流行病学之筛检

1、,第七章筛检 Screening,2020/10/2,2,前言,若能及早地将人群中临床前期的无症状病人识别出来，并给予确诊和治疗，则可延缓疾病的发展，筛检就是在此背景下提出的。 近年，筛检在疾病控制工作中的应用不断扩大，不仅用于发现人群中多种慢性病早期病人，还用来识别可能发生这些疾病的高危个体。,2020/10/2,3,第一节 概述,一、筛检与筛检试验的定义 筛检(screening)是 运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷，但表面健康的人，同那些可能无病的人区分开来。,2020/10/2,4,疾病自然史与筛检示意图,开始暴露,出现症状,临床前可检查期,疾病发生

2、,诊断,治疗,筛检,引 言,康 复,残疾、死亡,易感期,临床前期,临床期,2020/10/2,5,2020/10/2,6,就是用于识别健康人群中未被发现的某病患者或可疑患者，或高危个体的特殊方法。 方法：问卷、常规体格检查 内窥镜与X线等物理学检查 血清学、生物化学等实验室检验 基因分析等高级分子生物学技术。,筛检试验(screening test),2020/10/2,7,筛检试验,应具备简单、廉价、快速、安全、易于被群众接受、及良好的可靠性与精确性。,2020/10/2,8,整群筛检（mass screening） 选择性筛检（selective screening） 单项筛检（singl

3、e screening） 多项筛检（multiple screening）,二、筛检的分类,2020/10/2,9,三、筛检的目的,发现某病的可疑患者，并进一步进行确诊和早期治疗 确定高危人群，从病因学的角度采取措施，延缓疾病的发生，实现一级预防 了解疾病的自然史,2020/10/2,10,四、筛检试验与诊断试验的区别,对象不同 筛检试验以健康人或无症状的病人为观察对象,诊断试验是以病人为观察对象。 目的不同 筛检试验把病人及可疑病人与无病者区分开来,诊断试验进一步把病人与可疑有病但实际无病的人区分开来。,2020/10/2,11,筛检试验与诊断试验的区别,要求不同 筛检试验要求快速、简便，有

4、高灵敏度，最好能发现所有病人。诊断试验要求有科学性和准确性，特异度高，能排除所有非病人。相对于筛检试验结果，诊断试验结果有更高的准确性和权威性。,2020/10/2,12,费用不同 筛检试验应是简单、廉价的方法；诊断试验多运用实验室、医疗器械等手段，一般花费较贵。 处理不同 筛检试验阳性者须进一步作诊断试验以便确诊；而诊断试验结果阳性者要随之以治疗。,筛检试验与诊断试验的区别,2020/10/2,13,五、筛检的原则,1、被筛查的疾病或因素是一个重要的卫生问题。 2、检出的病人有相应的治疗方法 3、具备诊断和治疗的各种设施 4、被筛查疾病处于疾病的潜伏期或早期阶段 5、具备适宜的检查方法,20

5、20/10/2,14,6、筛检方法应为人群所接受 7、对疾病的自然史应该有足够的了解 8、对于筛出的病人，应当有相应的政策规定 9、筛查的成本应与医疗保健的可能支出总体上持平 10、筛查不是一劳永逸的，需要长期持续进行,五、筛检的原则,2020/10/2,15,1、筛查必须改善疾病的结局 2、对一个大型筛查计划，必须事先确定各个可能的组成部分的有效性 3、筛查计划对于人群的好处必须经得起科学和翔实的考察,筛查计划是否成功的7项标准,2020/10/2,16,4、必须明确筛查计划与长期治疗的成本效果、效益 5、疾病的负担必须清楚 6、必须清楚筛查方法的灵敏度、特异度和可接受性 7、从理想的角度，

6、评价一项筛查计划的社会效益必须清楚该计划延缓或治愈的相关信息。,筛查计划是否成功的7项标准,2020/10/2,17,不论是医疗实践还是医学研究，筛检对受试者的影响均具有不确定性，受试者都可能面临一定程度的风险。因此在实施时，必须遵守尊重个人意愿、有益无害、公正等一般伦理学原则。,六、筛检的伦理学问题,2020/10/2,18,筛检的宗旨是给受试者带来好处，但作为计划的受试者，有权利对将要参与计划所涉及的问题“知情”。并且研究人员也有义务向受试者提供足够的信息，包括参与这项计划的利益与风险，并使他们理解提供的信息，据此做出理性选择，决定是否同意参加。,1、知情同意原则,2020/10/2,19

7、,筛检试验必须安全可靠，无创伤性、易于被群众接受，不会给被检者带来肉体和精神上的伤害。,2、有益无害原则,2020/10/2,20,公正要求公平、合理地对待每一个社会成员。,3、公正原则：,2020/10/2,21,全国糖尿病研究协作组调查研究组曾于1980年在全国有代表性的14个省市30万人口中开展糖尿病调查。调查方法如下： (一)调查对象 按当时人口构成比例自人群中抽取样本。,七、筛检实例,2020/10/2,22,初筛 40岁以下者先查尿糖，如阳性，再查餐后2小时血浆糖；40岁以上者同时查尿糖和血糖。 复查 作口服葡萄糖耐量试验。,(二)筛检方法,2020/10/2,23,此外规定了不同

8、时间OGTT曲线的正常上限值。如疑似糖尿病者的OGTT曲线有三点超出正常上限，可确诊其患糖尿病，而有两点超出者则为糖耐量异常。,(二)筛检方法,2020/10/2,24,第二节 筛检试验的评价,筛检试验评价就是将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法，即“金标准”(gold standard)，进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值。,2020/10/2,25,金标准,目 标 人 群,病人,非病人,待评价筛查方法,评价指标,筛查方法的评价与选择程序,2020/10/2,26,筛检试验的评价,具体过程为： 1.先确定适宜的“金标准” 2. 按照“金标准”评判筛检结果,2020/1

9、0/2,27,1、 “金标准”（gold standard） 指目前医学界公认的诊断疾病最准确可靠的方法。 通常，活体病理组织检查、手术探查、尸体解剖，以及特殊影像诊断，或公认的临床诊断标准等作为金标准。,筛检试验的评价,2020/10/2,28,筛检试验的评价,某些疾病目前缺乏严格的诊断标准。如心绞痛、精神疾患等。采用专家意见作为金标准。 大部分癌症和退行性疾病，采用随访获得确切诊断作为金标准。,2020/10/2,29,金标准的特点,金标准通常具有精确、复杂、昂贵和危险的特性。 如：选择胸片和痰检诊断肺炎，而不是活检。选择心电图和血清酶诊断心梗，而不是心导管和影像检查。 金标准的相对性。任

10、何金标准不具有恒真性。,2020/10/2,30,2、选择受试对象,研究对象能够代表该方法可能应用的目标人群。 病例组：病例组对该病的患者总体具有代表性。 非病例组：应选择确实无该病的其他病例。 随机化分组原则,2020/10/2,31,3、样本量的估计,与研究样本量有关的因素： 待评价筛检试验的灵敏度 待评价筛检试验的特异度 显著性检验水平 容许误差,2020/10/2,32,4、整理评价结果,2020/10/2,33,二、筛检试验的评价指标,(一)真实性 真实性（validity）是指试验结果和真实情况之间的符合程度，又称准确性(accuracy)。,2020/10/2,34,评价真实性的

11、指标,灵敏度与假阴性率 特异度与假阳性率 正确指数 似然比 符合率,2020/10/2,35,灵敏度(sensitivity)，又称真阳性率(true positive rate)： 实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分比。 它反映筛检试验发现病人的能力。 灵敏度SN A/(A+ C) 100%,1、灵敏度与假阴性率,2020/10/2,36,假阴性率(false negative rate),又称漏诊率 指实际有病，根据筛检试验被确定为无病的百分比。它反映的是筛检试验漏诊病人的情况。 假阴性率 C/(A+ C) 100% 灵敏度假阴性率1,2020/10/2,37,特异度(sp

12、ecificity)，又称真阴性率(true negative rate),即实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分比。它反映筛检试验确定非病人的能力。 特异度 SPD/(B+D)100%,2、特异度与假阳性率,2020/10/2,38,假阳性率(false positive rate),又称误诊率 即实际无病，但根据筛检被判为有病的百分比。 假阳性率B/(B+D) 100% 特异度假阳性率1,2020/10/2,39,也称约登指数（Youdens index） 是灵敏度与特异度之和减去1。 指数范围在01之间。 表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力。指数越大，其真实性越高。 约登指数

13、=灵敏度+特异度-1 =l(假阴性十假阳性),3、正确指数,2020/10/2,40,是同时反映灵敏度和特异度的复合指标。 即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。 阳性似然比(positive likelihood ratio, LR) 阴性似然比(negative likelihood ratio, LR),似然比(likelihood ratio, LR),2020/10/2,41,似然比,2020/10/2,42,该指标的特点 该指标全面反映筛检试验的诊断价值，非常稳定。它的计算只涉及灵敏度与特异度，不受患病率的影响。 阳性似然比越大，筛检试验的诊断价值越高；阴

14、性似然比越小，筛检试验的诊断价值也越高。,似然比,2020/10/2,43,又称符合率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例。,一致率（agreement/consistency rate）,2020/10/2,44,Kappa分析是评价两种检验方法和同一方法两次检测结果是否具有一致性的统计学方法。 该分析考虑了机遇因素对一致性的影响。 Kappa值的取值范围介于1和1之间。,Kappa分析,2020/10/2,45,K0，说明由机遇所致一致率大于观察一致性；K0，表示观察一致率完全由机遇所致；K0，说明观察一致性大于因机遇所致一致的程度。,Kappa分析,2020/

15、10/2,46,2020/10/2,47,也称信度、精确度(precision)或可重复性(repeatability)。 是指在相同条件下用某测量工具重复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度。评价筛检试验可靠性的方法和指标与前所述一致率的评价基本类同。,(二)可靠性,2020/10/2,48,可靠性,影响因素： 受试对象生物学变异 观察者 实验室条件,2020/10/2,49,(三)预测值,1) 阳性预测值（positive predictive value）是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性. 阳性预测值A/(A+B) 100%,2020/10/2,50,预测值,2)阴性预测值（neg

16、ative predictive value）是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性。 阴性预测值D/(C+D) 100% 总的来讲，筛检试验的灵敏度越高，阴性预测值越高；筛检试验的特异度越高，阳性预测值越高。,2020/10/2,51,患病率对阳性预测值的影响,患病率对预测值的影响，要比灵敏度和特异度对预测值的影响明显得多。,2020/10/2,52,2020/10/2,53,预测值,2020/10/2,54,2020/10/2,55,1、一般可定在特异度和灵敏度相等的位置 2 有些疾病早期治疗效果好，否则后果严重，这时应选择灵敏度高的截断值。 3、治疗效果不理想，确诊费用较昂贵时则可选择较

17、高的诊断标准,截断值的确定原则,2020/10/2,56,2020/10/2,57,三、筛检试验阳性结果截断值的确定,2020/10/2,58,如疾病的预后差，漏掉病人可能带来严重后果，且目前又有可靠的治疗方法，则临界点向左移，以提高灵敏度，尽可能多的发现可疑病人，但会使假阳性增多。,选择临界点的建议,2020/10/2,59,如疾病的预后不严重，且现有诊疗方法不理想，临界点可右移，以降低灵敏度，提高特异度，尽可能将非患者鉴别出来，但增加假阴性。 如果假阳性者作进一步诊断的费用太贵，为了节约经费，可将临界点向右移。 如果灵敏度和特异度同等重要，可将临界点定在非病人的分布曲线与病人的分布曲线的交

18、界处。,选择临界点的建议,2020/10/2,60,ROC曲线,受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic curve, 简称ROC曲线),用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，可表示灵敏度和特异度的关系。,2020/10/2,61,2020/10/2,62,第三节 筛检效果的评价,一、收益 收益（yield）也称收获量，指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。 提高收益的方法： 选择患病率高的人群(即高危人群) 选用高灵敏度的筛检试验 采用联合试验,2020/10/2,63,同时作几个试验，只要有一个出现阳性就判断为阳性，或全部出现阴性时才判

19、断为阴性。 并联试验的效应是提高了灵敏度和阴性预测值，但降低了特异度和阳性预测值。 并联试验适用于以下情况： 急需作出诊断； 现有的试验灵敏度都不高,1)并联试验（parallel tests）,2020/10/2,64,2)串联试验,先后作几个试验，全部出现阳性时才判断为阳性，或只要有一个出现阴性就判断为阴性，并停止试验 串联试验的效应是提高了特异度和阳性预测值，降低了灵敏度和阴性预测值。,2020/10/2,65,串联试验适用于下列情况：,最后确诊时特别需要避免误诊； 对某些昂贵、复杂及有危险的试验，则应先作经济、简单及安全的试验，当结果提示有问题时再做这些试验； 现有的试验特异度都不高。,2020/10/2,66,两种筛检方法的联合使用分析表,2020/10/2,67,病