心电图快速识别技术——全科医师心电图临床技能规范化培训.ppt

1、心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训,中国医师协会心电学培训专家 中国心电学会委员 阜外心血管病医院社区医院 北京四季青医院 张兆国,内容,全科医师规范化培训大纲要求,心血管系统疾病基本技能训练 掌握： 循环系统的体格检查； 血压的测量、高血压病及其合并症的早期识别、连续性随访管理、高血压的合理用药； 心绞痛、心肌梗死、心功能不全的应急处理； 正确认读常见典型及异常心电图。 熟悉：心脏X线特点；超声心动图结果解读； 心脏起博器安装的适应症及社区指导原则。 了解：动态心电图、动态血压监测的适应症及其检查结 果的临 床意义。,心电图技术是全科医师必备的临床基本技能,为进一步推广并普及

2、提高临床医师心电图识别能力，由卫生部科教司、中国医师协会心血管内科医师分会主办，从2008年开始，每年举办国际（中国区）心电图识别技术培训项目暨卫生部适宜技术进社区基层医师心电图培训项目。 掌握心电图检查技术成为全科医师决策和处理心脏病最重要的临床基本技能,心电图快速分析原则,牢记心电图阅读流程 仔细测量心电图各波段（心电图机有自动测量功能） 掌握正常心电图的特征 熟悉常见药物与电解质对心电图的影响 密切结合病史、体检和化验等临床资料看心电图,心电图阅读分析流程,遵循五个步骤阅读心电图(4+1) 看节律 看波形（包括ST段） 看导联 看电轴 看临床资料,节律提示,窦性心律、异位心律（房性、交界

3、性和室性）和起搏心律 窦性心律分为心动过速和心动过缓 异位心律分为快速型和缓慢型（有无传导阻滞，有无停博等） 起搏心律看起搏部位、起搏模式、起搏频率和起搏器功能状态（起搏功能、感知功能等）,窦性P波：窦性P波在I、II导联直立，aVR导联倒置，肢体导联P波形态基本一致， 不符合窦性P波的节律为异位心律，快速型和缓慢型 有起搏信号的节律为起搏心律，推测起搏模式和下限频率，分析感知功能和起搏功能,波形提示,心房(P波)和心室肥大（QRS波） 病理性Q波 ST段抬高与压低 T波的振幅与极向 特殊征象，如cabrera征，chapman征，brugada波，epsilon波，异常J波等,ST段改变类型

4、,ST段抬高,ST段压低,下斜型,水平型,上斜型,导联提示,心脏病变发生心电图改变时多数有相应一组导联的分布特征，心电图改变呈导联节段性分布： I,aVL v5，v6前降支 II,III,aVF左旋支或右冠脉 V1,V2,V3,V4前降支 V1,aVR,心电图改变呈导联节段性分布，可以快速定位心肌梗死部位,电轴提示,主要指QRS电轴，有正常、左偏、右偏和极度右偏三种,目测法判断电轴,对于I导联QRS波主波方向而言 上尖对-左偏 下尖对-右偏 均向上-正常 均向下-相反,临床资料,非常重要，看心电图必须结合临床资料 相同或相似的心电图，不同的临床资料可以有不同的诊断，反之，亦然 肥厚性心肌病与部

5、分心绞痛的心电图相同，但治疗方法不同，甚至相反 有相同或相似心绞痛患者的心电图不相同，但治疗方法可以相似,病有内同而外异 亦有内异而外同,孙思邈（581-682）,上图： 反复胸闷3年，HCD 持续性胸痛2小时，NSTMI 下图： 反复胸闷3年，室壁瘤形成 持续性胸痛2小时，STMI,？,Brugada 综合征样心电图？ 急性前壁心肌梗死？ 高钾血症心电图？ 下壁心肌梗死？ 。,认识标准12导联组成,推算导联4个 检测导联8个,认识正常心电图波形及心电图纸,当心率规整时，心率由RR间距计算得出：心率=60/RR， 当心率快而不规整时，可以数15个大格的QRS个数乘以20计算心率；,认识正常传导

6、系统组成,窦房结、房间束、房室交界区、希氏束、左右束支、蒲氏纤维,认识正常心电图波形,7波2段2间期，实际上4波（P-QRS-T-U）2段2间期 牢记3波（P-QRS-T）2段(PR,ST)，2间期(PR,QTc),正常心电图特征,心电图检查技术的临床评价,心电图检查技术发明110年，对心脏病诊断意义重大，但也有局限性，心电图容易受个体差异影响，对一些心脏病诊断没有特异性，临床医生对心电图的诊断价值应当准确掌握。 1、对心律失常具有准确的诊断价值 心电图对心律失常分析和诊断具有肯定的临床价值，迄今没有任何其他检查方法能够代替心电图对心律失常进行准确的诊断。 2、对判断心肌梗死及其部位有极大帮助

7、 特征性的心电图改变和演变是临床上诊断心肌梗死最简便而又可靠的检查方法，在临床上对判断心肌梗死的部位有极大的帮助。 3、对判断器质性心脏病及其病情进展有帮助 房室肥大、心肌损害或心肌缺血、瓣膜病和心包疾病等都可以引起心电图的改变，心电图检查有助于这些疾病的临床诊断。 4、对判断某些药物中毒和电解质紊乱有诊断价值 对于药物中毒（如洋地黄）和电解质紊乱（血钾异常）等都可以引起心电图的改变，心电图检查有助于这些疾病的临床诊断。 5、作为常规的生命监测手段应用于各个研究领域 心电图已经广泛应用于心脏超声检查、各种危重病人的抢救、介入治疗、手术麻醉的监护、用药的临床观察以及航天、运动等非医疗领域。,快速

8、认识异常心电图,心肌缺血和/心肌梗死 心律失常 心房和/或心室肥大 电解质影响心电图 常见药物影响心电图,胸痛高度怀疑心肌缺血 有器质性心脏病出现高危心律失常 严重电解质失调或特殊药物重者,心肌缺血与心肌梗死心电图,相关供血血管完全阻塞，心肌缺血的心电图表现为ST段抬高，与T波融合呈单向曲线，心肌梗死心电图表现为Q波形成 相关供血血管绝大部分阻塞，心肌缺血的心电图表现为ST段压低，部分与T波融合成倒置T波，心肌梗死心电图表现为ST-T动态变化,心肌缺血/梗死的心电图诊断（2008年）,ST段抬高型AMI 新发生的ST段抬高在V2V3导联0.2 mV（男性）或0.15 mV（女性） 其他导联ST

9、段抬高0.1 mV 临床实例 胸痛3小时 病理性Q波形成 前壁导联ST段抬高 对应导联ST段压低,29,心肌缺血/梗死的心电图诊断（2008年）,非ST段抬高型AMI 两个相邻导联新出现的ST段压低0.05 mV 在R波为主（或R/S1）的两个相邻导联T波倒置0.1 mV，有动态变化。 临床实例 胸痛6小时， 广泛导联ST段压低0.5mv aVR导联ST段抬高 肌钙蛋白和心肌酶升高 冠脉造影提示左主干病变,30,2020/9/23,31,快速多变的 ST 段改变 广泛导联的ST段改变：抬高或压低 aVR导联ST段抬高（V1导联） 合并LBBB/RBBB 前壁AMI出现房室阻滞 出现恶性心律失常

10、,提示病变严重的心电图表现,心电图判断重症AMI病例分享,某男，56岁，胸痛1小时，心电图V1-3ST段抬高,9:45am,心电图判断重症AMI病例分享,9:58am,入院1小时，已药物干预治疗，胸痛不缓解，血压偏低，V1-4ST段抬高,心电图判断重症AMI病例分享,10:52am,入院2小时，胸痛减轻，经治疗无Q波形成，但ST段持续抬高，未回落，建议转院,心电图判断重症AMI病例分享,心电监护发现QRS波出现形态变化及房性早博,心电图判断重症AMI病例分享,11:58am,V1导联出现QS型与qR型交替，出现间歇性右束支阻滞，ST段回落， 冠脉造影提示前降支近端病变，血栓自溶，狭窄90%，放

11、置支架一个,2020/9/23,37,心肌缺血/心梗心电图快速识别注意事项,首先判断ST段改变：是否抬高 ST段改变对诊断、治疗、判断预后有重要价值 当胸痛发作时要做心电图，并与前心电图对比 无胸痛发作时，每小时要做心电图，与前心电图对比 心电图异常有节段性和动态变化特点 怀疑心肌缺血/梗死，要做18导联心电图，尤其是下壁心肌缺血/梗死,重症患者高危心律失常的心电图表现,需要立即处理的心电图表现或心律失常（影响血流动力学） 快速型心律失常（心率大于140-160bpm，室上速，持续室速，快速房颤或房扑，尖端扭转型室速Tdp，室颤等） 缓慢型心律失常（心率小于40-45bpm，窦性停博，严重心动

12、过缓，三度房室阻滞，室性自博心律） 有猝死预警的心电图或心律失常（暂时不影响血流动力学） T波或ST-T电交替 Brugada 波 缺血性J波 R-on-T室性早搏 非持续性室速 长QT间期综合征 慢快综合征（病态窦房结综合征+快速房颤） 双束支阻滞（右束支+左后分支）,上图:宽QRS心动过速，下图:WPW,男，24岁，大量饮酒后胸闷30分钟，血压110/70mmHg， 推胺碘酮300mg后转复窦律，心电图提示预激综合征B型,宽QRS心动过速鉴别方法,T波或ST-T电交替（twa）,TWA对恶性室性心律失常事件和心原性猝死的预测敏感性为86 %89 % ,特异性可达75 %84 %,TWA已经

13、作为临床上是否需要ICD治疗的重要评价指标之一,Alternating pattern of ST - T from beat to beat,缺血性J波,Brugada 波:V1，V2导联J点抬高，ST段抬高，T波双向或倒置,尖端扭转型室速（tdp）,多数与QT间期延长有关 临床上多见医源性Tdp（下图）,QT间期延长,短间期,长间期,短间期,Tdp,R-on-T室性早搏,上图17:15,下图17:17,某男，77岁，主动脉夹层动脉瘤术后，持续房颤，反复心绞痛，心功能不全，突发室颤死亡，心电监护提示R-on-T室性早搏引起室速和室颤至少5分钟死亡,上图17:19 中图17:20 下图17:21,高度房室传导阻滞,上图昏迷，血压测不到， 室性自博心律30bpm 注射肾上腺素1mg 下图神志清楚，血压正常 af，CRRR+LPH,不同血钾水平的ECG改变,低钾血症,高钾血症,严重高钾血症时心电图出现窦室阻滞 窦室传导ECG表现 1.P波消失 2.QRS宽大畸形 3.T波高尖对称 4.ECG表现为QRS-T序列,洋地黄对心电图的影响,ST段下垂型压低 T波呈低平或倒置