雾化吸入在围手术期的应用

1、雾化吸入在围手术期的应用,手术对呼吸系统的影响及其对策,雾化吸入治疗的作用及其影响因素,吸入激素在雾化吸入治疗中的作用,主要内容,患者陈某，因“摔伤致头部外伤后昏迷2小时余”入院。查CT示颅内出血，转我院进一步就诊。急诊行头颅CT复查提示右侧额颞顶部硬膜下血肿，两侧额叶及右侧颞叶多发血肿，占位效应明显伴脑中线左偏，颅内积气，蛛网膜下腔出血，左侧颞骨骨折，遂以“重型颅脑损伤”收入我院治疗。 既往史：否认高血压史，糖尿病史，否认肝炎。 查体：T：37，P；80次/分，R30次/分，BP：179/101mmHg.,拟行手术：血肿清除加去骨瓣减压术 拟行麻醉：气管插管静吸复合麻醉 术后给予气管切开护理

2、：雾化吸入布地奈德2mg+沐舒坦 Q8H,气管粘膜糜烂 肺膨胀不全,麻醉药,高浓度氧,气管插管,机械通气,气道粘膜 机械性损伤 导致呼吸屏障破坏,胸腔内负压消失 生理无效腔和分流 增加,减弱肺血管 收缩反应 抑制呼吸功能,全身麻醉对气道的影响,麻醉时间3小时，术后肺部并发症明显增加,上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994，14（1）,手术麻醉对肺功能的影响,气管内麻醉对肺功能的影响更大,上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994，14（1）,吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势,雾化吸入,气雾剂,气雾剂 + 储雾罐,雾化吸入治疗的肺内沉积高,让雾化吸入治疗更高效

3、的发挥作用，增加吸入药物颗粒在肺的沉积率,ICS作用途径,基因（经典）途径 非基因（非经典）途径,ICS快速起效的分子生物学机制,糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制,皮质激素受体,热休克蛋白90,核膜,mRNA,nGRE,+GRE,激素反应靶基因,X,细胞因子 诱导型一氧化氮合成酶 环氧酶2 (COX-2) 磷脂酶 A2 NK2-受体 内皮素-1,脂皮素 -1 -受体 内核酶 中性肽链内切酶,GCS,GRE糖皮质激素反应分子,Barnes PJ. Am Rev Respir Dis 1990.,非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理,Song IH, Buttgereit F.Non-gen

4、omic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments. Mol Cell Endocrinol. 2006;246(1-2):142-6 Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J.2003;21(6):989-93,“足量”的原因：糖皮质激素膜受体的特点,细胞膜受体的数量和结合

5、力均小于细胞浆受体，故需要足量激素才能有效启动瞙受体而快速起效,Powell,et al,1999 Endocrine,两种糖皮质激素受体特性比较,分 布 成熟细胞 未成熟细胞,定 位 细胞浆 细胞膜,分子量 7097KD 97150KD,数 量 75%90% 10%25%,解离常数* 19.5nM 239nM,*S catchard分析，地塞米松 *解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量;1/ KD：亲和力,细胞浆激素受体 细胞膜激素受体,治疗气道炎症，预防和减少围手术期肺部并发症的最有效的手段： 吸入糖皮质激素+支气管扩张剂,传统的雾化吸入治疗方法,曲霉,支气管,肺泡 肺实质,肺血管 肺梗

6、死,吸入,纤毛运动,COPD 吸烟 感染,激素,Th1/Th2,+,AM吞噬 曲霉孢子 肿胀 杀死曲霉 清除 ROS,中性粒细胞 ROS 溶酶,NK细胞 内源性肺 免疫功能,抑制,Guinea J et al.Clin Microbiol Infect.2010:870,全身激素增加COPD合并IPA的机制,BUD（4mgtidx48-72h）与全身激素(40mg/d 9 -11 天比较疗效相似,0.8 0.4 0 -0.4 -0.8 -1.2 -1.6,FEV1 咳嗽 喘息 呼吸困难,B P,B P,B P,B P,24h 48h,BioDrugs 2000 Oct; 14 (4): 247

7、-254,雾化吸入布地奈德不会引起患者血糖水平升高，而全身用皮质激素使血糖水平急剧上升,BD, 支气管舒张剂; BUD, 布地奈德; PRED, 强的松龙.,三组患者治疗前后的血糖 时间曲线,不推荐的雾化药物,无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化,水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAP轴 抑制明显,对气道上皮刺激，禁用雾化,无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化,中国呼吸与危重监护杂志.2012：105,雾化吸入治疗的并发症和危险性,雾化注意事项,专用，避免污染和交叉感染,针对受体激动剂，避免心律失常,原因：药液低渗/防腐剂/气雾温度低/过敏,碱性药物/高渗盐水/蒸馏水/油性制剂,6-8L/min,有加热作用，破坏布地奈德和酶/蛋白等,中国呼吸与危重监护杂志.2012：105,气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制