《临床技能培训》内科

1、.临床技能培训内容1. 内科学【编号】 1. 1【项目名称】胸膜腔穿刺术【操作要点】1. 适应证（ 1）各种不明原因的胸膜腔积液需确定胸腔积液的性质和病因。（ 2）渗出性胸膜炎积液持续不吸收或有发热不退者。（ 3）恶性肿瘤侵及胸膜引起积液者可行胸腔内化疗。（ 4）化脓性或结核性胸膜腔积液药物治疗疗效不佳者，应多次穿刺将积液抽净， 并可注药。（ 5）各种原因引起的胸膜腔积气，均可行胸腔抽气术。2. 禁忌证（ 1）有出血倾向的病人，尤对接受抗凝剂特别是溶栓药物治疗的病人应慎重。血友病病人禁忌穿刺。（ 2）穿刺局部皮肤有感染者。3. 物品准备及相关点（1）术前检查：让病人做b 超或透视定位，以了解积

2、液量或肺被气体压缩的程度以确定穿刺部位， 穿刺部位可用记号笔或蘸甲紫的棉签在皮肤上做上标记。积液较少者可在超声引导下穿刺。（2）准备穿刺物品：消毒棉棒、碘伏、2%利多卡因 1 支、胸腔穿刺包1 个（内附胸腔穿刺针、无菌洞巾、止血钳） 、胶布、无菌手套、无菌敷料、 50ml 注射器 1 个、 5ml 注射器 1 个、椅子等。需做化验及培养者准备试管及无菌试管。4. 操作过程（1）穿刺部位 胸腔积液穿刺部位：穿刺前应在胸部叩诊实音最明显的部位进行穿刺，多量积液通常穿刺点在肩胛线或腋后线第78 肋间；必要时也可选腋中线第6 7 肋间或腋前线第5 肋间；对于局限性包裹性积液可根据胸透或b 超确定穿刺点

3、。穿刺点可用蘸甲紫在皮肤上做出标记。 气胸穿刺部位： 通常选择患侧胸部锁骨中线第2 肋间为穿刺点， 局限性气胸则要经叩诊、比照 ct等检查而选择相应的穿刺部位。(2) 操作方法（以胸腔抽液为例） 病人面向椅背取端坐位，双前臂平置于椅背上缘，额头伏于手臂上。病重者可半卧位，穿刺侧上肢高举，前臂屈曲，手垫于后枕部。 常规消毒皮肤（以穿刺点为中心，直径约15cm），戴无菌手套，铺无菌洞巾。 用 2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点先皮内注射产生一皮丘，然后注射针垂直皮肤自皮至胸膜壁层作逐层浸润麻醉，同时可了解胸壁厚度及试探抽液。 术者以左手食指及中指固定穿刺部位皮肤，用止血钳封闭针尾连接的橡皮管，右手

4、持穿刺针沿下一肋上缘麻醉处垂直进针，缓缓刺入， 当针锋抵抗感突然消失时表示已穿过胸膜壁.层达胸膜腔。 固定穿刺针，接上注射器，松开止血钳，抽出积液，当抽满注射器时，由助手以钳子夹闭橡皮管，以防空气进入胸腔。取下注射器，将胸水注入污物缸或注入试管留取标本送检。再将注射器接回橡皮管，放开钳子重新抽液，如此反复。 抽液结束，如需要可经穿刺针注入药物后，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻后用胶布固定。 术后送病人回病房，嘱患者卧床休息。观察术后反应，注意并发症，如出血、复张性肺水肿、气胸、感染、损伤肋间神经、膈肌及膈下脏器等。 术毕及时书写胸腔穿刺记录。【知识点及注意事项】1. 进针部位沿下一肋

5、上缘以免损伤肋间血管、神经。2. 进针速度要慢，在操作过程中助手用止血钳协助固定穿刺针，防止针头退出或进入过深损伤肺组织。3.放液、抽气多少视病情而定，应缓慢为宜，不宜过快，诊断性抽液50 100ml 即可。减压抽液首次抽液不应超过 600ml，以后每次不超过 1000ml 。如为脓胸每次尽量抽尽。 气胸患者每次抽气量不宜超过 1000ml。4. 术中应注意胸膜腔不能与外界直接相通，以免空气进入，始终保持胸腔负压，严格执行无菌操作。5. 密切观察病人，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，应立即停止操作并皮下注射0.1%肾

6、上腺素 0.3 0.5ml ，或进行其他相应处理。6.应避免在第9 肋间隙以下穿刺，以免损伤膈肌及腹腔脏器。7. 操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑； 对精神紧张者， 可于术前半小时给地西泮（安定） 10mg或可待因0.03g 以镇静止痛。8. 恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂以诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。9. 操作前向病人解释胸腔穿刺的必要性及可能出现的并发症，并签署知情同意书。【编号】 1. 2【项目名称】骨髓穿刺术【操作要点】1. 适应证（ 1）血液系统疾病：各种类型的贫血、白血病、血小板减少症、粒细胞减少或缺乏症、骨髓纤维化等疾病的诊断及治疗效果

7、的判断。（2）肿瘤与类脂质代谢紊乱性疾病：多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病或组织细胞增生症x、恶性淋巴瘤、转移癌、高雪氏病或尼曼匹克氏病等。（3）传染性疾病与寄生虫病：败血症、伤寒、痢疾及黑热病。（4）类白血病反应和脾功能亢进。（5）其他：原因不明的长期发热、全身淋巴结及肝脾肿大等。（6）骨髓供体。2.禁忌证（1）血友病患者禁止骨髓穿刺检查。（2）穿刺部位局部感染为其相对禁忌证。（3）有出血倾向者操作时应特别注意。.3. 物品准备（或术前准备）及相关点（1）向患者及 / 或其代理人介绍检查的目的、意义。（2）给患者及 / 或其代理人交待骨穿是一种相对安全的检查手段，但毕竟是一种有创的检查。操作中和

8、操作后可能带来一定的损伤，可能发生如下并发症，如麻醉意外、 局部疼痛、 局部感染、出血或血肿等； 如为胸骨穿刺， 有损伤心包及大血管可能； 如果穿刺失败或取材不良，需要换部位重新穿刺等。并应与患方签署知情同意书。（ 3）器械与药品：治疗盘 ( 内有消毒液、棉棒、胶布等 ) 、骨髓穿刺包、消毒手套、清洁推片及玻片和 2利多卡因。 如为一次性骨穿包， 内含有碘伏棉球、 一次性镊子、 骨穿针、 5ml注射器和 20ml 注射器各 1 支、玻片、消毒弯盘 2 个、无菌洞巾及无菌手套。做骨髓染色体或免疫分型需准备好培养瓶、抗凝管，而行细菌或细胞培养要准备好相应的培养器皿。4. 操作过程（1）洗手后选择穿

9、刺部位和合适体位 髂后上棘穿刺点：病人取侧卧或俯卧位，在骶椎两侧、臀部上方突出的部位（骶椎两侧髂骨上缘下6 8cm与脊柱旁开2 4cm交汇处）。该穿刺位点在临床上较常选用。 髂前上棘穿刺点：病人取仰卧位，在髂前上棘后1 2cm 处，此部位骨面较平坦，易于固定，操作方便，危险性小。该穿刺位点在临床上亦较常选用。 胸骨穿刺点： 病人取仰卧位，在胸骨柄或胸骨体相当于第l 、2 肋间隙的部位。此部位胸骨较薄，其后为心房和大血管，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨发生意外。一般不选择该穿刺部位，不过由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，可以做胸骨穿刺。 腰椎棘突穿刺点：病人取坐位或侧卧位，在腰椎棘突突

10、出处，临床少用。 胫骨穿刺点：一般只用于新生儿或婴儿，常采用仰卧位，由助手固定小腿，在胫骨中上三分之一交界处外侧面。（2）消毒麻醉术前常规以碘伏消毒局部皮肤，范围不小于穿刺点周围15cm，操作者打开骨穿包，戴无菌手套铺无菌洞巾，后用2利多卡因行穿刺部位皮肤、皮下至骨膜浸润麻醉，重点是骨膜麻醉。如果使用一次性骨穿包，操作者需先核对骨穿包在有效期内，然后打开骨穿包，戴手套，常规消毒局部皮肤，铺无菌洞巾，再进行局部麻醉。（3）固定骨髓穿刺针长度将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上，如髂骨穿刺一般进针1. 5cm ，胸骨、腰椎棘突、胫骨穿刺约1. 0cm（固定穿刺针长度应根据病人皮下脂肪厚度作适当调

11、整）。穿刺前还应检查针管是否通畅，针芯与穿刺针长度是否一致。（4）穿刺操作操作者用左手拇指和食指固定穿刺部位，以右手持骨髓穿刺针由骨面垂直刺入（胸骨穿刺应与骨面成30 40角刺入），当针尖接触骨质后，沿垂直于骨面，顺穿刺针针体长轴左右旋转，边旋转边进针，平缓地刺入骨质。当感到穿刺阻力消失（骨质变得松软），且穿刺针固定在骨内时，提示穿刺针已进入到骨髓腔。如穿刺针未固定，则应旋转刺入少许以达到固定为止。（5）抽取骨髓液拔出针芯， 接上干燥的10 或 20ml 注射器， 用适当的、平缓的力量抽吸。若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人略感疼痛不适，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。如仅行骨髓涂片检查，抽取的

12、骨髓液一般为0.1 0.2ml ，刚好没过注射器乳头即可，若用力过猛或抽吸过多，使骨髓液稀释， 如果需要行骨髓染色体或免疫分型，应在留取骨髓涂片标本后，再抽取 12ml 注入相应的器皿中，以备检查；如需做细菌培养，可抽取骨髓液 1. 5ml ，注入培养瓶过程注意无菌操作，必要时可将注射器针座及培养瓶开启处通过酒.精灯火焰灭菌。（6）骨髓涂片将骨髓液快速滴在载玻片上，立即制备骨髓涂片数张以备骨髓细胞的有核细胞计数、形态学或组织化学染色检查。（ 7）按压固定骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布，置于针眼处，右手拔出穿刺针，立即将纱布盖于针眼上，按压l 2 分钟，再用胶布固定。（8）书写操作

13、记录【知识点及注意事项】1. 有出血倾向者操作时应特别注意，血友病患者禁止行骨髓穿刺。2. 严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎。3. 术前应先检查穿刺针是否配套、穿刺针与注射器是否连接良好。4. 注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。5. 穿刺针与骨面尽可能保持垂直，如倾斜时穿入骨髓腔刺入的长度需增加。6. 穿刺针头进入骨质后应避免大幅度摆动，以免折断穿刺针或损伤骨质，胸骨穿刺时用力不可过猛、刺入过深，以防穿透胸骨发生意外。7. 穿刺过程中，如感到骨质坚硬，难以进入髓腔时，不可强行进针，以免断针，如发生此类情况，应考虑为大理石骨病的可能，建议及时行骨骼x 线检查，以明确诊断。8. 行骨髓细胞形态

14、学检查时抽取的骨髓液量不可过多，以免稀释而影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。抽取骨髓液前注射器抽吸一定量空气可利于少量骨髓液的打出，另外涂片前将载玻片倾斜 30 40，取上半部分涂片可减少稀释的发生。9. 骨髓液取出后应立即涂片，当骨髓液中纤维蛋白原或幼稚细胞含量高时，极易发生凝固，导致涂片失败。10. 涂片速度均匀，选择骨髓小粒部分涂片，推片与载玻片保持约30角平稳向前推进至玻片另一端。要求厚度适宜，头、体、尾明显，细胞分布均匀。11. 送检骨髓涂片时，应同时附送2 3 张外周血涂片。12. 用于骨髓移植时， 常采用连续硬膜外麻醉， 供者一般取俯卧位， 采用多部位分层抽取骨髓，用

15、1:100 肝素抗凝。【编号】 1. 3【项目名称】腹腔穿刺术【操作要点】1. 适应证（ 1）诊断性穿刺：对于新发生的腹腔积液，或已有腹腔积液且有突然增多或伴有发热的患者，为明确腹腔积液的性质，寻找病因，协助诊断。（ 2）大量腹水引起严重胸闷、呼吸困难等症状，患者难以忍受时，可适当放腹水以缓解症状；一般每次放腹水不超过 3000 6000ml。（ 3）向腹腔内注入抗生素或化疗药物，以协助治疗疾病。（ 4）形成人工气腹，进行腹腔镜检查。2. 禁忌证（ 1）严重腹内胀气；（ 2）大月份妊娠；（ 3）神志障碍不能合作者；（ 4）既往手术或炎症所致腹腔内广泛粘连者。.（ 5）肝性脑病先兆，放腹水可加速

16、肝性脑病发作。（ 6）非腹水患者，如巨大卵巢囊肿、棘球蚴病性囊性包块等。3. 物品准备（或术前准备）及相关点（1）器械准备：常规消毒治疗包1 个（内有两把镊子、两个弯盘），无菌腹穿包1 个（内有腹穿针、纱布、洞巾、止血钳），持物钳筒，消毒棉球及留检标本试管、注射器（5ml 1 个、50ml 1 个）。（ 2）常规腹部查体确定腹水，应用超声行腹水定位。（ 3）询问患者是否麻醉药物过敏，向患者交代腹穿的目的及腹穿可能出现的不良反应或并发症（如出血，穿孔，局部感染，腹穿失败等）并签定知情同意书（ 4）嘱患者排空膀胱，以免穿刺时损伤膀胱。（ 5）穿刺前测量腹围、脉搏、血压和腹部体征，以观察病情变化。4

17、.操作过程（1）穿刺点的选择：一般常选于左下腹脐与髂前上棘连线中外1/3 交点；也可取脐与耻骨联合连线中点上方1. 0cm ，偏左或偏右1. 5cm 处（此处无重要脏器且易愈合）；侧卧位选脐水平线与腋前线或腋中线延长线相交处（此处常用于诊断性穿刺）；对少量或包裹性腹水，需超声引导下定位穿刺。 穿刺点均应避开腹壁静脉。 注意： 确定穿刺部位后再行叩诊检查核实。（ 2）消毒：洗手，确定换药包有效期后打开换药包，外层用手打开，内层用持物钳打开，并钳夹酒精棉球、 碘酒棉球于弯盘中。 穿刺部位常规消毒 （以穿刺点为中心， 直径约 15cm），注意： 消毒时先碘酒后酒精，酒精脱碘两次。第一次不要超过碘酒消

18、毒范围，第二次覆盖碘酒。消毒后将换药包置于物品车下方医疗垃圾处待处理。（3）麻醉：确定穿刺包有效期后打开穿刺包第一层包布，带无菌手套，打开第二层包布，检查器械是否齐全（穿刺针、纱布、止血钳、洞巾），助手放入5ml 及 50ml 注射器，检查穿刺针是否通气、漏气。铺消毒洞巾，助手固定。助手及术者核实利多卡因后，术者用2%利多卡因自皮肤至腹膜壁层逐层做局部浸润麻醉（注意：先进针，回吸，注射麻醉药物， 进针）。（ 4）麻醉生效后，术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取和引流腹水。（ 5）固定穿刺针，接上注射器，松开止血钳，抽出

19、积液，当抽满注射器时，由助手以钳子夹闭橡皮管，以防空气进入腹腔。取下注射器排空腹水，再将注射器接回橡皮管，放开钳子重新抽液，如此反复。（ 6）诊断性穿刺者，可用注射器抽取腹水50 100ml 常规送检，并进行培养、涂片及脱落细胞学检查（送检标本待穿刺完毕后装入试管中） 。疑为化脓性感染时，腹水需抽尽，助手用无菌试管留取标本进行涂片镜检、细菌培养及药敏试验。（ 7）大量放液时用针尾连接引流袋，助手用止血钳固定穿刺针，将腹水引流入引流袋中记量。（ 8）穿刺完毕，拔出穿刺针覆盖无菌纱布，胶布固定，注意粘贴胶布与身体纵轴垂直，超出敷料宽度一半。 腹水量多者束紧腹带； 如遇穿刺针孔继续有腹水渗漏时， 可

20、用蝶形胶布封闭。（9）术后嘱患者保持穿刺部位局部干燥3 天，如有不适及时通知医务人员。（10）由助手将患者护送回病房。（11）整理物品， 在处置室冲洗穿刺针针头并回收送到供应室消毒，注射器针头放入锐物筒中，注射器针筒及帽子口罩手套放入医疗废物筒中。（12）书写操作记录。【知识点及注意事项】.1. 严格无菌操作，防止腹腔感染。2. 术中严密观察患者面色及生命体征，如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉快、晕厥、休克等表现应立即停止操作，并作适当处理。3.腹腔放液不宜过快过多，肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000ml ，以免诱发肝性脑病和电解质紊乱，但在补充输注白蛋白的基础上，也可以适当增加放液量。4

21、. 腹腔穿刺时若未能抽出液体或者液体流出不畅，可将穿刺针退至皮下，稍作移动改变方向或变换体位再次穿刺。5. 大量腹水患者，为防止腹腔穿刺后腹水渗漏，在穿刺时注意勿使皮肤至腹膜壁层位于同一条直线上， 方法是当针尖通过皮肤到达皮下后， 稍向周围移动穿刺针尖， 然后再向腹腔穿刺。6. 若为血性腹水，留取标本后停止放液。7. 有肝性脑病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。8. 粘连型结核性腹膜炎、卵巢肿瘤、动脉瘤患者应慎行或禁忌腹腔穿刺。【编号】1. 4【项目名称】腰椎穿刺术【操作要点】1. 适应证（1）诊断性穿刺 中枢神经系统感染，如病毒性脑炎、病毒性脑膜炎、乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、结核性脑膜炎、 化脓

22、性脑膜炎、 真菌性脑膜炎等疾病的诊断与鉴别诊断， 也可用于此类感染性疾病的疗效判定。 测定脑脊液压力。 疑诊原发性颅脑肿瘤或其他部位恶性肿瘤颅脑转移，如中枢神经系统白血病。 疑诊脑血管破裂、栓塞以及蛛网膜下腔出血。 行脑脊液动力学试验，了解有无椎管梗阻性疾病。 注入造影剂，行气脑造影、脊髓造影等检查。（2）治疗性穿刺 经腰椎穿刺放出适量脑脊液，以降低颅内压。 颅脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血以及颅脑手术后，腰椎穿刺放出血性脑脊液，可减轻脑膜刺激症状，减少蛛网膜颗粒阻塞、蛛网膜下腔粘连以及脑积水发生的可能。 中枢神经系统感染、肿瘤等疾病，可于椎管内注入抗菌素或化疗药物进行治疗。 急性枕骨大孔疝，经脑室

23、穿刺引流病情无好转时，可经椎管内加压注入生理盐水，使小脑扁桃体复位，抢救生命。 蛛网膜粘连的患者，可经蛛网膜下腔适量注射水或气体治疗。 颅内压过低患者可于椎管内注射生理盐水以缓解顽固性低颅压头痛。（ 3）硬膜外麻醉下腹部、盆腔、会阴部以及下肢手术，可经鞘内注射麻醉药物。2. 禁忌证（ 1）颅内压明显升高、有明显视乳头水肿或脑疝先兆者。（ 2）颅底骨折或其他原因引起脑脊液漏者。（ 3）颅后窝占位性病变或伴有脑干症状者。（ 4）颅脑外伤并脊柱损伤者，应在判明脊椎损伤情况后酌情进行。（ 5）穿刺局部皮肤、软组织或脊柱感染者。.（ 6）术后颅内引流条、引流管尚未拔除时腰椎穿刺要慎重。（ 7）病情严重、

24、全身情况极其衰竭的重危患者。3. 物品准备治疗盘 ( 内有消毒液、棉棒、胶布等 ) 、腰椎穿刺包、消毒手套、 2利多卡因、注射用药及测压管等，欲行细菌培养者预先准备无菌培养瓶。4. 操作过程（1）选择合适体位患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头尽量向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲成弓形； 或由助手在操作者对面用一手抱住患者头部， 另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸增宽椎间隙，便于进针。（2）确定穿刺部位一般以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，该部位相当于第3 4 腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。新生儿腰椎穿刺宜在第3、4 或第 4、5 腰椎间

25、隙进行，不能上移以免损伤脊髓。（3）消毒麻醉术前常规以碘伏消毒局部皮肤，范围不小于穿刺点周围15cm，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾，后用2利多卡因行局部皮肤、皮下组织及椎间韧带浸润麻醉。（4）穿刺术者以左手拇指、食指或食指、中指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，进针方向垂直于病人背部并略斜向头侧，沿棘突间隙刺入。成人进针深度约为4 6cm，儿童则为2 4cm。当针尖穿破韧带与硬脊膜时，有明显突破感， 此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，诱发脑疝），可见脑脊液缓慢流出。（5）测脑脊液压力嘱患者全身放松，双下肢舒展，自然呼吸。在放液前先接上测压管测量压力，正常侧卧位脑脊液压力为70 180mmh

26、2o或 40 50 滴 / 分钟，若继续做queckenstedt试验，可了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10 秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。 正常情况下， 在压迫颈静脉后， 脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后 l0 20 秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后， 不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后脑脊液压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示有不完全阻塞。不过，凡颅内压增高者，禁作此试验。（6）留取标本：如压力不高或稍高，移去测压器，送检可缓慢放脑脊液2 6ml ，留取标本

27、送常规、生化以及免疫学等检查。如需做培养时，应用无菌操作法留取标本。放液结束后再测脑脊液终压。（7）鞘内给药：如需鞘内注射药物，可用生理盐水稀释后缓慢注入。（8）按压固定：术毕，插入针芯，拔出穿刺针。按压l 2 分钟，以无菌纱布覆盖，胶布固定。（9）术后嘱病人去枕平卧或俯卧4 6 小时，有严重颅内压增高者需卧床l 2 日，以免引起术后低颅压头痛，并定时观察呼吸、脉搏、瞳孔及血压等。（10）书写操作记录【知识点及注意事项】1. 严格掌握适应证及禁忌证，凡疑有颅内压升高者首先必须行眼底检查，如有明显视乳头水肿或脑疝先兆者， 禁忌穿刺。 凡患者处于休克、 衰竭或濒危状态及局部皮肤有炎症、 颅后窝占位

28、性病变者均禁忌穿刺。.2. 腰穿前 2 小时内不宜用甘露醇等脱水药物，以免影响脑脊液的真实压力。3. 穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。4. 注意勿将局麻药注入蛛网膜下腔。5. 若 1 次穿刺不成功，可将穿刺针退至皮下，更换穿刺方向或改变穿刺椎间隙，如向上或向下移动个椎间隙后继续穿刺。6. 穿刺针接近最后深度时应缓慢进针，以免损伤马尾神经或血管，以致产生下肢疼痛或血液污染脑脊液而影响结果判断。 轻微损伤时脑脊液滴出数滴后红色即可消失， 化验结果可供参考； 严重损伤应待 5 7 天后重新进行穿刺， 过早进行穿刺， 则脑脊液中仍混有血液成分。7. 脑脊液压

29、力过高时留取脑脊液少量够检验即可，速度要慢，可利用针芯控制脑脊液滴出速度，避免诱发脑疝。必要时术后滴注甘露醇等脱水药物。8. 如脑脊液压力过低并排除椎管梗阻，不应再放脑脊液，让病人平卧，多饮盐开水，必要时可静滴等渗或低渗盐水。9. 鞘内注射药物时，应先放出与药物等量脑脊液，然后再缓慢注入稀释后药物。鞘内注药时化疗药物应边稀释边缓慢注入，注入时间大于10 分钟，以免引起化学刺激性脑膜炎。10.术后务必嘱患者去枕平卧或俯卧6 小时，严重颅内压增高者需卧床l 2 日，以免引起术后低颅压头痛，同时密切观察呼吸、脉搏、瞳孔及血压等的变化。【编号】 1. 5【项目名称】三腔两囊管置管术【操作要点】1. 适

30、应证肝硬化食管下段、胃底静脉曲张破裂出血局部压迫止血。2. 禁忌证严重冠心病、高血压、心功能不全者慎用3. 物品准备（或术前准备）及相关点（ 1）治疗盘（内有治疗巾） 、三腔二囊管、 50ml 注射器、止血钳 3 把、无菌包（弯盘一个、无菌纱布 2 块）、石蜡油、 0.5kg 重物（沙袋或者盐水瓶） 、胶布、治疗碗内盛凉开水、胃肠减压器、滑轮、绳、血压计。（ 2）向患者解释目的，讲解配合要点并签订知情同意书。4.操作过程（1）操作者戴口罩、帽子。（2）检查三腔二囊管并标记：将三腔二囊管、50ml 注射器放入无菌弯盘内，戴无菌手套，取三腔二囊管，用50ml 注射器抽瘪胃及食道囊内气体，然后在胃囊

31、内注气250 300ml。食道囊100 200ml，放入水中观察气囊有否漏气或变形。若囊壁均匀，膨胀良好，无漏气，完全抽出囊内气体。 将三个腔分别标记。 将石蜡油倒置于纱布上， 润滑三腔二囊管的前端及气囊以利插管（抽瘪注气标记润滑） 。（ 3）体位：向病人解释，取得患者理解及合作。取平卧位、头偏向一侧（或取半卧位，也可取左侧卧位） 。弯盘置于颈部。（ 4）在患者鼻腔内涂石蜡油， 将三腔二囊管从鼻腔中缓慢插入， 到咽喉部 （大约 1416cm）时嘱患者做吞咽动作使三腔二囊管顺势插入，插入65cm，胃管内抽出胃内容物或向胃内注气能听到胃内气过水音可证明三腔二囊管插入胃内，特别是反应差的患者一定要确

32、定三腔二囊管在胃内才能往胃内注入液体。（昏迷患者去枕平卧，头后仰， 插入 15cm时左手将病人头部托起，使下颌靠近胸骨柄以加大咽部通道的弧度，便于管端沿咽后壁顺利滑行入胃）。将胃管前端用止血钳夹紧。.（5）注气及牵引：证实三腔二囊管在胃内后，先用注射器向胃囊内注气250 300ml（囊内压 50 70mmhg），并用钳子钳住胃气囊开口端以免漏气，将三腔二囊管往外牵引直到有轻度弹性阻力， 表示胃囊压于胃底贲门部。适度拉直三腔管，做好标记。在三腔二囊管的尾端前10 20cm 处用细绳扎住 0.5kg 重物，通过滑轮牵引三腔二囊管压迫胃底（牵引方向应顺身体纵轴与鼻唇部成 45左右，沙袋距离地面 10

33、 15cm），胶布固定。（ 6）经观察仍未止血者，再向食管囊注气 100 200ml（囊内压 35 45mmhg），用止血钳夹紧食道气囊开口端。（ 7）拔管： 充气压迫一般不能连续超过24 小时， 24 小时后需减压 15 30min。减压前服石蜡油 20ml，10 分钟后将管向内略送（气囊、胃底粘膜分离），去止血钳，气囊自行放气，抽取胃液观察是否有活动出血。一旦发现活动出血，立即再行充气压迫。如无，30 分钟后仍需再充气压迫12h，再喝 20ml 石蜡油、放气减压，观察24h，如无出血可拔管。拔管前先口服 20ml 石蜡油， 气囊内气体抽尽，缓慢拔出。食道囊压迫8 12h 为宜， 放气 15

34、 30 分钟。（8）整理用物，安置病人。【知识点及注意事项】1. 操作最好在呕血的间歇进行，向清醒患者说明操作目的，取得患者配合。以免引起胃液反流进入气管引起窒息。2. 操作中同时进行严密监护，应用降门脉压药物和止血药物，并做好内镜下套扎，硬化剂治疗或手术治疗的准备。3. 一般胃囊先充气压迫观察止血效果，如果胃囊先充气压迫后无活动性出血，则食管囊不必充气，以减轻并发症及患者痛苦，约 80%的食管下段出血可由压迫胃底而达到止血目的，因为压迫胃底的同时阻断大部分食管静脉的回流。食管囊充气压迫可引起患者的胸骨后不适、疼痛、咳痰，患者难以耐受，增加患者的痛苦，没有必要一开始都将食管囊充气压迫，只有当胃

35、囊压迫后仍有出血者才将食管囊充气压迫。4. 压迫 24 小时后宜减压放气，以防气囊压迫过久引起黏膜糜烂。5. 牵引沙袋不宜过重，以防压迫太重引起黏膜糜烂。6. 注意检查气囊是否漏气，以免达不到压迫止血目的。7. 加强护理，防止窒息的发生。告知患者不宜咽唾液、痰液，以免误入气管引起吸入性肺炎。如充气后患者出现呼吸困难，必须及时放气。8. 防止鼻翼压迫性坏死，最好用牵引装置。鼻孔用棉花等柔软东西垫加，以免压迫摩擦。9. 三腔管填塞一般以 3 5 天为限， 如有继续出血， 可适当延长填塞时间。出血停止24 小时后，应在放气状态下再观察24 小时，如仍无出血，方可拔管。【编号】 1. 6【项目名称】洗

36、手【操作要点】1. 物品准备 ：肥皂或洗手液，流动水洗手设施，最好是非手触式式水龙头。2. 操作过程（ 1）流动水淋湿双手。（ 2）取适量肥皂或洗手液均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。（ 3）认真揉搓双手所有皮肤至少15 秒钟，具体步骤可称为“六步洗手法”掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交替进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指关节在对侧掌心旋转揉搓，交替进行。.一手握住另一手拇指旋转揉搓，交替进行。五指尖并拢在对侧手掌心旋转揉搓，交替进行。（4）流动水彻底冲净双手，擦干。【编号】 1. 7【项目名称】戴摘口罩【操作要点】1. 物品准备 ：外科口罩和医用防护

37、口罩。2. 操作过程（ 1）戴外科口罩洗净双手。将口罩罩住鼻、口及下巴，口罩下方带系于颈后，上方带系于头顶中后部。双手指尖放在鼻夹上向内按压，由中间向两侧移动，使鼻夹紧贴鼻梁。（ 2）戴医用防护口罩洗净双手，一般应戴好帽子。一手托住防护口罩将口罩罩住鼻、口及下巴，有鼻夹的一面朝外。用另一只手将口罩下方系带拉过头顶，置于颈后，再将上方系带拉至头顶中后部。双手指尖放在鼻夹上向内按压，由中间向两侧移动，使鼻夹紧贴鼻梁。双手盖住防护口罩快速呼气，若有漏气应调整到不漏气为止。（3）摘口罩先解开口罩下方系带，再解开上方系带，注意不要接触口罩外面（污染面） ，用手拿着口罩系带丢至医疗废物容器内。【编号】 1

38、. 8【项目名称】穿脱隔离衣【操作要点】1. 物品准备 ：口罩，帽子，手消毒液，洗手设施2. 操作过程（ 1）穿隔离衣戴好帽子、口罩，取下手表，卷起衣袖。手持衣领，从衣架上取下隔离衣。两手将衣领撑开，内面向自己，勿接触外面。右手持领，左手伸入袖内，举手抖袖至臂上，露出左手持领，右手伸入袖内，举手抖袖露出右手。双手拉领，领带打结，注意衣袖不要触及帽子和衣领。系好袖带，此时双手已被污染。两手将隔离衣背后开口处边缘对齐，向左（或向右）折叠多余部分，将腰带背后交叉，然后拉向胸前打结。 注意不可用手接触衣服内面， 亦不可将一边的内面盖在另一边的外面， 造成污染。穿好隔离衣后，只限在规定区域工作，不得进入清洁区。如穿清洁隔离衣可随意接触衣服内、外面，按程序穿好即可。（ 2）脱隔离衣先解开腰带，再解开袖带，拉高衣袖。双手在消毒液中浸泡 1 2 分钟，肥皂清水洗净擦干。.解开领带，伸手对侧袖口内，将袖口拉下过手。袖内的手隔着衣服将另一袖拉下。双手隔袖交替将衣服拉下，右手先脱出抓住衣领，左手随之脱出。两手持衣领将隔离衣内面朝外反折， 然后再次对折用领带系好， 挂在衣架上备用 （挂在污染区则衣服外面朝外） 。摘帽子、口罩，再次洗手，离开操作区域。如隔离衣系一次性使用，应投入指定容器以备处理。【知识点及注意事项】1. 加强消毒隔离意识，防止传染病扩散。2. 注意隔离衣内面与外面