消化病学课件模板-012(共15)

1、消化病学 课件模板-12,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,肝癌分原发性和继发性两种，继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。 原发性肝癌可分为肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种类型，其中绝大多数为肝细胞型。 原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤之一。死亡率在恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学调查，肝癌的病死率地理差别很大。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十

2、二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,据世界卫生组织统计，在世界范围内肝癌死亡率列第五位。我国普查每十万人口中有14.5846人发病，以江苏启东和广西扶绥的发病率最高。 值得注意的是世界各地原发性肝癌发病率都有上升趋势，每年约有25万人死于此病，其中约40发生在中国，这可能与肝炎病毒感染有关。近年来我国关于肝癌的防治研究取得了重大的进展。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,亚临床肝细胞癌及小肝癌的发现日益增

3、多，上海医科大学中山医院资料，小肝癌手术切除后5年生存率达69.4。在世界上处于领先地位。亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认识上有新转变，也促进了治疗上的重大进展。本病可发生于任何年龄，以4049岁为多，男女之比为35：1。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,【病因及发病机理】 原发性肝癌的病因与发病原理迄今尚未确定。多认为与多种因素综合作用有关，近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒，黄曲霉毒素及其它化学致癌物质。 一、病毒性肝炎临床上

4、原发性肝癌患者约三分之一有慢性肝炎史。国内普查发现原发性肝癌高发区肝炎发病率也高。流行病学调查发现肝癌高发区人群的HBsAg阳性率较低发区为高，而肝癌患者血清HBsAg阳性率又显著高于健康人群。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,病理学发现肝癌合并肝硬化多为结节性肝硬化。后者与肝炎密切相关。近年来用地衣红染色等方法显示肝癌细胞中有HBsAg存在，另外也证实HBV（乙型肝炎病毒）可整合到宿主肝细胞的DNA中，还建立了能产生HBsAg的人肝癌细胞株。以上

5、事实说明乙型病毒性肝炎与肝癌之间有一定的因果关系。近年来研究过去所谓的非甲非乙型肝炎，现定名丙型肝炎，对人类的威胁较乙型肝炎更为严重，与肝硬化肝癌的关系更密切。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,二、肝硬化原发性肝癌合并肝硬化的发生率很高，据国内统计约为5090，而肝硬化合并肝癌为3050。肝癌伴有肝硬化多为大结节性。此型肝硬化多属病毒性肝炎引起的肝炎后（坏死后）肝硬化。肝细胞癌变可能在肝细胞再生过程中发生，即通过肝细胞破坏增生异型增生而致癌变。欧美

6、各国肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上，一般认为胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,三、黄曲霉毒素黄曲霉毒素对大鼠、鸭、豚鼠等动物有强烈的致癌作用。动物实验证明，黄曲霉素B1是肝癌最强的致癌物。流行病学调查发现在一些肝癌高发地区，粮油、食品（如玉米、麦、大豆、花生等）受黄曲霉素B1污染的情况往往比较严重，而在低发区较少见。这些均提示黄曲霉素可能是某些地区肝癌多发的因素，但迄今尚无致人类肝癌的直接证据。,消化病

7、学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,最近有报道，流行病学调查黄曲霉毒素与肝癌无关，尚待进一步研究。 四、其它化学致癌因素动物实验证明，一些化学物如亚硝胺类和偶氮苯类在很多动物中能引起肝癌。在某些肝癌高发区的土壤及水源中，发现含硝酸盐及亚硝酸盐类物质较高。而亚硝酸盐在胃内酸性条件下可生成亚硝胺，这些化学致癌物与肝癌的关系值得注意和研究。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Prima

8、ry Carcinoma of the Liver）：,五、寄生虫感染中华分支睾吸虫寄生肝内小胆管，刺激胆管上皮细胞增生，有的可发生癌变，成为胆管细胞癌，因在切片中看到由胆管上皮细胞增生逐渐发展到癌的各个阶段，故认为此类肝癌是在寄生虫感染的物理或化学刺激下产生的。但绝大多数胆管细胞癌并无肝吸虫感染，故可能还有其它原因。血吸虫病肝硬化的肝细胞多呈萎缩而无明显增生，因此很少引起肝癌。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,六、其它致病因素 （一）遗传因素肝癌

9、有时可出现家族聚集现象，多系共同生活并有血缘关系，许多学者认为家族聚集的原因可能系由于病毒性肝炎的母子垂直传播引起。 （二）微量元素从高发区土壤，饮水，粮食，人的头发及血液中分别检测微量元素发现铜、锌较高，钥较低。微量元素铜、锌，和肝癌的关系值得注意。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,（三）营养不良和营养缺乏营养与肿瘤是90年代人类健康的重大议题，受到社会各界的重视。其作用是在促癌阶段，加速或减慢癌变。高脂及腌、熏食品与肿瘤的发生关系最为密切，宜多

10、吃蔬菜、水果和杂粮。动物实验证实，高脂饮食、低蛋白血症、蛋氨酸及胆硷缺乏，可引起肝细胞坏死、脂肪性变、肝硬变和肝癌。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,如饲料富于蛋白质，蛋氨酸和B族维生素，则肝癌延迟发生，甚至不发生。 【病理】 一、大体分型 （一）巨块型 ，较多见，呈单独巨块或由多数结节融合而成的巨块，多呈圆型，直径在10厘米以上。质硬，呈膨胀性生长，癌块周围的肝组织常被挤压，形成假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂，腹腔内出血等并发症。

11、,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,（二）结节型，最多见，有大小和数目不等的癌结节，结节多在肝右叶，与周围肝组织的分界不如巨块型清楚，常伴有肝硬化。当癌结节的直径或两个癌结节直径之和5厘米时称小肝癌。其特点为癌块体积小，边界清楚，呈膨胀性生长，有包膜，切面呈分叶状结构。生长相对缓慢。 （三）弥漫型，最少见，有米粒至黄豆大的癌结节散布全肝，肝脏肿大不显著，甚至反可缩小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carc

12、inoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,二、组织分型 （一）肝细胞型最为多见，癌细胞由肝细胞发展而来，呈多角形排列成巢状或索状，在巢或索间有丰富的血窦、而无间质成份。癌细胞核大、核仁明显、胞浆丰富、有向血窦内生长的趋势。 （二）胆管细胞型较少见，癌细胞由胆管上皮细胞发展而来呈立方或柱状、排列成腺样、纤维组织较多、血窦较少。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,（三）混

13、合型较少见，具有肝细胞和胆管细胞癌两种结构，或呈过激形态，既不完全像肝细胞癌，又不完全像胆管细胞癌。 肝癌的亚微结构研究尚无深入，根据其改变可分为较好的与较差的二型，前者在电镜下所见，除具有癌细胞的共同特点外，可见糖原颗粒，而粗面内质网及核糖核酸蛋白颗粒增多，尚可见毛细胆管以及肝细胞通过内皮细胞间隙与血窦相通，此种改变见于亚临床肝癌。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,分化较差的癌细胞线粒体及内质网减少，糖原颗粒消失。核外形及核仁明显不规则，毛细胆管

14、减少反映了细胞未分化状态。 三、浸润和转移 （一）肝内转移肝癌最早在肝内转移，很容易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。如门静脉干支有瘤栓阻塞，可引起或加重原有门静脉高压。 （二）肝外转移血行转移，以肺转移率最高，因肝静脉中瘤栓延至下腔静脉，经右心达肺动脉，在肺内形成转移灶。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,血行转移尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移。淋巴转移，局部转移至肝门淋巴结最为常见，也可转移致胰、脾、主动脉旁及锁骨

15、上淋巴结。种植转移，少见，偶可种植在腹膜、横膈、胸腔等处。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成较大的癌块。 【临床表现】 一、肝癌自然病程的新概念本病起病隐匿，但一旦出现症状，则发展很快，过去认为其自然病程约为26月，故有“癌王”之称。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,现认为其自然病程约为24个月，近年来经甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。按肝癌的发展可分为：亚临床前期，指从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，患者无

16、症状与体征，临床难以发现，平均约10个月左右。从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期，患者仍无症状与体征，瘤体约35厘米，诊断仍较困难，多属AFP普查发现，此期平均为8个月左右。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,一旦出现肝癌临床表现，已至中期，此时，病情发展很快，不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期表现、中、晚期共约6个月左右。肝癌发展至晚期时，瘤体直径已达10厘米左右，难以治愈。 二、中晚期的临床表现 （一）肝区疼痛右上腹

17、疼痛最为常见，为本病的重要症状、疼痛为持续性或间歇性，多呈纯痛或胀痛，随着病情发展疼痛加剧而难以忍受。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,肝区疼痛部位与病变部位密切相关，病变位于肝右叶表现为右季肋区疼痛，位于肝左叶则表现为剑突下区痛。如肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。疼痛原因为肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征则为肝包膜下癌结节破裂出血、或向腹腔内破溃引起腹腔内出血及腹膜刺激所致。,消化

18、病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,（二）肝脏肿大肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时常有程度不等的压痛，肝癌突出右肋弓下或剑突下时，相应部位可见局部饱满隆起，如癌肿位于肝的横膈面，则主要表现横膈局限性抬高而肝下缘可不肿大，位于肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者可自己发现而就诊。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primar

19、y Carcinoma of the Liver）：,（三）血管杂音由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，约有半数病人可以在相应部位听到吹风样血管杂音，此体征颇具诊断价值，但对早期诊断意义不大。 （四）门静脉高压征象肝癌多伴有肝硬化，故常有门脉高压的表现，脾大尚可因门静脉或脾静脉内癌栓形成，或肝癌压迫门静脉或脾静脉引起。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,腹水为晚期表现，门静脉及肝静脉的癌栓可加速腹水的生长，腹水一般为漏出

20、液，血性腹水多为癌肿向腹腔破溃所致，亦可因腹膜转移而引起。 （五）黄疸常在晚期出现，多由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致。近来发现肝细胞癌可侵犯胆道而致梗阻性黄疸及胆道出血。黄疸亦可因肝细胞损害而引起。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,（六）恶性肿瘤的全身表现患者常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。 发热相当常见、多为持续性低热、一般在37.5-38左右，也可呈不规则或间歇性及持续性高热。表现可似肝脓肿，但发

21、热前不伴有寒战，应用抗生素治疗无效。发热与肿瘤坏死物的吸收、癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎，因抵抗力减低并发其它感染有关。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,（七）伴癌综合症部分患者表现为低血糖症。发生低血糖的原因很多，肝癌细胞能异位分泌胰岛素样物质，肿瘤贮存糖原过多、抑制胰岛素酶生成、或分泌胰岛细胞刺激因子而使血糖降低。红细胞增多症。其原因可能为红细胞生成刺激素增多所致，约10患者出现此征。高钙血症，其发生可能与肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素有关，肝癌

22、伴发高钙血症与肿瘤骨转移时的高血钙不同，后者伴有高血磷且临床上常有骨转移征象可助鉴别，肝癌伴发高血钙症时，可出现高血钙危象，如嗜睡、精神异常、昏迷等，常易误诊为肝性脑病或脑转移，其它：尚可出现肝卟啉症；异常纤维蛋白原血症；血小板增多症；高脂血症等。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,（八）转移灶症状如发生肺、骨、脑、胸腔转移，可产生相应症状。 【并发症】 一、上消化道出血约占死亡原因的15，因肝癌常伴有肝硬化、门静脉高压，而门静脉、肝静脉癌栓进一步加

23、重门脉高压，故常引起食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血，亦表现为呕血和黑类。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,有的患者可因肠道粘膜糜烂，溃疡、加之凝血功能障碍而广泛出血，大出血可导致休克和肝昏迷。 二、肝昏迷（肝性脑病）约占死亡原因的三分之一，常为肝癌终未期的表现，消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱及继发感染等常可诱发肝昏迷。 三、肝癌结节破裂出血 约10左右的肝癌患者因癌结节破裂致死，为肝癌最紧急而严重的并发症。,

24、消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,肝癌晚期坏死液化可自发破裂，也可因外力而破裂，故触诊时手法宜轻柔，切不可用力触压，癌结节破裂可局限于肝包膜下，有急骤疼痛，肝脏迅速增大，在局部可触及软包块，若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血表现为血性腹水，大量出血则可导致休克甚至迅速死亡。 四、继发感染原发性肝癌患者因长期消耗及卧床，抵抗力减弱，尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时易并发各种感染、如肺炎、肠道感染、霉菌感染和败血症等。,消化病学：第十二节原

25、发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,【诊断】 原发性肝癌的诊断，对具有典型临床表现者并不困难，但往往已届中晚期，疗效不佳，因此应早期发现，早期诊断和早期治疗（三早）。早期诊断应提高警惕，对可疑患者立即进行甲胎蛋白的动态观察，再结合B型超声，选择性肝动脉造影，CT等检查，可早期发现并确定诊断。 一、临床表现凡有不明原因的肝区不适或疼痛、乏力、食欲减退及体重减轻者均应仔细检查。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十

26、二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,肝脏进行性肿大，质地坚硬、表面有结节隆起者为本病最具有价值的体征，应提高警惕。 二、实验室及其他检查 （一）甲胎蛋白是胚胎期肝细胞和卵巢黄囊产生的一种蛋白，出生后一周即消失，当肝细胞癌变后又获得合成此蛋白的能力（称返祖现象）。虽在孕妇、新生儿、部分睾丸或卵巢胚胎性癌及部分慢性活动性肝病患者中可检出此种蛋白，但鉴别诊断不难。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,从病理类型看

27、，胆管细胞癌，高分化和低分化肝细胞癌，或已坏死液化者均可呈阴性，因高分化的肝癌细胞很少产生或不产生AFP，分化很差的肝癌细胞也不产生AFP，而中度分化的肝癌细胞，能合成AFP。因此AFP对肝癌诊断的阳性率差别很大，一般约为6070，因此必须动态观察，尤有价值。 常用的检查方法有三种反向间接血球凝集法（血凝法）。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,放射火缬咀韵杂胺鸺鄯派涿庖卟舛琶夥突鸺槊舳雀撸傺粜月室菜嬷龈摺虮阋仔校捎糜谄詹椤琶夥肺慷糠刹獬觯40ug/

28、L(20ug/ml)以下的微量AFP，放免法AFP正常值20ug/L。动态观察AFP的含量，可在症状出现以前8个月或更早发现肝癌，并可与其它假阳性病例相鉴别。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,在排除活动性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情况下，若AFP定量500（或400）ug/L持续4周，或定量200ug/L持续8周，则可诊断原发性肝癌。 （二）铁蛋白铁蛋白为机体内一种贮存铁的可溶组织蛋白，正常人血清中含有少量铁蛋白，但不同的检测法有不同的正常值，一般正

29、常均值男性约80130ug/L(80-130ng/ml)女性约3555ug/L(35-55ng/ml)，血清铁水平在妊娠期及急性贫血时降低，急慢性肝脏损害和肝癌时升高，国内报道肝癌患者阳性率高达90。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,近年来发现肝癌还含有一种酸性的异铁蛋白，称为癌胚异铁蛋白，可能有助于早期诊断。肝癌患者有铁蛋白增高的原因可能是：肝癌细胞能合成和分泌铁蛋白或异铁蛋白。肝癌组织对铁蛋白的摄取及清除受到影响。肝细胞损害坏死，贮存在肝细胞浆

30、中的铁蛋白溢入血中。 血清铁蛋白虽非特异性，但除肝癌、胰腺癌中度升高外，其它消化道肿瘤如食管癌、胃癌、直结肠癌均不升高。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,肝癌患者治疗有效者血清铁蛋白下降，而恶化和再发者升高，持续增高则予后不良，故血清铁蛋白测定可作为疗效监测手段之一，特别是对AFP阴性的患者尤有意义。 （三）其它肿瘤相关抗原部分肝癌病人CEA、CA19-9也可阳性。 （四）肝功能试验及血清酶学检查 1。肝功能试验一般肝功能试验诊断价值不大，但对本病

31、的肝病背景及疗效的预测可有帮助。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,2。血清酶测定血清碱性磷酸酶、r谷氨酰转肽酶显著升高，而血清胆红素和转氨酶正常时提示肝癌的可能。而乳酸脱氢酶、r谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、醛缩酶、5核苷酸磷酸二酯酶等同功酶的测定，对甲胎蛋白的阴性患者可起辅助诊断作用。 （五）超声波检查B型超声检查可呈光团或实性暗区，当肝癌坏死液化时则呈液性暗区。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liv

32、er）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,B型超声可测出23厘米以上的肝癌，对早期定位诊断甚有价值。已成为诊断的主要手段之一。因其属无创性检查，且价格较廉，故易为患者接受。 （六）放射性核素肝扫描核素肝扫描对肝内占位性病变具有诊断价值，常用核素189金、99锝、131碘玫瑰红等，静脉注射后进行肝扫描，在病灶处显示稀疏缺损区，称为阴性扫描。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,r闪烁照相及ECT，可使图

33、象清晰，分辨率提高。目前核素扫描仅能显示直径在35厘米以上的肝癌，且无特异性，仅能作诊断的参考。用核素113铟作血池扫描及亲肿瘤的核素67镓、75硒或用核素131标记的特异性单克隆抗体，如AFP单克隆抗体等阳性扫描可进一步提高诊断准确率。 （七）肝血管造影经皮穿刺选择性腹腔动脉及超选择性肝动脉造影已广泛应用于临床，诊断意义较大，可显示12厘米的癌结节。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,肝动脉造影可显示供应肿瘤的肝动脉增粗，新生肿瘤血管管径粗细不规则

34、、排列紊乱，肿瘤区的血管移位和血管受侵。血管移位包括：血管弧型移位、包绕、伸直等改变。血管受侵则示血管壁不规则，肝动脉门静脉交通，门静脉早期显影，在动脉相后期出现血池，呈不规则的小点状或斑点状致密影，肿瘤染色（Tumor Stain）是毛细血管期实质相所显示的肿瘤形态，实质相的透亮影（低密度区），系肿瘤坏死液化所致，门静脉癌栓，显示门静脉内有透亮影（充盈缺损）。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,以上特点不仅可作准确的定位诊断且有鉴别诊断的价值，为早

35、期诊断及指导手术的重要手段。 （八）计算机断层照相（CT）能较灵敏地分辩组织密度的差异，肝癌的CT图象通常表现为边缘模糊大小不等的密度减低阴影（低密度区）。但也有少数肝癌密度与正常肝组织相似，或出现与其它占位性病变相似的间接征象，如肝脏外形局部隆起，肝门移位，邻近器官移位，门静脉增粗及密度减低区（癌栓）等。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,目前的CT已可检出2厘米左右的肝癌。 （九）磁共振图象（MRI）是一种新诊断技术，磁共振可发现小于1.5厘米的

36、癌灶及转移灶，但磁共振价格昂贵，目前尚不能广泛应用于临床。 （十）腹腔镜检查腹腔镜可直接观察肝脏表面情况，用纤维腹腔镜及手术腹腔镜可在直视下进行活检止血措施，对用其它方法难以诊断或剖腹探查有顾虑者，不失为一种可行的诊断方法。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,（十一）肝穿刺活体组织检查有一定的局限性和危险性，故过去的活检在临床上已很少使用，近来可在超声引导下用细针穿刺病变部位吸取组织、并发症少，取得组织代表性好。 三、剖腹探查对可疑有肝癌的病例，经上

37、述检查仍不能证实或否定时应进行剖腹探查。剖腹探查能全面了解肝脏情况，决定手术治疗方案。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,【鉴别诊断】 一、继发性肝癌许多肿瘤可能转移至肝脏。西方国家继发性肝癌远较原发性肝癌为多。继发于胃癌者最为多见，其次为肺、胰、结肠和乳腺癌等，应注意鉴别。继发性肝癌一般病情发展相对缓慢，多数有原发癌的临床表现，甲胎蛋白检测为阴性。与原发性肝癌的鉴别，关键在于查明原发癌灶。 二、活动性肝病及肝硬化急慢性活动性肝炎可出现一过性甲胎蛋白

38、增高，应作甲胎蛋白动态观察及转氨酶测定。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,如二者动态曲线平等或同步，或GPT持续升高，则活动性肝病可能性大，如二者曲线分离，甲胎蛋白升高，GPT下降则应多考虑原发性肝癌。原发性肝癌与肝硬化鉴别常有困难，若肝硬化患者出现肝区疼痛，肝脏较前增大，甲胎蛋白增高（既使是低浓度增高），发生癌变的可能极大，应及时作B型超声及肝血管造影以明确诊断。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the L

39、iver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,三、肝脓肿肝脓肿有发热、白细胞增多等炎性反应，脓肿相应部位的胸壁常有局限性水肿，压痛及右上腹肌紧张等改变。超声波多次检查可发现脓肿的液平段或液性暗区，但肝癌液性坏死亦可出现液平段，应注意鉴别，必要时可在压痛点作细针穿刺。抗阿米巴试验治疗为较好的鉴别诊断方法。 四、肝海绵状血管瘤本病为肝内良性占位性病变，常因查体B型超声或核素扫描等偶然发现。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of t

40、he Liver）：,本病我国多见。鉴别诊断主要依靠甲胎蛋白测定，B型超声及肝血管造影。肝血管造影主要有以下特点：肝血管的粗细正常，瘤体较大时可有血管移位。无动静脉交通。门静脉正常，无癌栓。血池影延续至静脉相、成为浓度大的微密影；血池的分布构画出海绵状血管瘤的大小和形态为其特征性表现。 五、肝包虫病患者有肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏，临床表现极似原发性肝癌。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,但本病一般病程较长，约23年或更

41、长的病史，进展较缓慢，可凭流行区居住史、肝包囊虫液皮肤试验阳性、甲胎蛋白阴性等各项检查相鉴别。 六、邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后的软组织肿瘤，及来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤，也可在右上腹出现包块。超声波检查有助于区别肿块的部位和性质，甲胎蛋白检测多为阴性，鉴别困难时需剖腹探查才能确诊。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,【治疗】 我国非常重视肝癌的防治研究，甲胎蛋白普查为三早创造了有利条件，早期手术切除的机会增多，加上新技术的应用以及中西医结合治

42、疗，使疗效已有很大提高。亚临床肝癌及小肝癌术后5年存活率已达70左右，对肝癌应改变过去消极、姑息治疗的态度，采取早期彻底、积极、综合治疗。 一、手术治疗 （一）手术切除是治疗肝癌最好的方法。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,小肝癌行局部或肝叶切除，可望彻底治愈。复发后亦有少数病人可再次手术切除。除手术切除外尚可用：钕钇石榴石激光（Nd YAGLaser）切割其优点为止血性能好，可保留较多的正常肝组织，术后肝功能及炎性反应轻微，安全简便，无严重并发症

43、；液氮冷冻治疗，使肿瘤在超低温情况下产生凝固坏死。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,（二）肝动脉结扎与插管化疗肝动脉结扎可阻断肿瘤区的主要供血来源，促使肿瘤组织坏死。但单纯结扎6周后，由于侧支循环的建立而失败，或因肿瘤坏死导致肾功能衰竭。故近年常与肝动脉插管化疗相结合以提高疗效。插管化疗可使肝癌局部得到较高的药物浓度，如采用灌注泵更可使药物与肿瘤组织接触时间延长。,消化病学：第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,第十二节原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）：,（三）肝移植已取得很