肾脏疾病的CT诊断

1、泌尿系统的CT检查与常见病变诊断,北京大学第一医院 侯振亚,肾脏CT检查指征,临床高度怀疑肾脏病变，尿路造影可阴性 肾脏肿块或肿块样病变 包括：肿瘤囊肿血肿炎性病变等 肾盂内充盈缺损 肾积水程度肾功能 肿瘤处理分期治疗计划随访 肾周病变血液脓液肿瘤脂肪空气尿液等 肾血管病变肾动脉狭窄动脉瘤畸形栓塞 CTA 其他：外伤先天异常肾移植,造影剂的应用,利于发现病变和确诊 （平扫容易发现钙化、结石） 肾动脉期了解正常皮、髓质结构，病变早期增强 bolus注射single level & incremental dynamic spiral scan 肾实质期发现病变与正常肾密度差 肾集合期2-3分钟后

2、形成“CT肾盂造影图” 了解肾脏排泄情况 肾盂、肾盏有无充盈缺损 包括输尿管、膀胱 三维成像,肾CT检查方法,检查前准备 口服造影剂？ 呼吸控制训练 快速CT扫描：层厚/层距10/10mm或5/5mm Spiral：Collimation 3-8mmPitch 1-1.5 重建间距5.0mm 拟作三维重建 静脉增强：碘造影剂300-370mgI/ml 100-120ml Bolus：23ml/S（7580）1ml/S（20 25） 三个时相： 皮质期 1520S 髓质期 5060S Scan delay肾盂充盈：2.03.0min,肾解剖,成人肾脏：约150克于腹膜后，长约12cm，宽6cm，

3、 厚4-5cm，表面光滑/分叶，呼吸移动可达10cm 肾实质：皮质-肾小球，血管丰富 髓质 肾 窦：肾盏、肾盂（可延伸到肾外）、脂肪 血 管：肾动脉、肾静脉-静脉在前、动脉在后 腹背两侧包绕收集系统 肾被膜： 肾周筋膜 肾脂肪囊：,肾-解剖,外形：两极 长圆形 肾门区 镰状 边缘：光滑/或略分叶 密度：均匀30+10Hu 肾窦：脂肪密度 肾盂不易分开 增强：皮质期：皮质车轮样强化 髓质期：肾实质均匀强化 肾盂充盈：不易分辨肾盏 肾被膜：正常时CT不易分辨 肾筋膜囊：厚层扫描不能分辨,肾解剖,肾脏的位置及 肾脏的血管,肾解剖,肾包膜皮、髓质,肾解剖,肾内血管,肾解剖,肾锥体.局部皮质,肾解剖,肾

4、血管分段,肾解剖,腹膜后腔,肾解剖,腹膜后腔,肾正常CT,肾解剖正常变异Normal Variation,肥大肾柱：正常肾皮质折叠/增厚 驼峰肾：脾脏压迫 胎儿分叶肾 肾门上缘唇样突出：局部肾质增生 感染后斑痕旁肾质增生 CT：皮质/髓质与正常肾质增强速率一致；核素99mTc -DMSA 肾小管正常聚集,肾正常变异,常见的几种正常变异,肾正常变异,肾柱肥大,肾正常变异,鉴别,肾正常变异,分叶,肾正常变异,局部隆起？！ 是长东西了吗？,肾先天畸形,常伴生殖系统其他畸形 单肾一侧肾脏不发育或发育小 鉴别：一侧肾萎缩（临床 功能差） 一侧游走肾 马蹄肾双肾下极、上极融合血管输尿管走行 重复肾双肾盂、

5、双输尿管 诊断：双输尿管横断面IVP更敏感 一侧肾正常一侧积水 下腔静脉后输尿管 有无输尿管积水 输尿管囊肿,肾先天畸形,先天性孤立肾Solitary kidney 并非少见尸检率1:1000-1500 临床多无症状多发生左侧 可合并其他畸形：肾积水 诊断 尿路造影 CT一侧肾床无肾对侧增大 鉴别 一侧肾发育不全 异位肾（腹部假包块） 盆腔肾横过异位胸内异位,肾先天畸形,肾先天畸形,左肾发育不良,肾先天畸形,肾先天畸形,横过异位,肾先天畸形,肾先天畸形,盆腔内异位,肾先天畸形,马蹄肾 Horse-shoe kidney 常见肾脏某一极中线融合95发生在下极 主因胚胎早期双肾胚基受脐动脉挤压而融

6、合 合并：旋转不良 引流不畅并发结石、积水、感染 影像诊断 尿路造影肾长轴下端内聚，倒“八”字形 肾盂、肾盏重叠 CT 直接显示两肾融合的部位及峡部 其他合并症,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,肾盂、输尿管重复畸形renal pelviureteral duplication 常见尸检1/125具遗传性 并发其他泌尿畸形（10-42） 胚胎期两个输尿管芽进入一个后肾胚基所致 影像诊断 尿路造影 显示双肾盂、输尿管或肾集合系统受压 CT肾重复畸形可表现为肾旁囊性占位 多位于正常肾的内侧 与正常肾组织不完全分开 可同时显示重复的输尿管,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形

7、,输尿管囊肿Ureterocele 指输尿管末端囊性扩张 女孩多见 临床排尿困难尿失禁感染肾功能 病因胚胎期正常在口部形成的瓣膜吸收 如不吸收致下端口狭窄（内压增高末端扩张隆起囊肿 输尿管口肌纤维薄弱 输尿管膀胱段过长 炎症、外伤 分型单纯囊肿异位开口脱垂盲端,肾先天畸形,输尿管囊肿 影像 尿路造影：输尿管末端呈“眼镜蛇头”样膨大 或膀胱内充盈缺损 膀胱周围有环状沟突出于正常膀胱边缘 膀胱镜：囊肿节律性充盈、萎陷 CT ： 肾盂、输尿管积水肾萎缩 膀胱腔内薄壁囊肿“囊内囊” 增强后延迟扫描显示清楚,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,输尿管囊肿并重复肾盂、输尿管,输尿管

8、囊肿远段呈“蛇头”状,肾先天畸形,下腔静脉后输尿管Retrocava ureter 下腔静脉发育异常发生率1/1000男女 输尿管于腔静脉后绕行 多发生在L3-4椎体水平上方输尿管、肾盂积水 临床腰部酸痛合并感染、结石 影像尿路造影（RP） L3-4水平以上肾盂输尿管积水 输尿管呈“S”状弯曲 CT 增强扫描右输尿管向腔静脉后移行 上方肾盂、输尿管积水 下腔静脉血管造影,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,腔静脉后输尿管,肾囊性病变,肾囊肿Renal cyst 单纯性囊肿与肾小管阻塞、组织缺血有关 退行性改变？（50岁以上50%)可缓慢增大,无症状 大者可有压迫症状 肾

9、实质肾盂旁囊肿被膜下囊肿 US:无回声 壁光整 侧壁丢失 后方回声增强 CT:园 边缘光滑锐利 无壁 均匀水样密度 无增强 MRI:可发现隐匿性壁上小肿瘤 高密度肾囊肿CT值达60-70Hu 囊肿内出血合并感染 囊内液体含钙盐成份较高（肾钙乳） 部分容积效应,肾囊性病变,肾囊性病变,肾囊性病变,肾囊性病变,多囊肾Polycystic kidney 常染色体显性遗传(第16号染色体) Na-K-ATP酶位于肾小管表面(正常基底膜侧)上皮增生 2-5%肾单位直接囊变 压迫相邻肾单位-积水 婴儿型：双侧对称性增大 外形“正常” 囊12mm 无增强 肾功能差多婴儿期夭折 成人型： 双侧(单侧414%)

10、多不对称增大 囊大小不一 、囊间肾质“正常”、可增强 常合并肝囊肿出血感染结石(2030%) 40岁后出现高血压 肾衰 血透析1015 偶终生无症状 CT曲线状钙化-囊内出血后遗 MRI混杂信号,肾囊性病变,肾血肿 Hematoma,外伤性出血穿刺伤、医源性损伤、钝器伤等 非外伤性出血自发出血动脉瘤、肾炎、肿瘤动 脉硬化、大动脉炎、结核、凝血异常等 高血压被膜下/肾周血肿 CT：被膜下血肿：肾实质压迫变形 半圆形血肿与肾 交角呈锐角（与肾囊肿鉴别）12天高密度 无增强密度下降钙化/机化 肾挫伤：肾增大（水肿）外形不规则（破裂） 密度不均、局部不增强 肾撕裂伤：肾质撕裂局部水肿,肾,肾,肾,肾,

11、肾,肾,肾,尿性囊肿Urinoma 常见外伤后也可自发性或继发尿路梗阻 CT检查优于排泄性尿路造影 确定尿液囊肿大小、部位 表现 低密度囊性肿块样病变 衰减值-1020Hu合并感染可更高 延迟期造影剂可进入 与血肿或脓肿类似，需鉴别,肾,肾感染性病变,肾脓肿renal abscess 多由于全身严重感染败血症皮肤疖痈等 常见黄色葡萄球菌血循环肾实质局灶性脓肿 病理早期形成多房小脓肿 融合大脓肿 破出肾被膜 肾周脂肪囊肾周脓肿 临床起病急骤发热 寒战 腰痛 尿中脓细胞 CT： 患肾增大局部密度减低突出肾轮廓 增强扫描病变壁环形强化内部CT值0-30Hu 病变内可显示气体 可合并肾周筋膜增厚肾周脂

12、肪囊密度增高,肾感染性病变,肾感染性病变,肾炎症病变结核Tuberculosis,原发结核 90 血行播散 早期肾实质锥体及乳头部位 结核结节结核性肉芽肿融合坏死，干酪空洞纤维化，肾萎缩肾自截 CT： 病变区密度减低，肾皮质变薄 钙化-壳状斑状不规则 空洞-与肾盏相通阻塞性积脓、积水 结核性肉芽肿-增强结节 可有肾周筋膜增厚 鉴别：非单纯性囊肿黄色肉芽肿性肾盂肾炎,肾炎症病变,结核,肾炎症病变,结核,肾炎症病变,结核,肾阻塞性病变肾积水Hydronephrosis,机械性梗阻：腔内梗阻：结石、肿瘤 壁增厚：先天、炎症、放射 外压：腹膜后肿瘤、腹膜后纤维化、淋巴瘤 肾盂输尿管肿瘤、腔静脉后输尿管

13、 功能性梗阻：神经性 膀胱输尿管反流（年轻病人多见 CT： 患肾增大 肾盂/肾盏/输尿管扩张（重者花瓣状） 囊隔状肾柱 壁有增强，对侧肾可代偿肥大 轻度积水增强后延时扫描可有造影剂液平 需查找梗阻原因 鉴别：肾盂旁囊肿间隔完整 造影剂不能进入,肾阻塞性病变,肾血管性病变,肾动脉狭窄 多种疾病引起：大动脉炎动脉粥样硬化 肾动脉纤维增生等 表现：动脉狭窄侧枝循环建立 狭窄后扩张对侧肾小动脉硬化 肾梗死 肾动脉内栓塞或血栓形成节段性或完全性肾梗死 CT：楔形低密度区基底位于肾边缘 尖端向内不强化 MRI：T1WI低信号T2WI高信号,肾血管性病变,肾动脉狭窄,肾血管性病变,肾动脉狭窄,肾血管性病变,

14、肾梗死,肾血管性病变,肾梗死,肾血管性病变,肾梗死,肾实性肿瘤,肾血管平滑肌脂肪瘤Angiomyolipoma AML 三种成分 比例可不同缓慢生长 易出血可突入肾盂/肾脂肪囊 分型 Broumevillessyndrom 50%-80%青少年男=女双侧可无症状 合并TS 成人型 男:女4:1单侧较大易出血不合并TS CT 脂肪密度有特征性薄层避免部分容积效应 脂肪成分极少时不易与肾癌相鉴别 CT平扫密度不均 圆/分叶/多边形 边界清 CT增强非脂肪成分有增强 鉴别大肿瘤包裹或侵犯肾窦或肾周脂肪,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,误诊肾癌,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,Bournevi

15、lle syndrom,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,肾细胞癌Renal carcinoma 常见 恶性肿瘤的2原发肾脏肿瘤的75-85 发病年龄50岁以上 男:女=4:1 临床症状 15%-血尿60% 腰痛50% 包块 无症状体检发现 可伴发高血压假旁亢 病理源自近端肾曲小管上皮单侧多见 Von Hipple-lindau 综合征多双侧多中心 透明细胞型(85%)粒细胞型(多微小囊型)混合型 无包膜可有性假包膜多富血管 可合并瘤内出血 坏死 囊变 钙化纤维化,肾实性肿瘤,影像学表现 尿路造影肾轮廓异常肾盂肾盏受压移位破坏 晚期：不显影肿瘤巨大血管瘤栓 假阴性肿瘤 1.0cm 缺点：不能

16、鉴别肿物囊性实性 不能检出血管受累淋巴结转移 超声检查出检的主要手段 囊实性的鉴别敏感 缺点：深部小肿物检出率低 易受肠部气体干扰,肾实性肿瘤,影像学表现 CT表现 平扫：发现肿块突出肾轮廓边界清楚或不清楚 边缘不规则或分叶状 密度均匀或不均匀钙化：斑点壳状 增强：肿块均匀/不均匀增强富血管肿瘤动脉期明显强化 实质期肿瘤低于肾实质 密度不均显示坏死囊变 肾静脉（23）下腔静脉（7）瘤栓充盈缺损 其他：淋巴结转移相邻器官结构受犯远隔转移,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,肾囊性肿瘤,影像学 囊性肾癌CT表现 平扫肾脏低密度囊样肿块 囊壁较厚多不规则 可见囊壁

17、钙化：不规则或壳状 范围较大 增强扫描肿块壁强化中央无强化 可见不规则壁内结节,肾囊性肿瘤,肾囊性肿瘤,肾囊性肿瘤,肾囊性肿瘤,肾实性肿瘤,影像学 附Von Hipple-Lindausyndrom 约1:35,000 显性遗传 位点染色体3短臂3p25 小脑血管母细胞瘤1316 视网膜多发血管瘤 嗜铬细胞瘤10%(型) 脊柱/脊髓血管母细胞瘤5% 肾癌2538%,常双侧 多发 合并肾囊肿 胰腺浆液性囊腺瘤 附睾囊腺瘤,肾实性肿瘤肾细胞癌 分期,Robson分期: 期 肾内肿瘤2.5mm 无被膜侵犯 期 肿瘤穿破肾被膜侵犯周围脂肪 肾周筋膜 () 期 A 肿瘤侵犯RV伴/不伴IVC B 局部淋

18、巴结转移 C 局部淋巴结与血管受累 期 A 直接侵犯相邻器官 B 远隔转移,TNM分期: T1 T2 T3A T3S T3N1-3 T3bN1-3 T4 M1,肾实性肿瘤,肾母细胞瘤 Nephroblastoma ( Wilmstumor ) 常见发病年龄15岁 占儿童实质 来源中胚叶 假包膜 出血 坏死 囊变 钙化520% 双侧510% 点/结节状 少见穿破肾包膜或侵犯肾盂 转移 尿路种植 侵犯RV或IVC（3040%） 血行转移少见 CT：大混杂密度 肾实质占位 不/低增强 常 伴部分肾盂积水,肾实性肿瘤(儿童）,肾实性肿瘤,转移瘤 原发肿瘤 肾癌 乳腺癌 胃癌 结肠癌 宫颈癌 皮肤癌 胰腺癌 为肾原发肿瘤2倍（尸检）双侧50% 多发80% 多较小 淋巴瘤 全身病变的一部分,占受累器官第三位,多见于何杰金氏病多结节/单结节伴肾外浸润/肾脏广泛浸润/肾外输尿管周围浸润 CT： 等/低密度占位多为少血供低增强不易与肾癌相鉴别,肾尿路上皮肿瘤,肾盂癌Carcinoma of Pelvis 肾恶性肿瘤的61060岁以上男性多见 血尿无痛肉眼血尿可伴疼痛（血凝块） 包