝胶,黄期（炎症反应期）,藻酸盐类敷料 银离子敷料,水胶体敷料,红期（肉芽生长期）,粉期（上皮形成期）,水胶体敷料,伤口愈合五个阶段 如何正确地选择合适的敷料 ?,加速坏死组织 的分解与吸收,促进各种生长因 子的释放，刺激 毛细血管的生成,上皮细胞在湿性 环境里，移行的 速度更快,加速坏死组织 的分解与吸收， 吸收渗液,绿期（高风险部位皮肤，红斑期褥疮，慢

2、性伤口周边皮肤及创面愈合后）,皮肤营养保护剂， 水胶体敷料,改善皮肤微循环和营养，增强皮肤屏障和抵抗力，减轻压力,选择敷料时应考虑的因素,渗出量多少 伤口的解剖部位 坏死组织的多少 伤口有无感染 有无死腔或者窦道,伤口床的准备,伤口床的准备：为了加速自体愈合或增强其他治疗手段疗效而进行的伤口管理。 这一概念是2000年由一位美国学者提出，它为难愈伤口提供了一种系统的、有步骤的治疗方法。 作为一个完整的伤口床准备过程应包括清创、抗感染、渗液的管理和伤口边缘的处理，即按照TIME原则来进行。,二、伤口管理的原则(TIME),TIME 首字母缩写词, 概括了伤口管理的原则： T = Tissue m

3、anagement Tissue assessment and the management of nonviable tissue or tissue deficits 伤口组织的评价和组织坏死、组织缺损的处理。 I = Infection or inflammation control 控制感染或炎症 M = maintenance of Moisture balance 保持伤口的湿润平衡 E = the promotion of epithelial advancement of wound Edges 促进伤口边缘的上皮化进程,T = 软组织的处理（Tissue Management

4、）,在这一步骤中，需评估非存活组织和伤口特性，同时进行清创。伤口清创是基本的处理原则，只有将坏死组织和腐肉清除干净，才能使肉芽组织顺利生长。,伤口清创是基本的处理原则,清创方法: 外科清创或锐利刀片 保守的外科清创 酶使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解 自溶清创使用水合或保湿敷料 机械清创干或湿的敷料，加压冲洗 化学性清创含碘产品等 生物/寄生虫清创虫卵治疗,I = 感染/炎症的控制（Infection or Inflammation Control）,伤口感染是影响伤口愈合的重要因素和障碍。根据伤口内细菌数量，把细菌在伤口内的侵袭的过程分为以下几步： 污染 （Contaminatio

5、n ） 定植 （Colonisation ） 严重定植 （Critical colonisation ） 感染（ infection ）,I = 感染/炎症的控制（Infection or Inflammation Control),伤口内细菌侵害的程度可分为: 污染伤口内存在着非复制的细菌，但不影响伤口愈合。 定植存在可复制的微生物，但没有引起宿主的反应。,严重定植伤口内细菌负荷增长， 愈合过程受影响。 软组织特性: 愈合停止 渗出增加 灰白或深红色肉芽组织 肉芽脆弱，接触就会出血 肉芽过度增生 组织坍塌 创缘由锐利变钝,I = 感染/炎症的控制（Infection or Inflammat

6、ion Control),感染Infection 局部伤口红、肿、热、痛，伤口脓性分泌物或渗出物、恶臭。 定期体温监测、实验室检查,M = 湿润平衡（Moisture Balance）,促进伤口愈合就要保持伤口适宜的湿润环境，这是湿性愈合理论的重要核心内容。 处理的目标：促进伤口的湿润平衡，选择适合的敷料能对渗液进行有效管理，可以在伤口表面保持一定的湿度，还可控制水分的吸收和蒸发。,E =伤口边缘(Edge of wound),伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。 肉芽过度增生也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤） 变钝或破坏的创

7、缘可能提示菌群失衡。,1、手术清创 2、自溶性清创 3、机械性清创 4、溶酶性清创 5、化学性清创,复杂创面,“创床”的准备,渗出液处理,清创的处理,抗感染处理,伤口床准备完成,简单创面,1、全身抗感染治疗 2、局部抗感染治疗,1、伤口引流 2、使用高吸收性敷料,伤口床准备学说,1、伤口被黑色或黄色组织覆盖 2、伤口渗出液多 3、伤口存在感染征象 4、影响伤口愈合的多种因素存在,病因治疗,渗液的管理,渗液的成分：水、电解质、营养、炎症介质、白细 胞、蛋白消化酶、生长因子,有益 防止伤口床干凅 帮助组织修复细胞移动 提供细胞代谢所需营养 协助生长因子和免疫因子扩散 帮助分解坏死组织,有害 延缓或

8、阻止伤口愈合 引起生理或心理疾病 消耗医疗资源,渗液处理的中重要目标是将渗液的有利作用增至最大，不利作用减至最小。,渗液的管理,渗液：颜色、粘稠度、气味、量 伤口的渗液量部分取决于表面面积 高渗出性伤口：烧烫伤、下肢静脉溃疡、炎症性溃疡,渗液颜色的意义,渗液粘稠度的意义,特征 可能的原因,渗液气味的意义,特征 可能的原因,影响渗液产生的因素,伤口愈合阶段,渗液增加,正常伤口的炎症期 伤口愈合不佳 清创及坏死组织溶解,伤口即将愈合 伤口有焦痂,渗液减少,影响渗液产生的因素,局部因素,渗液增加,渗液减少,局部感染/炎症/创伤异物 水肿 静脉淋巴功能障碍 淋巴水肿 窦道 泌尿道、肠道、淋巴道 关节腔

9、漏,局部缺血,影响渗液产生的因素,全身因素,渗液增加,渗液减少,心脏病、肝、肾衰竭 脱水 感染/炎症 内分泌疾病 药物 肥胖/营养不良,低容量性休克 微血管疾病,影响渗液产生的因素,临床因素,渗液增加,渗液减少,伤口位置受压 热 敷料使用不当 临床干预,敷料使用不当 临床干预,完整的渗液的评估,渗液处理和相关问题,1.评估病人 原发病（伤口和渗出病因） 药物 对治疗的合作度 心理问题 营养状况,2.评估伤口区域 局部疾病，如静脉疾病/其它皮肤疾病 伤口位置,3.评估敷料情况 敷料使用时及移除后的情况 可用作渗液量的依据,4.评估渗液 颜色 粘稠度 气味,5.评估伤口底部和边缘 伤口既往情况 大

10、小 愈合分期 感染/炎症 瘘管/窦,6.评估伤口周围皮肤 浸渍/脱皮变红/ 退色、变热、表皮 缺失,弄脏的敷料可提供关于渗液量、颜色、粘稠度和气味的重要资料,渗液评估,敷料的评估：渗液的相互作用,敷料的评估,干燥：伤口床干燥，干性敷料、缺血伤口,湿润：敷料更换时可见少量渗液，第一层敷料有微量 浸渍，敷料更换频率合适。,湿透：第一层敷料湿润，有残留物出现； 周围皮肤可能有浸渍，需要增加更换敷料频率。,渗漏：全层敷料湿透，渗液从第一层和第二层敷料 移除至衣服和其他地方；使用高吸收性敷料 或增加换药频率。,有效的渗液处理 渗液管理有利于病人和伤口的愈合,提高病人的生活质量 心理支持 加强营养 给予教

11、育 使病人乐观 配合进行全身和与伤 口有关的各方面治疗,治疗原发病,改善伤口床环境 清创术取出坏死 组织和腐肉 控制感染（如表面 抗菌剂，作用于全 身的抗生素）,降低/维持/增加湿润度 敷料 表面压力 液体收集装置（如造口产品） 干燥伤口 湿润的伤口床 敷料渗漏 渗液少 多数伤口需要的渗液量 渗液多,预防和治疗渗液相关问题,渗漏和污物 伤口周围皮肤的改变 不舒适/疼痛 气味,感染 延迟伤口愈合 蛋白质丢失/液体和电解质失衡,延迟自体溶解 敷料粘连 心理影响,调整伤口湿润环境的措施,敷料选择的标准,敷料的选择取决于预期的渗液量和敷料处理渗液的能力，以协助愈合和/或预防伤口恶化,如果原来的敷料未能

12、很好地处理渗液,控制感染或保护伤口周围的皮肤,就应该立即更换敷料或做出相应的处理。,临床常见的难愈伤口,-期压疮 输液外渗 糖尿病足 静脉性下肢溃疡 动脉性下肢溃疡 其他伤口,关于压疮,压疮的预防和护理作为基础护理的重要组成部分，反映着病人在医院里所接受的整体护理的质量。压疮的发生是多种危险因素共同作用的结果，精心和科学的护理可以将压疮的发生降到最低程度，促进病人的痊愈。,压疮的分期,一、期压疮 二、期压疮 三、期压疮 四、期压疮 美国补充的分期方法 组织损伤的可疑深度 不可分期阶段,压疮的分期,期压疮 皮肤完整，常在骨隆突处皮肤出现局限性红斑。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，颜色可能与周围的

13、皮肤不同。 这个部位有疼痛、变硬、表面软、与周围组织相比发热或冰冷。第期对于压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别，但显示个体处于危险中。,期压疮 部分表皮和真皮缺失，呈现一个浅的开放的溃疡，表现为一个粉红色的创伤部位，无组织脱落，也可呈现为一个完整的或开放的/破裂的充血性水泡。 表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡，没有组织脱落或擦伤，这个阶段不能描述为皮肤撕裂、胶原损伤、会阴皮炎或表皮脱落。如出现淤血表示可能有深部组织损伤。,压疮的分期,期压疮 失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看见。组织脱落可以表现出来，但组织脱落的深度不太明确。可能包括包括窦道或潜行。 第期压疮压疮的深度

14、随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较浅表。相比之下，脂肪明显过多的区域第期压疮可能就非常深，但未能看见或触及骨骼和肌腱。,期压疮 失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现组织脱落或焦痂。通常包括潜行和窦道。 第期压疮的溃疡可延伸至肌肉和支撑结构（筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。可看见或直接摸到外露的骨或肌腱。,压疮的分期,组织损伤的可疑深度 潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限区域的色素改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡。与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、成糊状、潮湿、发热或冰冷。,美国国家压疮咨询小

15、组 -WCET，2007年第27卷第3期,组织损伤的可疑深度 在肤色较深部位，深部组织损伤可能难愈检测出。厚壁水泡覆盖下的组织损伤会更严重，创面可能会进一步发展，形成薄的焦痂覆盖，这时即使辅以最合适的治疗，病变可迅速发展，暴露多层皮下组织。,不可分期阶段 失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。 只有足够的腐痂或痂皮脱落，才能确定真正的深度和分期。踝部的焦痂是稳定的（干燥、黏附牢固、完整且无红斑或波动的）可以作为身体自然屏障（或生物的）屏障，不应移除。,压疮发生的危险因素,压疮是多因素相互作用的结果 外源性： 压力 剪切

16、力 摩擦力 潮湿,内源性：决定软组织对机械力的敏感性 移动力受限 营养不良 老年人 血管性病变 皮肤温度 吸烟 身心压力,压力导致的病生理改变,毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。 外界压力 当局部组织过度受压时 皮下组织的血管网（超过正常CCP时） 组织微循环将被阻断 局部组织缺血 低氧血症 酸中毒 水肿以及坏死,局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。,压疮的治疗原则,创面局部处理 改善局部血液供应

17、状态，减压； 选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况） 全身支持治疗 J潜在性疾病的治疗 J 营养的补充 J抗感染措施 外科手术治疗 v手术清创 v 手术植皮或者皮瓣,翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！,各级压疮的局部处理方法,全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术项目考核要点,五十、压疮的预防及护理 6.压疮护理： (1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。 (2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体

18、；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。 (3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。,全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术项目考核要点,五十、压疮的预防及护理 干痂：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透明贴) 黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料 肉芽生长期：溃疡糊泡沫敷料 窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料 2）渗出液少者: 溃疡糊泡沫敷料 感染伤口：银离子敷料,期压疮,处理：此时须加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。可使用泡沫敷料覆盖于骨突出处。,处理：此时溃疡呈表浅性，创面可覆盖水胶体敷料。视伤口渗出液多少决定更换频率，若伤口渗出液少，不需每天更换，只待敷料自行脱落，若两周后仍未脱落，则可自行撕除。此类溃疡一般一周后大部分愈合，但仍需确实执行翻身，以防压疮再度发生。,期压疮,期压疮,处理：此时先用生理盐水洗净创面，如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可使用水凝胶放置于黄色伤口处，达到自动清创的效果。最外层敷料选择能大量吸收分泌物与维持一定湿度的泡沫敷料为主。此时更换敷料的频率视分泌物的