食管癌护理查房

1、.,周琼 雷欣 朱彬 陈方方 范瑛瑛 方娜娜 葛曼曼 吴先刚 陶训功,食 管 癌,.,内 容 概 要,病史回顾,相关知识介绍,护理诊断及护理措施,4,出院指导,.,病 史 回 顾,.,姓名：王明义 住院号：684906 年龄：56岁 性别：男 床号：4床 科别：胸心外科 入院日期：2011年8月30日10时 专科情况：约于20天前无明显诱因下出现进 食哽咽感，尤以进食硬食及进食较快时易发生，并偶伴有胸骨后疼痛。,.,PE: T 36.0 P 69次/分 R 19次/分 BP 110/80mmHg 神清，精神可，呼吸平稳，口唇 无紫绀，步入病房，听诊双肺呼 吸音粗，未闻及干湿啰音，律齐，,双下肢

2、无水肿。,.,食管下段癌,入院诊断,心律失常,房颤,.,病 情 动 态,.,9.03 10:00,9.01 11:00,2011 8.30 10:00,患者约于20天前无明显诱因下出现进食哽咽感，尤以进食硬食及进食较快时易发生，外院胃镜及食管吞钡检查提示：食管癌。转入我科诊治，遵医嘱予以强心、利尿、营养心肌等对症处理。,患者病情平稳，遵医嘱给予营养神经、消炎等对症处理，并监测三餐前血糖，血糖波动于3.97.3mmol/L,T 36.4,P 70次/分,R 20次/分,BP 122/72mmHg。,患者诊断明确，无明显的心功能不全表现，具有手术指针，未发现明显手术禁忌症，拟定于5日在会诊麻醉下行

3、左侧剖胸食管癌根治术，予以术前宣教。,.,9.06 08:00,9.05 14:30,9.05 07:00,患者T 36.2,P 68次/分,R 19次/分,BP 120/90mmHg，护送入手术室。,患者 术后安返病房，神情，呼吸平稳，氧气5L/min吸入,SPO2 99%,伤口无渗血,尿管、引流管均在位,畅,静脉镇痛在位,床边心电监护示:房颤,下病重通知。,患者神清，呼吸平稳，氧气吸入中，SPO2 98%，伤口无渗血,尿管、引流管均在位,畅,低坡卧位,床边心电监护中，鼓励咳嗽，行雾化化吸入，遵医嘱予以NS 100ml,10%KCL 20ml 20d/min鼻饲中,静脉输血浆,无不适主诉。,

4、手术,.,9.09 04:00,9.08 08:00,9.07 07:00,患者胸管畅，引出125ml血性液体,胃肠减压引出150ml褐色液体,补液慢滴中,急诊血生化示:总蛋白、球蛋白偏低。遵医嘱予输入B型血浆,无不适主诉。,患者一般情况可,氧气持续吸入中,SPO2 99%,伤口无渗血,各管畅,遵医嘱停病重。,患者烦躁，主诉伤口疼痛，全身不适，难以入睡，通知医生，遵医嘱予以安定10mg肌注,06:00患者安静入睡。,.,9.14 08:00,9.13 08:00,9.10 08:00,患者主诉双下肢关节酸痛,活动受阻,为明确诊断,请风湿免疫科会诊，会诊结果为：痛风。遵医嘱给予对症处理。,协助医

5、生予以拔除胃管，无不适主诉。,协助医生予以拔除胸管、尿管，伤口无渗血，予以胸带加压包扎。,.,心电图,影像学检查,常规超声心动图 食道吞钡摄片 电子胃镜检查 消化道造影,异位心律房颤 STT段改变,辅助检查,WBC:15.8 NEUT%:90.5 HGB:165 MPV:11.9 GLOB:20.6 DBIL:15.00 GGT:59 GLU:8.17 CO2结合力：33.6 ,.,常规超声心动图： 升主动脉硬化 心房扩大 左室充盈异常 心房颤动,.,食道吞钡摄片,钡剂进入食道顺利，梨状窝未见明显积钡，食道下端（膈肌旁）可见明显充盈 缺损影，粘膜破坏，其上食道扩张，见 逆蠕动，余段食道未见明显

6、异常。 印象：食道下端（膈肌旁）占位性病变， 建议电子胃镜检查。,.,电子胃镜检查,门齿35cm处食管左侧壁可见一高低不平的隆起，中间凹陷，覆出血坏死组织，周边呈不规提状隆起，其边缘可见活动性出血视野不清，无法活检，贲门口狭窄，镜身无法通过。 印象：食管下端癌。,.,.,知 识 回 顾,.,流行病学,病因学,病理形态,扩散及转移,解剖生理,临床表现,.,我国常见的恶性肿瘤之一，占各部位 癌死亡的第二位，仅次于胃癌。 我国是世界上食管癌高发地区之一， 华北地区发病率最高，以河南省 占首位。 食管癌死亡率以男性为高，男女之比 约为2：1。 Contents 发病年龄多在40岁以上。,流行病学,.,

7、化学病因：亚硝胺。 生物性病因：真菌。 缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等。 缺乏维生素：维生素A、B2、C 烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素。 食管癌遗传易感因素,病因学,.,肿瘤部位 胸上段：20% 胸中段：50% 胸下段：30%,病理,.,早期食管癌：局限于食管粘膜表面（原 位癌），未见明现肿块。 1.隐伏型：全部为原位癌 2.糜烂型：原位癌早期浸润癌各半 3.斑块型：原位癌 1/3，早期浸润癌 1/3 4.乳头型：全部为早期浸润癌,病理形态,.,中晚期食管癌 髓质型：管壁增厚，癌肿浸润食管壁各 层及全周，切面灰白色 蕈伞型：向腔内生长，如蘑菇状 溃疡型：癌肿形成溃疡，深入肌层，阻

8、塞程度较轻。 缩窄型（硬化型）：环形生长，较早出 现阻塞。,病理形态,.,扩散及转移,直接浸润：最早浸润粘膜下层，继而向 上下全层浸润，侵袭临近器官。 淋巴转移：主要转移途径 ，粘膜下淋 巴管区域淋巴结。 血行转移：较晚 。,.,颈段:食管入口至胸骨柄上沿。 胸段: 胸上段 胸中段 胸下段 腹段,食管的解剖分段,.,.,临床表现,早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三 感一痛 三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通过停滞感 3.食管内异物感 一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉 摩擦样疼痛,.,临床表现,典型症状（中晚期）： 进行性吞咽困难 难咽干的食物 半流质 水 和唾液不能咽下,.,临床表现,外侵

9、症状： 1.侵犯食管外组织持续胸背痛 2.侵犯喉返神经声音嘶哑 3.压迫颈交感神经节Horner综合征 4.侵入主动脉大呕血 5.侵入气管食管气管瘘,.,辅助检查,.,线检查,早期食管癌线表现： 食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中 断 小的充盈缺损 局限性管壁僵硬，蠕动中断 小龛影 中晚期食管癌线表现： 明显的不规则狭窄和充盈缺损。,.,.,.,带网气囊食管脱落细胞检查,早期病例阳性率可达90%-95% 适用于普查或早期诊断,.,食管镜检查,对临床高度怀疑而又未能明确诊断者，应尽早作食管镜检，并取活组织检查 。,.,.,.,或EUS检查,了解食管癌浸润层次、向外扩展深度 有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移

10、 对估计手术切除可能性有意义,.,护 理 诊 断,.,营养失调:低于机体需要量 与进食量减少有关,清理呼吸道低效 与术后痰多、咳嗽无力有关,特殊药物的使用（西地兰）,焦虑：与担心病情及预后有关,.,有引流效价降低的危险 与引流管受压有关,进食方式的改变 与术后留置胃管有关,舒适的改变 与手术创伤、留置引流管有关,疼痛 与痛风、手术创伤大有关,.,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关,潜在并发症：吻合口瘘,有感染的危险 与抵抗力降低有关,知识缺乏 缺乏手术前后配合知识,.,护 理 措 施,术后评估病人身体状况，遵医嘱给予经静脉补充液体、电解质并提供肠内营养，做好相应护理。,拨除胃管后，指导患者

11、经口进食，遵循由少到多，由稀到稠的原则。,术前鼓励患者进食高热量、高蛋白、丰富维生素 易消化的半流质饮食。,Ia,每次肠内营养前要用20ml温开水冲管，温度适中， 速度适宜，倾听病人病人有无不适主诉。,P1 8.30 10:00,营养失调：低于机体需要量 与进食减少有关,9.14 09:00 O：患者身体状况良好,Ib,Ic,Id,.,介绍床位医生护士，科室环境。,介绍手术过程及术后恢复病人的病例，增强病人战胜疾病的信心。,耐心解释病情：关心安慰病人,加强与病人的交流和 沟通，使病人正确认识疾病。,Ia,根据病人的文化程度进行针对性的心理护理，护理 人员要理解同情患者，各项操作轻柔到位，减轻其

12、 痛苦。,P2 8.30 11:00,焦虑：与当心病情及预后有关,9.14 9:00 O：患者焦虑较前有所缓解。,Ib,Ic,Id,.,密切观察心率、心律及心电图的变化,一旦发现洋地黄中毒，应及时予以抢救,严格按医嘱给药,Ia,观察病人有无心律失常的表现，倾听病人主诉，有无黄绿视，恶心呕吐等胃肠道反应.,P3 9.06 09:00,特殊药物的使用（西地兰）,9.14 11:00 O：患者在用药期间无不适主诉,Ib,Ic,Id,.,遵医嘱给予化痰抗炎药如痰热清,盐酸氨溴索。,病情严重的患者应卧床休息，保持室内空气通畅，维持适宜温度。,病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况以及咳痰 是否顺畅。,Ia,指

13、导病人痰多粘稠难咳时多饮水，以稀释痰液，并遵医嘱每天进行超声雾化吸入（tid)，指导病人有效咳嗽。,P4 9.06 16:00,清理呼吸道低效：与术后痰多、咳嗽无力有关,9.10 08:00 O：患者能进行有效咳嗽,Ib,Ic,Id,.,定时挤压引流管，病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。,嘱患者低坡卧位，妥善固定引流管，并有明显标识。,Ia,P5 9.05 16:00,有引流效价降低的危险：与导管受压折曲滑脱有关,9.12 08:00 O：患者各引流管通畅，在位,Ib,Ic,Id,告诉患者移动时应夹闭引流管,每周更换引流瓶，并注意无菌操作,加强巡视，观察引流液的量、性质、颜色及水柱波动的情

14、况。,Ie,.,帮助病人翻身拍背，保持切口敷料干燥，促进患者舒适。,解释病情，使其了解卧床的必要性及引流管存在的 重要性，做好心理指导。,Ia,通过听音乐等方式转移患者注意,注意倾听患者的需要。,P6 9.05 16:00,舒适的改变：与手术创伤、留置各种引流管有关,9.08 08:00 O:患者主观感觉良好，稍能适应现状,Ib,Ic,Id,Ie,心电监护时定时更换氧饱探头和血压袖带,做好生活护理，保持床单位和病室环境整洁,.,Ia,P7 9.09 04:00,疼痛：与痛风、手术创伤大有关,9.09 06:00 O：患者主诉疼痛有所减轻,Ib,Ic,Id,观察病人疼痛的性质部位，持续时间和 程

15、度。,让病人尽情表达疼痛的感受，并表示理解给予鼓励性语言。,遵医嘱给予止痛剂如凯纷。,当病人咳嗽咳痰时协助或指导病人及其家属用双手按 压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛,.,Ia,P8 9.06 08:00,进食方式的改变 与术后留置营养管有关,9.12 08:00 O：营养管通畅在位,Ib,Ic,Id,妥善固定营养管，保持其通畅，定时用20ml温 开水冲洗。,药丸经研碎注入营养管。,控制营养液的质量、浓度、速度以及温度。,每天给予口腔护理，密切观察病人有无腹部症状。,.,保持床单位的平整洁净，做好皮肤护理并在骨隆突出用酒精或红花油按摩,加强营养,评估病人病情，卧床期间Q2H抬臀减压。,Ia,定时给

16、病人翻身拍背，穿棉质衣服，搬动病人时避免拖，拉，拽等。,P9 9.06 09:00,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,9.14 08:00 O：患者皮肤完好无破损,Ib,Ic,Id,.,指导病人有效咳嗽和深呼吸的方法,向患者介绍食管癌的相关知识。,Ia,P10 9.01 09:00,知识缺乏：缺乏手术前后配合知识,9.04 09:00 O患者对疾病的相关知识有所了解,Ib,Ic,Id,指导患者正确用药。,指导患者拨除胃管后可经口进食，少量多餐，由稀到稠，并注意进食后的反应。,告知患者预防呼吸道感染。病室要阳光充足空气新鲜、温度适宜。,Ie,.,指导病人有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，雾化吸入

17、，保持呼吸道通畅，促进肺扩张。,合理足量使用抗菌药.,Ia,P11 9.08 10:00,有感染的危险：与抵抗力降低有关,9.14 08:00 O患者无感染的迹象,Ib,Ic,Id,严格无菌操作，保持各种侵入性管道的无菌密封，通畅,监测生命体征，特别是T，留置导尿是会阴 擦洗Bid。,定期更换伤口敷料，保持其清洁干燥，做好生活护理。,Ie,.,严密观察引流量、性状、气味并准确记录。,术前一周内遵医嘱给予病人分次口服肠道抗生素 如庆大，术前3日改流质饮食，术前1日禁食， 术前晚行全肠道灌洗后禁食禁饮，术日晨置胃管。,Ia,术后一周内持续胃肠减压，妥善固定胃管，经常挤压挤压胃管，防止堵塞。,P12

18、 9.05 16:00,潜在并发症：吻合口瘘,9.14 09:00 O患者未出现吻合口瘘的表现,Ic,Id,.,健 康 教 育,.,健康教育,知识宣教,饮食指导,活动与休息,定期随访,自我监测,.,知 识 宣 教,1.介绍疾病的病因及诱因。 2.讲解手术和各种治疗与护理的意义、方法、大致过程、配合与注意事项。 3.告知患者术后可能出现的并发症及其预防措施。,.,饮 食 指 导,1.遵循“少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量”的原则，并且宜小口进食，细嚼慢咽。 2.术后3周，病人如无特殊不适，选择营养丰富、易于消化的高维生素饮食，避免进食高嘌呤食物，忌饮酒，忌辛辣食物，每天至少饮水2000ml。 3.进食后2小时内勿平卧，可适量下床多活动，睡眠时抬高床头3040。,.,活 动 与 休 息,1.保证充分的睡眠