汽车保险理赔实务.ppt

1、第八章 汽车保险理赔实务,一、车险理赔含义 车险理赔：指保险汽车在发生风险事故后，保险人依据保险合同的约定对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为。 汽车事故损失有的属于保险责任，有的属于非保险责任，即使属于保险责任，因多种因素制约，被保险人的损失不一定等于保险人的赔偿额，所以说，汽车保险理赔涉及到保险合同双方的权利与义务的实现，是保险经营中的一项重要内容。,第一节 概 述,二、车险理赔意义 1.本质上使汽车保险的基本职能得到实现。 2.对客户能及时恢复生产，安定生活。 3.对保人可检验承保质量，树立形象。 车险理赔质量，关系到保险人的成本与信誉，也关系到被保险人的切身利益，是非常重要的一环。,

2、三、车险理赔原则 车险理赔涉及面广，情况复杂。 为确保工作快捷与高效，应遵循八字原则： “主动、迅速、准确、合理”,主动：指主动热情受理案件，要积极主动展开调查。 展业满面春风，理赔冷若冰霜，“两面人”要不得。 迅速：指迅速查勘，迅速定损，迅速赔偿。 迅速是效率原则的关键，能提高满意度。 否则“想说爱你（保险公司）不容易”。 准确：指准确认定责任，准确核定赔付，保证双方权益。 不准确表现：同样案子不同公司尺度不一样； 同一公司不同理赔员标准不一样； 同一理赔员不同时间标准不一样。 合理：指实事求是，坚持条款，结合案情，合理理赔。,“八字”原则：辨证统一，不可偏废。 如果片面追求速度、不深入调查

3、了解，不对具体情况作具体分析，盲目结论，或者计算不准确草率处理，则可能会发生错案，甚至引起法律诉讼纠纷。 如果只追求准确、合理，忽视速度，不讲工作效率，赔案久拖不决，则可造成极坏的社会影响，损害保险公司的形象。 理赔宗旨：以主动、热情、诚恳的工作态度，在尽可能短的时间内，最大限度地让保户得到其应有的保障。,第二节 汽车保险理赔的运作模式,一、理赔模式 保险公司的理赔部门，负责检验和理算。（公正性面临严峻挑战） 公估公司负责检验工作，保险公司根据公估公司的检验报告进行理算。（体现保险合同的公平性，避免纠纷和争议。） 二、理赔监督 目的：全面提高和确保保险产品的质量，强化保险公司内部的经营管理，提

4、高公司和行业的总体水平。 原则：合法原则、公平原则、强化管理原则、改善经营原则。 方式：外部监督、内部监督。,第三节 汽车保险理赔流程,现场查勘, 根据出险现场的实际情况，一般可以分为: 原始现场 完整地保留着事故发生后的变化状态，可较好地为事 故原因的分析与责任鉴定提供依据，是最理想的现场 变动现场 指由于自然或人为原因，致使出险现场的原始状态发 生改变的事故现场 恢复现场 指基于事故分析或复查案件的需要，为再现出险现场 的面貌，根据现场调查记录资料重新布置恢复的现场,1、现场分类,正常原因 抢救伤者 保护不善：被过往车辆、行人破坏 自然因素：风吹、雨淋、日晒、下雪 疏通交通阻塞：主要干道、

5、繁华地段 因任务需要而驶离现场：消防、救护、警备、工程救险 车、首长、外宾、使节乘坐车 其他正常原因：当事人没有发觉 伪造原因 指当事人为逃避责任、毁灭证据或嫁祸于人，有意或唆 使他人改变现场遗留物原始状态，或故意布置的现场。 逃逸原因 指当事人为逃避责任而驾车逃逸，导致事故现场变动, 变动现场原始状态发生改变的原因分析,查明险情：时间、地点、真正原因 查明车情：车型、牌照、发号、底号、行驶证、 使用性质、三者车情 查明人情：驾驶人员（姓名、驾驶证号、准驾车型、 驾龄）、三者人员 查明损情：车损、人损（车上人损、三者人损）、物损 帮忙施救：险情尚未控制，确定施救方案，采取合理 施救措施，以防损

6、失进一步扩大,2、查勘目的, 收取物证 询问人证 现场摄影 现场丈量 绘制现场图 车辆检查,3、查勘工作, 收取物证意义 物证是分析事故原因与责任的最为客观的依据 收取物证是现场查勘的核心工作。 各种查勘技术、方法、手段均为收取物证服务。 物证的类型 散落物、附着物、痕迹 常见物证 制动印痕、车体泥土、玻璃碎片、 车身刮痕、地面血迹等, 收取物证,调查证人工作非常重要。 如果条件允许，最好取得证人的文字证明材料, 询问人证,a. 摄影原则 先原始、后变动，先重点、后一般，先容易、后困难，先易消失与被破坏的，后不易消失与被破坏的。 b. 摄影方式 方位摄影、中心摄影、细目摄影、宣传摄影 c. 摄

7、影方法 相向拍摄、十字交叉、连续拍摄、比例拍摄, 现场摄影,a. 量方位 方向：公路走向 直：中线与北向夹角 弯：弯前直线中线与北向夹角和弯半径 距离：选固定点为基准点，如里程碑、线杆等 b. 定现场 定位方法：三点法、垂直法、极坐标法 c. 量路况 路面宽、路肩宽 d. 量车辆位置 轮胎外沿与地面接触中心点到道路边缘的垂直距离 e. 量制动印痕 f. 量接触部位：高度、面积 g. 量其他车、人、物的痕迹, 现场丈量, 绘图要求 可以不工整，但必须内容完整，尺寸数字准确， 物体位置、形状、尺寸、距离的大小基本成比例 绘图步骤 a. 选比例 b. 画轮廓 c. 画车辆 d. 标尺寸 e. 小处理

8、：立体图、剖面图、局部放大图、加文字 f. 先校核 g. 后签名：绘图人、校核人、当事人、见证人, 绘制现场图,a. 转向系 b. 制动系, 车辆检查,汽车保险事故损失确定, 定损基本原则： 仅限本次保险事故损失 区别：本次事故损失和非本次事故损失 正常维护损失与保险事故损失 能修不换 能局部修，不整体修 能换零件，不换总成 准确确定工时费用 准确掌握换件价格, 车辆定损, 车辆定损, 定损步骤 选派两名定损员工作 根据现场查勘记录，鉴定事故损伤部位 确定连带损伤部位 确定维修方案 登记损坏零件 （登记顺序：由前至后，由左至右，由外至内， 内按总成分，适当灵活） 修复与更换分类 确定工时费用

9、确定材料费 签定“事故车辆估损单” 选厂送修,被保险人 第三者 修理厂 保险公司,维修成本, 车辆定损, 定损注意问题 a）事故损失坚持尽量修复原则。如被保险人或第三者提出扩大修理范围或应修理而要求更换的，超出部分费用应由其自行承担，并在定损确认书上明确注明。 b）经保险人同意，对事故车辆损失原因进行鉴定的费用应负责赔偿。 c）受损车辆解体后，如发现尚有因本次事故损失的部位没有定损的，可追加修理项目和费用。 d）受损车辆未经保险人同意而由被保险人自行送修的，保险人有权重新核定修理费用或拒绝赔偿。 e）换件残值应合理作价，如果被保险人接受，则在定损金额中扣除；如果被保险人不愿意接受，保险人拥有处

10、理权。, 车辆定损,维修成本构成分析 维修成本=修理工时费+材料费+其他费用 修理工时费=定额工时工时单价 工时单价=基本工时单价车型系数 基本工时单价与修理厂的类别有关 材 料 费=外购配件费+自制配件费+辅助材料费 外购配件费（配件、漆料、油料等） 自制配件费按实际制造成本计算 其 他 费用=外加工费+材料管理费 材料管理费指在采购、装卸、运输、保管、损耗等费用 收取标准一般为：,本地、本省、临省9% 跨省、远处18% 单件配件价格低于1000元18% 单件配件价格高于1000元10%,车辆发生火灾，应当赔偿被保险人使用他人非专业消防单位的消防设备的合理费用及设备损失。 车辆出险后，失去行

11、驶能力，雇用吊车及其他车辆进行抢救的费用，以及将出险车辆拖运到修理厂的运输费用。 抢救过程中，因抢救而损坏他人的财产，应由被保险人赔偿的。但抢救人员个人物品的丢失，不予赔偿。 抢救过程或拖运途中，发生意外事故造成损失扩大部分和费用支出增加部分，如果该抢救车辆是被保险人自己或他人义务派来抢救的，应予赔偿；如果该抢救车辆是受雇的，则不予赔偿。 出险，被保险人奔赴肇事现场处理所支出的费用，不予负责。, 施救费用的确定,保险人只对保险车辆的施救保护费用负责。例如：保险车辆发生保险事故后，受损保险车辆与其所装货物同时被施救，应按保险车辆与货物的实际价值进行比例分摊赔偿。 保险车辆为进口车或特种车，发生保

12、险事故后，当地确实不能修理，经保险人同意后去外地修理的移送费，可予适当负责。但护送保险车辆者的工资和差旅费，不予负责。 施救、保护费用与修理费用应分别理算。但施救前，如果施救、保护费用与修理费用相加，估计已达到或超过保险金额时，则可推定全损予以赔偿。 保险车辆发生保险事故后，对其停车费、保管费、扣车费及各种罚款，保险人不予负责。, 施救费用的确定,确定伤亡费用时，应根据道路交通事故处理的有关规定，向被保险人说明费用承担的标准。 一般可负责的合理费用包括：医疗费（限公费医疗的药品范畴）、误工费、护理费（住院护理人员不超过两人）、就医交通费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、死亡

13、补偿费、被抚养人生活费、伤亡者直系亲属或合法代理人参加事故调解处理的误工费、交通费、住宿费。对于伤者需要转院赴外地治疗的，须由所在医院出具证明并经事故处理部门同意，保险人方可负责；伤残鉴定费需要经保险人同意方可负责赔付。, 人员伤亡费用确定,不符合保险赔偿范围的费用包括： 受害人的精神损失补偿费、困难补助费、被保险人处理事故时的生活补助费和招待费、事故处理部门扣车后的看护费、各种罚款、其他超过规定的费用等。 伤亡费用确定重点调查被抚养人的情况及生活费、医疗费、伤残鉴定证明等的真实性、合法性和合理性。, 人员伤亡费用确定, 人员伤亡费用确定,最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的

14、解释节选 (2003年12月4日最高人民法院审判委员会第1299次会议通过) 受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及

15、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他费用。 受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释予以确定。 本解释自2004年5月1日起施行。,道路交通事故受伤人员伤残评定GB186672002 (节选) 根据道路交通事故受伤人员的伤残状况，将受伤人员伤残程度划分为10级。 级伤残 1. 颅脑、脊髓及周围神经损伤致： a) 植物状态； b) 极度智力缺损(智商20以下)或精神障碍，日常生活完全不能自理； c) 四肢瘫(三肢以上肌力3级以下)； d) 截瘫(肌力2级以下)伴大便和小便失

16、禁。 2. 头面部损伤致： a) 双侧眼球缺失； b) 一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴盲目5级。 3. 脊柱胸段损伤致严重畸形愈合,呼吸功能严重障碍。 4. 颈部损伤致呼吸和吞咽功能严重障碍。 5. 胸部损伤致： a) 肺叶切除或双侧胸膜广泛严重粘连或胸廓严重畸形，呼吸功能严重障碍； b) 心功不全，心功级；或心功能不全，心功能级伴明显器质性心律失常。 6. 腹部损伤致： a) 胃、肠、消化腺等部分切除，消化吸收功能严重障碍，日常生活完全不能自理； b) 双侧肾切除或完全丧失功能，日常生活完全不能自理。 7. 肢体损伤致： a) 三肢以上缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上); b) 二

17、肢缺失（上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上），另一肢丧失功能50%以上 c) 二肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上），第三肢完全丧失功能; d) 一肢缺失（上肢在肘关节以上，下肢在踝关节以上），第二肢完全丧失功能，第三肢丧失功能50%以上； e) 一肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上），另二肢完全丧失功能； f) 三肢完全丧失功能。 8. 皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积76以上。, 其他财产损失确定,其他财产包括： 本车上财产车上责任险 第三者财产第三者责任险 第三者类别,人员：行人、车上人 机动车辆 非机动车 车上货物 道路及设施* 路旁花草树木* 房屋建筑* 路旁农田庄稼*

18、电力和水利设施,这是基于被保险人的侵权行为产生的，应根据民法的有关规定按照被损害财产的实际损失予以赔偿。 确定的方式可以采用与被害人协商，协商不成可以采用仲裁或者诉讼的方式。,残值处理：指保险公司根据保险合同履行了赔偿并取得对于受损标的所有权后，对于这些受损标的处理。 通常情况下，对于残值的处理均采用协商作价归还被保险人的做法，并在保险赔款中予以扣除。如协商不成，也可以将已经赔偿的受损物资收回。这些受损物资可以委托有关部门进行拍卖处理，处理所得款项应当冲减赔款。一时无法处理的，则应交保险公司的损余物资管理部门收回。, 残值处理,职责范围：从保险条款和技术上对赔案进行分析审批，档案卷宗管理及分析统计。 工作内容：核赔人员遵照汽车保险条款的规定要求，向客户和有关部门、人员收集索赔资料及有关单证，根据所查明的事故损失原因、涉及的部位和损失范围，确定赔偿范围及赔付金额；编制赔款计算书，编制赔案，按照公司要求认真做好超权限赔案的审批上报工作，并按照核赔人的权限范围最终审定。 分析统计：在赔案审批前，参考修理合同所签定的修理项目和金额，估算未决赔款，录人电脑，统计未决赔款金额及赔付率；赔案审批后，按实际赔付录入电脑，统计已决赔款金额及赔付率。,核 赔,第四节 索赔和理赔中的权利与义务,被保险人的权利和义务 （1）权利索赔权：如果被保险人履行了所承担的各项义务，就有权在保险单