感染性心内膜炎.pptx

1、,感染性心内膜炎infective endocarditis,南昌大学第三附属医院心内一科副主任医师 陈 晖,主要内容,概述 发病机制 病理 临床表现 实验室和其它检查 诊断标准 治疗,概 述,急性心内膜炎(acute, AIE) 亚急性心内膜炎(subacute,SIE),感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜。 传统分类:,自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis) 人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocard

2、itis) 静脉药瘾者心内膜炎(endocarditis in intravenous drug abusers ),临床分类:,2009版ESC指南按感染部位及是否存在心内异物分为四类：,左心自体瓣膜IE 左心人工瓣膜IE（瓣膜置换术后1年发生称为早期人工瓣膜IE，术后1年发生称为晚期人工瓣膜IE） 右心IE 器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）IE也可根据感染来源分为：社区获得性IE、医疗相关性IE（院内感染和非院内感染）和经静脉吸毒者的IE,临床分类,自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎：发生于人工瓣膜置换术后 静脉药瘾者心内膜炎：多见于年轻男性,病

3、 因,链球菌 65% 亚急性草绿色 葡萄球菌 25% 急 性金黄 少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。,发病机制,血液动力学因素 非细菌性血栓性心内膜炎 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物,亚急性 至少占2/3的病例，发病与以下因素有关：,血液动力学因素,主要发生于器质性心脏病: 首先为心脏瓣膜病，尤其二尖瓣和主动脉瓣； 其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等,赘生物 形成,非细菌性血栓性心内膜炎,心内膜损伤,血小板聚集,胶元纤维暴露,血小板微血栓 纤维蛋白沉着,结节样无菌性赘生物（是细菌定居瓣膜表面的重要因素）,短暂性菌血症,皮肤黏膜、口腔、消

4、化道感染,细菌入血,循环中的细菌定居在无菌性赘生物上,感染性心内膜炎,细菌感染无菌性赘生物,发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力,草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌。,发病机制,急性 尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力 主动脉瓣常受累,病 理,心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落致栓塞 血源性播散 免疫系统激活,心内感染和局部扩散,赘生物碎片脱落致栓塞,血源性播散,心外部位迁徙性脓肿,免疫系统激活,

5、脾大 肾小球肾炎 关节炎、腱鞘炎、心包炎和 微血管炎(皮肤黏膜体征) 心肌炎,细胞和体液介导的免疫系统被激活引起:,临床表现,发热 是IE最常见的症状 亚急性:全身不适、乏力、食欲不振， T39C 急性:呈暴发性败血症过程、高热、寒战,临床表现,心脏杂音 8085%可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致 原有心脏杂音强度、多变或出现新杂音 发热者新出现A2-DM，高度疑及急性IE,临床表现,瘀点 指和趾甲下线状出血,Roth斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色,Osler结节指（趾）垫处红紫色痛 性结节,Janeway损害 手掌、足底无痛性出血斑,临床表现,动脉栓塞 发生率

6、：2040，尸检检出的亚临床型更多 脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位 肺循环栓塞(左向右分流及右心内膜炎),临床表现,感染的非特异性症状 脾大:见于15%50%的患者、常见于病程6周者，急性者少见 贫血:较常见，感染抑制骨髓所至,并发症,并发症,细菌性动脉瘤： 多见于亚急性者， 累及近段主动脉、脑、内脏、 四肢 转移性脓肿： 多见于急性患者 多发生于肝、脾、骨髓、神经系统,并发症,并发症,实验室和其他检查,常规检验 尿液 镜下血尿和轻度蛋白尿，红细胞管型+大量蛋白尿示弥漫性肾小球肾炎;肉眼血尿示肾梗死 血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，WBC正常或轻度 、核左移，E

7、SR 免疫学检查 25%高丙种免疫球蛋白，80%免疫复合物阳性，50%RF阳性（病程6周者),实验室和其他检查,血培养 是诊断菌血症和IE的最重要方法 亚急性期抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次 已用过抗生素者，停药27天后采血 急性期入院即采血3次，之后马上治疗 无需在体温升高时采血 采血1020ml/次作需氧和厌氧培养+药敏 培养时间3周 培养技术不当可降低阳性率,实验室和其他检查,X线检查 肺部小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞肺炎 左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 CT扫描脑:梗死、脓肿、出血,实验室和其他检查,心电图 偶见AVB、BBB（提示瓣环/

8、室间隔脓肿）或AMI 超声心动图 经胸检出50%75%的赘生物 经食管超声可检出95% 赘生物10mm时，易发生动脉栓塞 UCG还可明确基础心脏病和心内并发症,Duke诊断标准,主要诊断标准 两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全,诊断IE的超声心动图三项主要标准 赘生物 脓肿 人工瓣膜裂开（超声表现为瓣周漏，可伴或不伴瓣膜的摇摆运动） 超声心动图不能完全排除IE，因为在有严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）、赘生物很小（2 mm）已脱落或未形成赘生物者中，超声不易或不能检出赘生物,Duke诊断标准,Duke诊断

9、标准,次要诊断标准 基础心脏病或静脉滥用药物史 发热，体温38 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准,Duke诊断标准,诊断 确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。 疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。,治 疗,抗微生物药物治疗 早用，送35次血培养后即开始治疗 用杀菌剂，足量足程 静脉用药为主 经验治疗：急性者:针对金葡菌、革兰阴性杆菌等；亚急性者：针对大多数链球菌

10、分离出病原微生物时,依药敏调整治疗,治 疗,金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌） 苯唑西林（oxacillin，新青号） 如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林 如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素 草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌) 首选青霉素，1200万U1800万U/d，46周，可加用阿米卡星 青霉素过敏者选择头孢曲松 真菌感染 两性霉素B或氟康唑,治 疗,活动性自体瓣膜IE手术指征： 急性AI/MI所致CHF 真菌心内膜炎 充分抗微生物治疗，仍菌血症+持续发热8天 脓肿、假性动脉瘤以及1个（多个）瓣叶破裂或瘘表明局部感染没有控制时 不易治愈（真菌、Q热病原体）或对心脏破坏力大的病原体感染时,二尖瓣赘生物10mm或抗生素治疗下赘生物体积增大或赘生物位于二尖瓣闭合的边缘时尽早手术,预 后,未治疗的急性患者几乎均在4周死亡,亚急性者的自然史一般6个月 治愈后的5年存活率仅6070，10在治疗后数月或数年内再次发病,预 防,有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE 口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针