健康档案和老年人健康管理服务规范(ppt 33页).ppt

1、健康档案和老年人健康管理服务规范,省卫生厅基层处 2013年5月,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,2,城乡居民健康档案管理服务规范,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,3,城乡居民健康档案管理服务规范,基本概念 1. 什么是城乡居民健康档案 医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程的规范记录；是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的系统化信息资源,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,4,城乡居民健康档案管理服务规范,2. 为什么要建居民健康

2、档案 居民健康档案应遵循“为用而建”的宗旨，建立健康档案是实施居民健康管理的第一步，医疗卫生机构的医生应该充分利用居民健康档案，如实记录居民每次接受医疗服务和公共卫生服务的情况，使健康档案成为居民生命过程中连续记录的综合性、个性化的健康资料。 根据健康档案中的动态健康信息，可以分析、评估居民健康状况，辨识存在的危险因素，及时发现健康问题，制定、实施并调整干预计划或治疗措施，管理、维护居民健康，提高居民健康水平和期望寿命。 一份规范化的居民健康档案，应体现“记录一生、服务一生、管理一生、受益一生”的要求。,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,5,城乡居民健康档案管理服务规范,辖区内常

3、住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点 与2011年版的区别:残疾人不再列入重点建档对象,一、服务对象,服务规范要点,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,6,城乡居民健康档案管理服务规范,二、服务内容 （一）家庭健康档案的内容 家庭基本信息：基本信息、经济状况和其 他信息。 家庭成员信息：与户主关系、姓名、性别、出生日 期、文化程度、职业、婚姻和个人状态等。 家庭主要问题：发生日期、主要问题和处理结果。 与国家规范的区别:国家规范未包含家庭健康内容, 我省自2005年开展农村公共卫生服务,就将家庭健康档案列

4、为建档要求,2013年版继续保留。,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,7,城乡居民健康档案管理服务规范,二、服务内容 （二）居民健康档案的内容 个人基本情况：姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 健康体检：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 重点人群健康管理记录：包括国家基本公共卫生服务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 其他医疗卫生服务记录：上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,8,城乡居民健康档案管理服务规范,二、服务内容

5、 （三）居民健康档案的建立 辖区居民到基层医疗卫生单位接受服务时建立 基层医疗卫生单位入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检时建立 已建立居民电子健康档案信息系统的地区建立规范化的居民电子健康档案 健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民电子健康档案的数据存放在各县（市、区）居民电子健康档案基础资源数据库,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,9,城乡居民健康档案管理服务规范,（四）居民健康档案的使用 已建档居民复诊时及时更新、补充相应记录。 入户开展医疗卫生服务时补充相应内容，更新 电子健康档案。 转诊、会诊记录。 所有的服务记录统一汇总、及时归档。,二、服务内容,20

6、13年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,10,三、服务流程,确定建档对象流程图,城乡居民健康档案管理服务规范,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,11,三、服务流程,居民健康档案管理流程图,城乡居民健康档案管理服务规范,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,12,城乡居民健康档案管理服务规范,（一）基层医疗卫生单位、其他医疗卫生机构、各级卫生行政部门各司其职。 （二）遵循自愿与引导相结合的原则，注意保护隐私和数据安全。 （三）多方式建立规范化居民健康档案，医疗卫生服务信息自动汇总到电子健康档案，及时更新信息。 （四）统一为居民健康档案进行编码。,四、服务要求,2013

7、年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,13,城乡居民健康档案管理服务规范,四、服务要求 （五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容。 （六）必需的档案保管设施设备，指定专（兼）职人员 负责 管理、维护。 （七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务。 （八）电子健康档案应遵循电子健康档案管理的相关标准， 与医疗保障系统相衔接，各医疗卫生机构间数据互 联互通、信息共享。,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,14,城乡居民健康档案管理服务规范,五、考核指标 （一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。 （二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居

8、民数100。,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,15,城乡居民健康档案管理服务规范,五、考核指标 （三）健康档案合格率=抽查填写合格的档案份 数/抽查档案总份数100。 （四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录 的档案份数/抽查档案总份数100。 有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,16,城乡居民健康档案管理服务规范,1家庭基本信息家庭基本信息.doc 2家庭成员信息家庭成员信息.doc 3家庭主要问题家庭主要问题.doc 4居民健康档案表单目录 5居民健康档案封面 6个人基本信息表个人基本

9、信息表.doc 7健康体检表健康体检表.doc 8. 接诊记录表 9. 会诊记录表 10. 双向转诊记录表 11. 居民健康档案信息卡 12. 填表基本要求,六、附件,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,17,城乡居民健康档案管理服务规范,与国家2011年版、浙江省2011年版的区别 1、个人信息表：“生活环境”移至家庭基本信息表； 细化“职业”选项、“医疗费用支付方式” 增加“生育史*”、“月经史*”、“签约情况*” 明确带有*的项目为非必填项，根据问询情况填写。 2、健康体检表： “查体”栏“肛门指诊*、乳腺*、妇科*” 的填写项增加“拒检” “辅助检查”栏对检查项目前后顺序调

10、整,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,18,城乡居民健康档案管理服务规范,重点提示 1.认真研读“填表说明”:项目怎么做?哪些是必须做?哪些是有条件的地方开展?健康体检表填表说明 2.健康档案考核的重点是真实性、规范性 真实性：居民对建档的知晓情况-被建档？ 内容是否真实-闭门造车？ 规范性：档案格式项目是否符合规范-纸质、电子 填写内容是否有缺项、错项-3项及以上为不规范 居民健康档案核查表,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,19,城乡居民健康档案管理服务规范,重点提示 3、档案的衔接问题：新建纸质居民健康档案应采用2013年版规范中的格式样张 电子健康档案格式尽

11、快与规范项目对接 4、原有纸质档案的保存：健康档案原则上应长期保存， 防止丢失 5、建立健康档案要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,20,老年人健康管理服务规范,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,21,老年人健康管理服务规范,基本概念 老年人健康管理：通过对老年人健康状况的动态了解和综合评估，早期发现常见慢性疾病、常见肿瘤、损伤的危险因素，早期诊断常见慢性疾病和常见肿瘤，及时向老年人进行相关健康教育，保障老年人的生活质量。 一、服务对象 辖区内60岁及以上常住居民,2013年5月,浙江省基本公共

12、卫生服务项目培训,22,老年人健康管理服务规范,二、服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括健康相关信息采集（询问生活方式等、体格检查、辅助检查），健康状况评估和健康指导 老年人健康检查和健康管理登记表,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,23,老年人健康管理服务规范,二、服务内容 （一）健康相关信息采集 1询问生活方式等。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 2体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，

13、并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 3辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,24,老年人健康管理服务规范,二、服务内容 （二）健康状况评估 根据老年人体检资料和生活方式等信息，对老年人健康状况进行综合评估，分为四种情况： 1存在慢性疾病、损伤危险因素； 2新发现的、需要确诊的常见慢性疾病、肿瘤患者； 3既往已经确诊高血压或糖尿病等慢性疾病患者； 4评估无异常发现。,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,25,老年人健康管理

14、服务规范,二、服务内容 (三）健康指导 对所有加入管理的老年人，要告诉参加定期体检，出现不适随时就诊，告知本次健康体检结果，进行基本的健康教育和疾病预防知识宣传，告知或预约下一次健康管理服务的时间。 按照健康评估分类对不同情况的老年人进行相应的健康指导。 存在慢性疾病、损伤危险因素的居民，针对具体情况进行健康教育及疾病危险因素干预，进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 对体检中发现有异常、需要确诊的老年人及时转诊，明确诊断，并建议定期复查。,2013年5月,浙江省基本公

15、共卫生服务项目培训,26,老年人健康管理服务规范,三、服务流程,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,27,老年人健康管理服务规范,四、服务要求 具备服务内容所需的基本设备和条件 加强与相关单位或部门的联系，及时掌握信息变化。 加强宣传，告知服务内容，提高接受程度。 及时将相关信息记入健康档案。 积极应用中医药方法提供养生保健、疾病防治等健康指导。,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,28,（二）老年人健康管理服务规范,五、考核指标 （一）老年人健康管理率接受健康管理的60岁及以上常住居民人数/年内辖区内60岁及以上常住居民数100。 （二）健康体检表完整率抽查填写完整的

16、健康体检表数/抽查的健康体检表总数100,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,29,老年人健康管理服务规范,六、附件 1年度老年人健康检查和健康管理登记表健康体检表.doc 2老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表.doc 3简易智力状态检查量表（MMSE) 简易智力状态检查量1.doc 4老年抑郁量表GDS老年抑郁量表GDS.doc,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,30,老年人健康管理服务规范,与国家2011年版、浙江省2011年版的区别 1、结合国家基本公共卫生服务技术规范中的服务流程对本规范内容进行适当调整和细化。 2、确定“老年人健康检查和健康管理登记表”，明确1次规范的健康管理体现在完整的登记表上。 3、登记表上增加“预约” 4、增加操作表：简易智力状