第七章 吞咽障碍

1、吞咽障碍,主要内容,吞咽生理、病理 脑血管疾病所致吞咽障碍的表现 吞咽功能的评价 吞咽障碍的治疗,吞咽障碍,指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的症状。 病变的部位、性质、程度：吞咽不畅滴水难进 脑血管疾病急性期并发率高，40% 部分病人2W左右可自行恢复 肺炎、脱水和营养不良等并发症直接或间接影响患者的一般状况，甚至死亡。,2000余次/d 100多块肌肉 咽期反射运动(1S)，最复杂的躯体反射之一,一、吞咽生理、病理,（一）参与吞咽的器官,唇 颊 口腔 牙齿 舌 硬、软腭 咽、喉部 食管,（二）与吞咽有关的肌肉及神经,面肌 咀嚼肌 腭肌 舌肌 咽肌 喉肌 食

2、管上括约肌,面肌,口轮匝肌、颊肌 作用：闭唇、向外拉嘴角，使唇颊紧贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮。食块在口腔内保持和吞咽 面N 异常：,咀嚼肌,咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌 作用：上提下颌、下颌侧方移动。咀嚼、搅拌、食块形成 三叉N 异常：,腭肌,腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌 作用：收紧、抬高软腭、扩张或缩紧口峡。食块在口腔内保持、向咽部移送、鼻咽腔闭锁 三叉N 、舌咽、迷走N 异常：,舌肌,舌内肌、舌外肌 作用：改变舌形态、位置。咀嚼、形成食块、运送食块 舌咽、舌下N 异常：,咽肌,咽缩肌、咽提肌 作用：封闭咽腔、下 推食块、上提喉和咽 迷走N、舌咽N 异常：滞留、不能关闭,喉部肌肉,喉

3、外肌（舌骨上肌群、舌骨下肌）、喉内肌 作用：抬高和降低舌骨，参与吞咽反射； 开大或缩小声门裂，紧张或松弛声带 三叉N 、面N、舌下N、 颌N 异常：,食管上括约肌（UES）（环咽肌）,静息状态下强直性收缩 作用：防止空气和胃内容物自由出入 异常：肌张力增高；喉上抬差,（三）正常吞咽过程,认知期 准备期 口腔期 （随意） 咽 期 （反射） 食道期 （蠕动）,口腔前期,是患者通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具或手指将食物送至口的过程 对食物的认识 食物入口之前的阶段。 意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。,口腔准备期,摄入食物并在口

4、腔内咀嚼形成食团的过程 1.进食 口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。 口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。,2.咀嚼及食块形成 在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。 流质饮食直接吞咽；果冻、粥类等半流质食物需通过“推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；固体食物还需“磨碎咀嚼”（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。,开口纳食口唇闭锁，舌根与软腭相接口腔内保持 液体 半固体以舌、腭挤碎 食块形成向咽腔移送 固体咀嚼

5、少于1-1.5秒,口腔期,食团经口向咽运送的过程,咽期,食团通过吞咽反射由咽部向食管运送的过程 腭肌收缩，软腭抵咽后壁，鼻咽关闭 咽提肌收缩，上提咽喉，会厌呈水平状，喉入口关闭 封闭口峡 食道入口开放，咽缩肌依次收缩，食物入食管,食管期,食团通过食管进入胃的过程,二、吞咽障碍概述脑血管疾病所致吞咽障碍的表现,（一）吞咽障碍的原因,大脑半球病变 一侧大脑半球的病变：多数数周内自然恢复 双侧大脑皮质或皮质脑干束损害假性球麻痹 以延髓为中心的脑干部病变球麻痹,1.脑血管疾病 2.神经、肌肉疾病,球麻痹与假性球麻痹的鉴别,（二）各期障碍的表现,1.准备期障碍（咀嚼、食块形成）,流涎 (唇闭合,下颌上抬

6、、感觉减退) 食物在患侧面颊堆积(舌运动、面颊的紧张度、感觉减退)或食物嵌塞于硬腭(舌体上抬) 咀嚼不当(咀嚼肌) 食物的抬举、成形和推进困难（舌前2/3运动异常） 误咽（舌腭闭合障碍） 可伴构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失,2.口腔期吞咽障碍的特征,不能送到口腔后部，反复试图吞咽动作，咽期启动延迟或困难，或分次吞咽，常需头后仰进食或液体,吞咽反射缺乏或延迟 不能触发吞咽反射，进流食困难。 咽部感觉异常，或咽肌运动紊乱和收缩力减弱 误咽 一侧或双侧咽壁无力，咽缩肌不能充分挤压，食物咽部滞留 舌后部运动不充分，在会厌谷可留有残渣 喉抬高受损：轻度受损，残渣在吞咽后保留在喉的上部；

7、中度受损，气道开放吞咽,3.咽期吞咽障碍的症状,（三）误咽的观察与分析,吞咽前咳嗽:提示食物过早流入咽喉部。舌腭控制差, 咀嚼时食块滑落咽部,或吞咽反射始发延迟。 吞咽中咳嗽: 吞咽时声带不能闭合或喉没有上抬可出现吞咽中误吸。 吞咽后咳嗽:有几种情况： 1. 口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道; 2. 食物卡在咽部，正常人可意识到，再次吞咽。脑卒中患者因感觉障碍食物落入喉； 3. 由于喉上抬减退，食物残留在喉上端,误咽的分类（引用藤谷顺子，1996）,不显性误咽,本人觉察不到。如继续进食，会使误咽量增多，并发肺炎等。 胃肠营养，在夜间仰卧位时胃部存留物逆流误咽、肺炎。,三、吞咽功能的评价,（一）

8、目的,有无吞咽障碍 吞咽障碍的解剖和生理学依据 误咽的危险因素 确定营养方式 提供治疗依据,（二）吞咽功能的评价内容,临床检查 病史 与吞咽有关的口面肌功能评估 吞咽功能评估 摄食过程的评估 吞咽失用的检查,辅助检查 影像学检查 非影像学检查,（一） 病史,吞咽障碍的症状？,* 呛：什么时候呛？ * 咳嗽：进食中及食后是否咳，是否夜咳 * 痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰 * 咽部异样感、食物残留感 * 口腔内污物 * 胸口食物堵塞感 * 声音：食后有无变化 * 进食内容变化：只选易吞咽的食物 * 进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下 * 进食方式变化：仰头进食、食物从口中洒落

9、* 食欲是否低下 * 进食时疲劳 * 体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意 * 屡患吞咽性肺炎,（二）与吞咽有关的口面肌功能评估,直视观察 唇、颊部的运动 下颌 舌 软腭 喉,（二）与吞咽有关的口面肌功能评估,直视观察 粘膜有无破损； 唇沟、颊沟是否正常； 舌的外形、表面是否干燥、结痂 牙齿 口腔分泌物,（二）与吞咽有关的口面肌功能评估,直视观察 唇、颊部的运动 静止状态的位置； 有无流涎； 露齿时口角收缩运动； 闭唇鼓腮； 反复u-i,（二）与吞咽有关的口面肌功能评估,直视观察 唇、颊部的运动 下颌 静止状态的位置； 言语、咀嚼时的位置； 抗阻运动,（二）与吞咽有关的口面肌功能评估,直视

10、观察 唇、颊部的运动 下颌 舌 静止状态的位置； 伸舌、抬高、两侧运动、交替运动；抗阻运动 感觉：过敏、减退,（二）与吞咽有关的口面肌功能评估,直视观察 唇、颊部的运动 下颌 舌 软腭 “a-”抬高 言语时鼻腔漏气 刺激腭弓有无呕吐反射,（二）与吞咽有关的口面肌功能评估,直视观察 唇、颊部的运动 下颌 舌 软腭 喉 喉上抬 屏气 闭气后发声咳嗽,（三）吞咽功能评估,反复吞咽唾液试验(repetitive saliva swallowing test，RSST) 饮水试验,RSST ：（才藤荣一，1996）,目的：测定吞咽反射的引发性和协调性。 体位：坐位或卧位，身体放松 方法：检查者把手指放在

11、患者的喉结及舌骨之间，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动越过手指，再复位。喉结下降时刻即为吞咽完成时刻。观察30秒，以吞咽次数作为观察值。 注意： 口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入1ml水。 高龄患者30秒内能做3次即可。 不能听从指令者可在口腔和咽部作冷按摩，观察吞咽动作及所需时间,冷按摩引发吞咽测试,方法：冰冻棉棒蘸冰水，先湿润口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜；轻微刺激咽反射引发部位(腭弓、舌根、咽部后壁等)。 判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指时即为吞咽完成。,吞咽障碍的判定,能引起吞咽反射 刺激至吞咽发生的时间 3秒以内 临床跟踪 3-5秒 饮水测试

12、 5秒以上 仔细检查 仅因此项测试就发生噎呛时 有吞咽障碍 不能,饮水测试（洼田俊夫，1982）,目的：是否能经口腔摄取或吞咽造影检查的筛选标准。 方法：让病人按习惯自己喝下温水30ml 观察内容： 1.从口腔含水至咽下结束的时间，以喉头运动为标准 2.呛咳情况,级 可一次喝完，无呛咳 级 分成两次以上喝完，无呛咳 级 能一次喝完，但有呛咳 级 分成两次以上喝完，有呛咳 级 常常呛住，难以全部喝完,饮水试验（洼田，1982）,结果判定： 级，5秒内， 正常 级，5秒以上；级 可疑 、级异常,危险！,（四）摄食过程的评估,食物类型 流质：水、清汤、茶 半流质：稀粥、麦片饮料 糊状食物：米糊、浓粥

13、，平滑而柔软，最易吃 半固体：烂饭、面条 固体：米饭，馒头 进食顺序：糊状食物半流质流质半固体固体 进食量：1/4茶匙（2.5ml） 半茶匙1茶匙1匙半 进食液体餐具选择：匙杯 吸管 评估时间：2030min 评估内容：各期吞咽情况，吞咽时间（食物从口腔到胃一般仅需2 3s）；进食姿势；呼吸,（二）吞咽功能的评价内容,临床检查 病史 与吞咽有关的口面肌功能评估 吞咽功能评估 摄食过程的评估 吞咽失用的检查,辅助检查 影像学检查 非影像学检查,（二）吞咽功能的评价内容,临床检查 病史 与吞咽有关的口面肌功能评估 吞咽功能评估 摄食过程的评估 吞咽失用的检查,辅助检查 影像学检查 电视荧光放射吞咽

14、功能检查 电视内窥镜吞咽功能检查 超声检查 放射性核素扫描检查 非影像学检查,电视荧光放射吞咽功能检查（videofluoroscopic swallowing study,VFSS）,饮食无呛咳者中有近30%存在误咽，根据有无呛咳判断有无误咽不适当。 显示咽部快速活动细节，对整个吞咽过程详细评估、分析。不同黏稠度；不同容积；不同吞咽阶段；不同姿势；侧位、正位成像 目前公认最全面、可靠、有价值 “理想方法”、“金标准”,电视内窥镜吞咽功能检查 （videoendoscopy swallowing study,VESS）,用喉镜经过咽腔或 鼻腔观察下咽部和喉部，在直视下直接观察会厌、杓状软骨、声

15、带等咽及喉的解剖结构和功能状况。 梨状隐窝的泡沫状唾液潴留 唾液流入喉部的状况 声门闭锁的程度 食管入口处的状态 吞咽不同黏稠度的食物时吞咽启动速度、吞咽后咽腔残留、食物是否出现在会厌下气道,电视内窥镜吞咽功能检查 （videoendoscopy swallowing study,VESS）,优 点 提供最佳的吞咽策略（最初摄食状态、经口进食时间、食物性状） 能在床边、ICU进行 无放射辐射,缺 点 着重局部观察，对吞咽全过程、解剖结构和食团的关系、环咽肌和食管功能等方面的信息不多，需要VFSS进行补充。,超声检查(ultrasonography),探头放置：颏下 观察内容：吞咽时口咽软组织的

16、结构和动力、舌运动、舌骨和喉的提升、食团的运转情况、咽腔食物残留 优点：无辐射、无创伤、能在床边检查，并能提供反馈治疗，对舌的异常运动优势明显，特别是儿童。 不足：只能观察某一吞咽阶段，因咽喉中气体影响对食管上括约肌观察不理想。,（二）吞咽功能的评价内容,临床检查 病史 与吞咽有关的口面肌功能评估 吞咽功能评估 摄食过程的评估 吞咽失用的检查,辅助检查 影像学检查 非影像学检查,测压检查(manometry),用带有环周压力感应器的固态测压导管进行。把每次吞咽过程中压力感应器感受到的信息传到计算机进行整合分析，得到咽收缩峰值压及时间，食管上段括约肌静息压、松弛率及松弛时间，分析有无异常的括约肌

17、开放、括约肌阻力和咽推进力。 目前唯一定量分析咽部的食管力量的检查,表面肌电图检查(surface electromyography,SEMG),方法：把电极贴于吞咽肌群表面，检测吞咽时肌群活动的生物电信号。 优点：直接评估口咽部肌肉在放松和收缩时引起的生物电活动；无创；判断咀嚼肌和吞咽肌的功能；鉴别肌源性或神经源性损害；可以利用肌电反馈技术进行吞咽训练。,脉冲血氧定量法(pules oximetry),约1/3吞咽障碍患者误吸，其中40%无症状。近年来，除VFSS、VESS外，越来越多的研究人员提倡应用脉冲血氧定量法。 优点：较可靠的评估吞咽时发生误吸；无创、可重复操作。 缺点：血氧饱和度受

18、多种因素影响，检测老年人、吸烟者、慢性肺部疾病等患者时需谨慎，综合判断。,评估流程图,四、吞咽障碍的治疗,吞咽障碍的治疗手段,间接训练：基础训练，包括： 1.吞咽器官的运动训练 2.感觉促进训练 直接训练：摄食训练 电刺激 对患者和家属的教育及指导,吞咽训练方法的确定,饮水试验级，5秒以上及级：直接训练为主 、级：间接训练；间接+直接训练 凡经口进食不足者需用其它方法补充营养,间接训练与直接训练的关系,（一）间接训练,目的,为经口进食作必要的功能性准备 预防废用性功能低下 改善感觉 改善肌张力 增加肌力 改善运动协调,适应症,各种程度的吞咽障碍者,安全！,开始时期,尽早开始。 通常先于直接训练

19、进行，也可在直接训练的同时并用间接训练。,训练原则,被动运动辅助运动自动运动抗阻运动 + + 刺激手法 刺激手法 每个动作重复10次，至少3次/天,1.口唇运动,被动活动：戴手套用手指牵拉 刺激手法：手指、冰棒叩击,主动运动： 面对镜子练习 口唇闭合，维持5s，放松。双唇含压舌板、鼓腮、吹气、吹风车、肥皂泡、吹口哨、吸管吸气、亲嘴动作 发音练习：a-；u-； 爸爸、妈妈、婆婆,抗阻练习：压舌板,2.颊肌运动,被动活动：站在病人后方，双手指并拢伸直放于两侧颊部，指尖位于口角外侧，患者做微笑，放置在患侧的手轻牵拉患侧口角向外上方,刺激手法：手指、冰棒叩击；掌心、冰块、毛刷快速滑动按摩,主动运动：微

20、笑；吸吮； 吸管吸豆子 发音练习：i-； u-；,3.下颌运动,咬反射残留，咬肌肌紧张 咬肌肌力低下,（1）咬反射残留，咬肌紧张 张口困难,被动活动牵伸疗法：缓慢、物体软硬适中，插入切齿间，持续数分至数十分钟。咬牙舌板，逐渐增加厚度 刺激手法：缓慢按摩咬肌或冷刺激,主动活动：张口，停5S；汤匙或压舌板竖直放入口中，伸入拿出，牙齿尽量不要咬住；下颌左右移动；鼓腮，将空气快速在左右面颊内移动 抗阻活动：开口时用手在下颌处抵抗,（2）咬肌肌力低下闭合困难,被动活动：上抬下颌；松紧带固定 刺激手法：振动、轻拍、冷刺激,主动运动：咬牙舌板；嚼口香糖、胶管、磨牙器 抗阻运动：用臼齿或切牙咬紧压舌板，不被拉

21、出,4.舌部运动,被动运动：纱布、茶勺或压舌板牵伸：外、上、下、左、右 刺激手法：上述活动中加上冷刺激或轻微震动,主动运动：前伸-后缩；舌尖舔上下唇、口角；向后卷舌、环唇运动；挤压脸颊内部使之膨胀、“弹舌”等,发音练习：“da”“ga”“la”“ da，ga，la”，各10次 舌抗阻训练,5.腭咽闭合训练,刺激手法：前腭弓、后腭弓、软腭、咽后壁及舌根部，发a音。左右交替。然后做一次空吞咽，可促进咽期快速启动。 20-30分钟；出现呕吐反射则中止,咽部冷刺激的作用,提高对食物知觉的敏感度 减少口腔过多的唾液分泌 给予脑皮质和脑干一警戒性感知刺激，提高对进食吞咽的注意力,主动训练：口含一根吸管（封

22、闭另一端）做吸吮动作，感觉腭弓有上提运动为佳 发音练习：“a” ，“ka”,6.咽喉功能训练,颈部放松,头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部及口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物能力。（头颈部、肩部）,寒冷刺激法,吞咽反射减弱或消失时，寒冷刺激法能有效提高软腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易发生。 当开始经口摄食时，进食前以冷却刺激进行口腔清洁，既能提高食块知觉的敏感度，又能通过刺激，提高对摄食吞咽的注意力，从而减少误咽。如出现呕吐反射，则应终止。,流涎的处理,唾液腺位于口腔周围，向口腔内分泌唾液。 唾液腺分大、小两类。小唾液腺位于口腔各部粘膜内，属粘液腺，如唇腺、颊腺、腭腺和舌腺等。大唾

23、液腺有3对腮腺、下颌下腺 、舌下腺 。,流涎的对策,颈部唾液腺的冷按摩 3次/日；10分/次；施行于麻痹一侧，直至皮肤稍稍发红。,呼吸训练,在正常吞咽时呼吸停止，吞咽障碍者有时会在吞咽时吸气，引起误咽。另外，有时由于胸廓过度紧张或呼吸肌肌力低下、咳力减弱，无法完全咳出误咽物。 呼吸训练的主要目的 1.提高呼吸控制能力，控制吞咽时呼吸 2.为排除气道侵入物，强化腹肌，学会快速随意的咳嗽 3.强化声门闭锁 4.学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉(呼吸辅助肌)过度紧张,用力法(pushing exercise),强化声门闭锁。正常吞咽的情况下，当食物通过咽部时，声带关闭，由此来阻挡食物进入气道，并保证咽部内

24、压。吞咽障碍者由于麻痹和肌力低下，声带闭锁往往不够完全。 当上肢着力、胸廓固定时，两侧声带会有力接触。具体方法是：按住墙壁或桌子大声喊，或两手在胸前交叉用力推压(pushing)，边用力做抬起坐椅的动作(lifting)边发声。 对吞咽障碍者不必发声，只要通过用力法练习“憋气”动作即能达到效果。,咳嗽训练,咳嗽起咳出误咽食物的作用，吞咽障碍患者由于肌力和体力下降，声带麻痹，咳嗽会变得无力。咳嗽训练有强化咳嗽、促进喉部闭锁的效果。,门德尔松(Mendelsohn)手法,食管入口处的扩张通过喉部向前上方移动 及食管入口处环状咽肌的弛缓来实现。当 喉部上抬不够、食管入口处扩张困难时， 可用此手法来强

25、化喉部上抬，消除食管入 口处的紧张，达到充分抬高喉部的效果。 方法： 喉部可上抬者：空吞咽并保持上抬位置。吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持数秒。同时让患者食指置于甲状软骨上方、中指置于环状软骨上，感受喉部上抬。 喉部上抬无力：可按摩其颈部、上推其喉部，来促进吞咽。即使喉部上抬无力，只要开始抬高，治疗者即可用置于环状软骨下方的手指推住喉都并固定。首先让患者感觉喉部上抬，上抬逐渐变为可能之后，再让其有意识地保持上抬位置。,吞咽模式训练,通常情况下，呼吸在食物通过咽部的瞬间无意识地停止之后再吐气。但吞咽障碍者往往不能正确掌握呼吸和吞咽的时机以致误咽，因而必须让他们把注意力转向有意识

26、的呼吸。 有一定学习能力的患者可通过学习进食中 “屏气吞咽” 来防止误咽。 训练步骤： 1.从鼻腔深吸一口气，然后完全屏住呼吸。 2.空吞咽(空吞咽23次为极限，可在确认口腔内卫生后用少量水来进行。 3.吞咽后立即咳嗽 原理是：屏住呼吸使声门闭锁、声门气压加大、食块难以进入气道，然后通过呼气把食块从气道排出。其中很重要的一点是在1与2之间不要吸气，否则会吸入残留在喉前室的食物，产生逆反效果。,直接训练法,直接训练开始的指征,判断基准：不受刺激也处于清醒的意识状态，全身状态稳定，能产生吞咽反射，少量误咽能通过随意咳嗽咳出。,直接训练的安全管理,安全管理的最终判断责任在于医生。 训练过程中把握症状

27、、交流信息，必须由跟患者相关的全体医务人员进行。只要密切接触患者，谁都能够觉察痰、咳嗽、嘶哑、呼吸等变化。如果条件与方法无误，直接训练将是摄食吞咽训练的最后工程，而它的前提是准确进行安全管理。,（二）直接训练,要把握患者本人对摄食的愿望及病症的理解，加深其对摄食训练的理解，再开始训练。 为了使患者和家属自觉参与训练，有必要向他们详细说明吞咽障碍的原因、病症、危险、训练和对策。患者及家属理解对于训练的进展非常重要。 开始直接训练时必须营造能在自然条件下愉快进食的气氛，创造能从容进食的环境,直接训练的实际操作,决定食物形态及量、内容、摄食姿势、摄食方法，逐渐增加难度。,食物形态,作为适宜吞咽障碍者

28、的食物，首要条件是易于口腔内移送和吞咽，不易误咽。其特征如下： 柔软，密度及性状均一 有适当粘度，不易松散 通过口腔和咽部时容易变形 不易粘在粘膜上 选择满足以上条件的材料烹调加工，烹调时用栗粉、淀粉等适当勾芡，使食物容易形成食块。,干硬、难嚼或容易粘在粘膜上的食物，难以形成食块，不易移送，难以吞食。 太滑溜的食物有窒息危险。 不同性状混合的食物不仅难以形成食块，液体部分还会先流入咽部，极易导致误咽的危险。,对于轻度障碍，只要对普通食谱稍做调整就能使食物容易摄取。固体食物用榨汁机、擦板等加工，做成柔软、易嚼、易移送的食物。食物太干时，可加汤汁或勾芡。 即使轻度障碍患者，水分也容易引起噎呛或误咽

29、，可“勾芡”来解决,摄食姿势,应根据障碍状态即姿势保持、上肢功能、食块的口腔内保持和移送、咽部期障碍等状况来拟定姿势，这种姿势最好通过吞咽造影等检查来确定。,摄食一吞咽发生障碍时，可以先尝试30仰卧、颈部前倾的姿势，利用重力使食物容易被摄入和吞咽。仰卧时，气管在上，食管在下，还可防止咽部内残留物掉入呼吸道。,头部前屈,颈部伸展时咽部和气管成直线，呼吸道张开，容易引起误咽(图A)。而颈部前屈时咽部和气管间有了角度，不易误咽(图B)。此外，前颈肌肉放松有助于吞咽。采用仰卧位，颈部前屈，咽门变窄，可以防止食物在吞咽运动发生之前流入咽部而导致误咽。,如果患者功能有所改善，确认能安全吞咽的话，可抬高角度

30、。在床倾斜至60之前，应采取防止误咽的颈部前屈位。,有麻痹的情况下，最好采取“健侧在下，麻痹一侧在上”的半仰卧位，颈部朝向麻痹侧，重力作用下食物落至健侧，吞咽顺畅。,选用餐具,观察使用情况，尽量选用适宜、得心应手的餐具，有助于摄食顺利。 应选择匙面小、难以粘上食物的汤勺。患者能够自己进食的话，选用勺柄粗、柄长等适宜的勺子,一口量,一口量过多，食块难以通过咽门而残留在咽部，加大误咽的危险。另外，如果没有完全吞咽就不断往口中纳食，误咽的危险会更大。应指示患者一口一口咀嚼，完全咽下后再接着吃下一口。 一口量过少，有时会使食物在感觉、运动有障碍的患者口中操作困难，吞咽反射无法发生。容易误咽时，要从少量

31、（1-4ml）开始，逐渐摸索合适的量。,定速（pacing）,指导患者及护理人员调整进食速度，使患者以合适的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。 患者以病前的习惯速度进食或病后迫切进食，速度与功能相比速度过快时，除了提醒其放慢外，还要考虑营造一个宽松稳定的进食环境,吞咽的意识化(think swallow),引导患者有意识地进行过去习以为常的摄食、咀嚼、吞咽等一系列动作，防止噎呛和误咽。 吞咽障碍患者不集中注意力，随意吞咽、注意力分散，会加大误咽危险。 要引导患者注意咀嚼节奏，食块逐渐形成的状态，进而意识到吞咽反射发生之前的舌部运动，并有意识地使其顺利进行。,摄食训练阶段性推进法注意事项,注意发烧、呼吸状态、痰量等，配合功能恢复的程度，逐步改变经口腔摄取次数、饮食内容、摄食姿势等摄食构成要素。 阶段性提高的基准： 1.在适当时间内无噎呛、安全准确地摄取所提供的食物(30分钟内摄入70) 2.在此基础上，增加提供次数、一次进食量，进而改变食物形态，以此达到阶段性推进。对食物形态不要一次性地做全量提高，应循序渐进地经口腔摄取营养和水分。向下一阶段进展时，应通过临床观察、VF观察再次评价，讨论时机是否合适,经口腔摄取阶段分类例,1. 无法经口腔摄取，只能冷刺激 2. 只能吃零食(1次) 3. 1日1次经口腔摄取(半固体食物)+替代营养 4. 1日2次经口腔摄取(半固体食物)+替