消化道出血教学查房.ppt

1、消化道出血教学查房,病例简介,患者 毕连全 男性 68岁 主因呕血伴意识模糊20分钟于2013-1-12-18：35入住ICU。入院时T35.6 P98 BP70/45，意识模糊，贫血貌，双侧瞳孔正大等园，对光反射灵敏。 辅助检查 白细胞 9.110/L 红细胞2.18104/L 血色素71G/L,19:10患者出现大量呕血，量约300毫升。 19:30消化科会诊，给予三腔两囊管压迫止血。 20:00患者出现呼吸浅快，颜面青紫，SP02 80%。给予气管插管。气管插管距门齿23厘米，呼吸机辅助呼吸，模式A/C才，潮气量400毫升，呼吸频率13次/分，吸氧浓度60%。同时留置锁骨下静脉置管。,2

2、0:10给予AB型RH（）性红细胞10单位静点及多巴胺原液5毫升/小时持续泵入。 20:30患者出现躁动，给予安定10毫克静注。躁动缓解后行床旁胃镜硬化治疗。 20:40患者P77 BP121/66，继续给予止血补液治疗及AB型RH阳性红细胞2单位静点。 22：35呼吸机模式调为SIMVPSV，呼吸频率12次/分，氧浓度50%，压力支持5厘米水柱。 ；,23：30拔除三腔管 1-13-1:40 应用咪唑安定 ？ 晚间病情平稳晨6:00T36.2 P102 BP118/74 SPO2 100% 6:20停用呼吸机，插管内給氧3升/分。 6:30复测白细胞12.3 红细胞3.88 血色素121 尿

3、量500毫升 7:00拔除气管插管，鼻塞吸氧,10：20患者P90 BP120/70 SPO2 98%嗜睡状态，呼之能应。 收入消化内科继续治疗。,诊断,急性上消化道出血 失血性休克 慢性乙型肝炎 肝硬化 门静脉高压 食道胃底静脉曲张,上消化道出血的病因及表现,上消化道出血病因,上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。在临床上也应考虑一些少见或罕见的病因，以免造成漏诊与误诊。病因归纳一下几点：,消化道位置及胃镜放大,上胃肠道疾病,（1）食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤。 （2）胃十二指肠疾病消化性溃疡，

4、急性胃炎(非甾体消炎药如乙酰水杨酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜损害)，慢性胃炎，胃粘膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝线引起吻合口与残胃粘膜糜烂、残胃癌)。 （3）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。,门静脉高压,引起食管、胃底静脉曲张破裂 （1）结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。 （2）门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。 （3）肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)。,上消化道出血,上胃肠道邻近器官或组织的疾病,（1）胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆

5、总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。 （2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。 （3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。 （4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。,全身性疾病,（1）血液病白血病，血小板减少性紫癜，血友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。 （2）尿毒症。 （3）血管性疾病动脉粥样硬化，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张(Rendu-Osier-Weber病)，弹性假黄瘤等。 （4）结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。 （5）应激性溃疡败血症，创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或

6、其他颅脑病变，肺气肿与肺原性心脏病，急性呼吸窘迫综合征，重症心衰等引起的应激状态。,上消化道出血的多种诱因,在上消化道出血中，以胃和十二指肠溃疡为诱因的比例最高，而导致此 病发生的原因又多与人们平时的生活习惯有关，比如不 遵医嘱长期大量 服用可的松、阿司匹林、消炎痛等。这些药物会促使胃酸分泌旺盛，导 致胃黏膜屏障损害，引起急性溃疡的形成，或使已有的溃疡活动化而诱发大出血。 另外，处于严重烧伤、损伤、大手术之后的病人，由于人体处于应激状 态，肾上腺皮质分泌大量皮质激素，而导致胃酸分泌增加，黏液减少，引起胃黏膜损伤，导致胃或十二指肠急性溃疡；此外，胃切除术、 门脉高压症、糜烂性胃炎、胃癌、肝肿瘤等

7、也可引起出血现象。,诱因,高龄病人上消化道出血的危险大，出血导致的死亡可达10%以上。上消化道主要包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道等，出血的临床表现为呕血或便血。如果成年人一次失血量在500毫升以上，超过全身总血量的20%时，就可出现休克。 专家认为，造成上消化道大量出血的原因与情绪紧张关系密切。因此，注意调节情绪，保持心情愉快。注意劳逸结合，不要让身体长期处于疲劳状态，是防止上消化道出血的关键。,临床表现,上消化道出血的临床表现,1、呕血与黑便 其是上消化道出血的特征性表现，上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血，出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。 2 、

8、失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血时，由于循环血量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低，常发生急性周围循环衰竭，病人可出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥和休克等一切组织缺血的表现。,3、发热 大量出血后，多数病人在24小时内出现发热，一般不超过38.5度，可持续35天。 4、氮质血症 可分为肠源性氮质血症 ，肾前性和肾性氮质血症 上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高。 5、血象的变化 上消化道大量出血后，均有急性失血性贫血。,辅助检查,(1)X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。 (2

9、)内镜检查 (3)血管造影 (4)放射性核素显像：近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位，其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描，以探测标记物从血管外溢的证据，可直到初步的定向作用。,上消化道出血诊断与治疗,诊断标准,上消化道大量出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 出血是否停止的判断 出血的病因诊断 预后估计,上消化道大量出血诊断的确立,呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、Hct(红细胞比容)下降,注意： （一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （二）判断上消化道还是下消化道

10、出血,每日出血510ml OB(+) 50100ml 黑粪 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 一次出血量400500ml可出现全身症状 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,出血是否停止的判断,临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行 X线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞

11、线试验及小肠镜检查小肠出血,出血的病因诊断,预后不良危险性增高主要因素,高龄患者（ 60岁） 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象,治 疗,一般急救措施 积极补充血容量 止血措施,卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 重症监护等,一般急救措施,紧急输血体征,改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%,药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内

12、镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术,食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,食管静脉曲张内镜下套扎治疗,抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗,其他病因所致上消化道大量出血的止血措施,护理评估,护理评估,判断是否出血,出血量的评估,1,内容,2,出血量的评估,脉搏,3,1,2,血压,4,一般出血量在5500ml/日大便色不变，但隐血试验可以为阳性. 50100ml/日以上出现黑便。 胃内储积血量在250300ml可引起呕血伴柏油样便。 （但以呕血，便血

13、的量作为统计失血量的资料，往往不太精确）,从大便颜色和隐血检验估计出血量,失血在400ml以下，失血量少，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。 失血在400ml以上，出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状。 失血在1200ml以上，出血量大，有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安。 急性失血达2000以上，除晕厥外，尚有气短、无尿。,从症状估计出血量,脉搏的改变是失血程度的重要指标，当大量出血时脉搏快而弱，脉搏每分钟增至100120次以上失血估计为8001600ml，脉搏细数甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。 有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都

14、可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。,脉搏,血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标，当急性失血800ml以上（占总失血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小，尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压动态改变，急性失血8001600ml时（占总失血量的2040%），收缩压可降至7080mmhg，脉压小，急性失血1600ml以上时（占总失血量的40%）收缩压可降至5070mmhg更严重的可降至0。,血压,有时一些严重的消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排除体外，

15、仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心梗）感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂），若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。,血压,血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后25h，白细胞计数可增高，但通常不超过15109/L。,血象,临床上不能单

16、凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续13天，大便匿血可达1周，出血2000ml，柏油样便可持续45天，大便匿血达2周。有下列表现，应认为有继续出血。,判断是否出血,1反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。 2胃管抽出物有较多新鲜血。 3在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。 5肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。,判断是否出血,如

17、果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢甚至停止。,判断是否出血,护理措施,1. 安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可 使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将 病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用输血器进行输液。开始输液宜快，下述征象提示血容量已补足:意识恢复,四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润,肛温与皮温差减小(1 ) ,脉搏由快弱转为正常有力,收缩压接近正常,脉压差 30 mmHg ,尿量 30

18、 mL/ h ,中心静脉压恢复正常，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交叉试验，准备输血,护理措施,护理措施,急性失血后血液浓缩,血较黏稠,应静脉输入5 %10 %葡萄糖液或平衡液等。失血量较大(如减少20 %血容量以上) 时,可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血,紧急时输液、输血同时进行。，输血量及速度，可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。,4、止血措施：（1）按医嘱给止血药， 缩血管药物,如垂体加压素、特利加压素、生长抑素以及- 受体阻滞剂,它们直接或间接地引起内脏血管收缩,减少门静脉血流

19、,从而降低门静脉压力; 血管扩张剂,如硝酸盐类、哌唑嗪、可乐定等,通过扩张肝内和侧支血管,降低门静脉阻力,还可通过刺激压力感受器,反射性地收缩内脏血管,减少门静脉侧支血流,从而降低门静脉压力; 第三类药物通过降低循环血容量达到降低门静脉压力作用,由于其降门静脉压力作用有限,故必须与上述两类药物合用,才能起到预防出血的作用。,护理措施,护理措施,常用止血药 生长抑素（生长抑素能选择性地直接作用于内脏血管平滑肌,使 内脏循环血流量降低,从而减少门静脉血流量,降低门静脉压。）奥曲肽(善宁) 半衰期较长,常用量为100g 静脉缓注,继以25 50g/ h 持续静脉滴注。也可用善宁1 mg ,每8 小时

20、皮下注射一次,连用3 天,可减少其不良反应。 2.去甲肾上腺素16 mg 溶于200 mL 生理盐水内,口服或经三腔二囊管的胃管注入,2030 min 后,抽取胃内容物,观察有无出血。如出血未止,可每4 小时口服或经三腔二囊管的胃管注入1 次，有动脉硬化的老年患者慎用。,护理措施,3.凝血酶局部应用 除非经三腔二囊管或胃管将胃内血液抽出并冲洗干净(凝血酶可直接作用于出血局部达到止血目的) ,否则凝血酶遇到血液迅速凝固,反而影响血液的抽( 或排出) ,影响止血。 4.食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快。,护理措施,三腔二囊管压迫止血 压迫12h 后口服

21、2030 mL 石蜡油( 豆油或香油) ,30min 后,将食管囊(自然)放气、松解牵引( 胃囊不要放气) 观察,定时抽吸胃管有无血液,如有出血继续牵引;观察24h 如无再出血,口服2030 mL 石蜡油30min 后,抽吸食管囊和胃囊于负压状态后再拔管,放置时间不宜超过34d。此法操作简易,可达到暂时止血的效果,但局部偶可发生压迫性坏死。,护理措施,内镜止血 在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后2448 h 内进行。如心率 120 次/ min ,收缩压 90 mmHg 或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白 50 g/ L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至70 g/ L 后再行检查。,护理措施,5、饮食护理 在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。,护理措施,6、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加