危重病人管理

1、.,危重病人管理淮安市第一人民医院一分院ICU,.,内容1、危重病人定义及标准2、危重病人识别3、危重病人专科护理,.,原有（或没有）基础病的前提下，由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能短暂或较长期的紧急病理生理障碍，需要进行紧急和持续有效的气道管理、呼吸和循环支持、神经系统功能支持、以及维持水电解质和酸碱平衡的患者。,危重病人定义及标准,.,危重病人定义及标准,.,危重病人识别,护士容易得到的评估资料 监护设备 危急值,.,巡视病房关注一般情况,神志（C）、瞳孔（A）、皮肤色泽(S）、尿量(U),.,神志：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷 正常神志清楚，对答如流。如病人烦躁、紧

2、张不安，往往提示有病情变化，如休克早期。 各种危重症的晚期都会出现昏迷,.,病人如焦虑或烦操不安，务必重视,检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等， 不能冒然使用安定。,.,瞳孔：大小、形状、光反射 正常直径2.0-5毫米，双侧等大等圆，对光反射灵敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小呈针尖样提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,.,皮肤黏膜（S） 紫绀 表示严重缺氧 苍白 为交感神经亢进，血管收缩，贫血 大汗 为交感神经亢进，胸痛+大汗、腹痛+大汗均为重症 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机制障碍，提示发生了DIC,.,尿量（U）正常人24小时尿量约10

3、00-2000ml 多尿：24小时尿量超过2500ml 少尿：24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿,.,监测生命体征，及时发现变化,T、P、R、BP、SpO2 设备报警，视同危急值！ 合理设置报警范围,.,生命体征-T,监测部位： 口温 腋温 肛温 血温 鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。,.,生命体征-T,体温（T）：正常体温 口腔36.337.2 腋温3637 直肠温度 3637.5 昼夜有波动，一般不超过1 体温超过 37称为发热， 中度发热38.1-39 、高热39.1-41 、超高热41 以上，多见于感染 低于 35称为低体温

4、，多见于全身衰竭,.,生命体征-P,脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。 HR大于100次/分，常见于发热、低血钾、低氧血症等。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，常见于心房纤颤的病人。,进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏,.,生命体征-R,呼吸（R）：呼吸运动主要靠胸腹 正常12-20次/分、节律规则，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿啰音；呼吸异常包括频率、节律、深度、声音异常及呼吸困难。,.,呼吸异常,频率异常： 1）呼吸过快：大于20次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高1C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼

5、吸过缓：小于12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍 2）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒病人。 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸机麻痹病人、频死的病人。,*呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常,.,呼吸异常,3）节律异常 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥内药物中毒等。 间断呼吸常在临终时发生。 4）声音异常 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。 鼾声呼吸：常见于昏迷，睡眠呼吸暂停病人。,.,呼吸异常,5）呼吸困难 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。 呼气性呼吸困难常见

6、于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张等。 呼吸做功减低：呼吸肌无力，胸廓异常等。,.,生命体征-BP,血压（BP)血压监测的意义 收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供 舒张压：维持冠状动脉灌注压 平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关 * 正常收缩压大于90mmHg或平均动脉压大于65mmHg 一旦血压低于此值，应考虑休克的可能性。,.,生命体征-脉搏氧饱和度,监测原理及正常值 根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。 HbO2吸收可见红光，Hb吸收红外线 正常值：96100%,.,低氧血症诊断标准,动脉血氧分压 轻度：60

7、-80mmHg 中度：40-60mmHg 重度： 40mmHg,.,使用监护设备及时发现变化,监测生命体征 设置报警范围 及时处置报警,T P R BP SpO2,.,监护仪报警设置,.,危重病人识别,护士容易得到的评估资料 监护设备 危急值,.,钾,生理 细胞内钾浓度：150mmol/L 细胞外钾浓度：平均5mmol/L 正常范围： 3.5- 5.5mmol/L K(成人）低值2.8mmoI/L 高值6.5mmoI/L,.,高钾血症-临床表现,无特异性 心血管表现 常有心动过缓或心律不齐 严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期 典型心电图表现： 早期T波高尖，QT间期延长 QRS波增宽，PR间期延

8、长 血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化,.,高钾血症-治疗,停用：含钾药物，去除高钾原因 降低血钾浓度： 促进K+进入细胞 输注碳酸氢钠溶液 输注葡萄糖溶液及胰岛素 透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾6.5mmol/L） 对抗心律失常 静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml 能缓解K+对心肌的毒性作用,.,低钾血症-临床表现,肌无力： 四肢软弱无力 躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息 软瘫、腱反射减弱或消失 肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等 心肌受累：传导阻滞和节律异常,.,低钾血症-临床表现,神经系统： 烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠 神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱

9、（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症） 血管麻痹可出现休克,.,低钾血症-治疗,积极治疗原发病，去除发病因素 途径：口服、静脉 浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L （相当于 1000ml液体中含钾最多Kcl 3g） 速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下 （约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5g）,.,血 糖,正常值：4.26.4mmol/L 高：对病人有危害 低：对病人的危害更直接、严重,.,低血糖症,血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起 *血糖低于2.2mmol/L 血糖高于22.2mmol/L,.,低血糖-症状,自主神经过度

10、兴奋症状 临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等 机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素,.,低血糖-症状,神经缺糖症状： 表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高性痉挛、昏迷，甚至“植物人” 机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟 一旦发生低血糖即可有脑功能障碍,.,低血糖发作处理,轻症神志清醒者： 口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等 神志不清者 忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡 血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，

11、应考虑有脑水肿 给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗,.,危重病人专科护理,病室的要求：空气新鲜、温度205，湿度6020%，每个病房要挂有温湿度表，有通风系统及消毒装置，开窗通风3次/日,.,危重病人专科护理,生命体征的观察：准确记录，与医疗沟通目标值， 1、T： 维持36-38，体温35 应采取保暖或复温，体38.5 应用物理降温，38.7 可应用冰毯或冰帽及药物降温，但CPR术后尤其24h内应将肛温降至32-36 2、 P：导联选择，电极片位置，观察有无,.,危重病人专科护理,生命体征的观察： 心律失常，及心律失常类型，脉搏的强弱、节律，末梢循环情况 3、 R：观察频率、节律、深浅度，

12、自主呼吸与呼吸机同步情况 4、 BP：包括有创血压监测、无创血压监测；有创血压监测能实时反映患者瞬间血压的数据和波形变化趋，ICU病人适用。,.,危重病人专科护理,意识状态：GCS评分、镇静评分 瞳孔大小、对称性及光反射,.,危重病人专科护理,脉氧的观察：96%，脉氧91%对应的氧分压只有61mmHg。,.,危重病人专科护理,各项治疗完成及时：时点用药按时执行，新药或特殊用药多与医疗沟通使用注意事项，或阅读说明书。,.,危重病人专科护理,血管活性药物使用的护理： 小剂量开始 监测血压，根据血压调节血管活性药物 匀速 避免外渗，优先选择CVC,.,危重病人专科护理,各种管道的护理： 1.管道护理

13、：二次固定，标识清楚，标识上注明管道的名称，置管日期及时间，置入深度，并记录，有刻度的注明置入深度，无刻度的在出口3cm处标识 2.抗返流引流袋每周更换一次（周一），并注明更换日期及时间，每班观察记录引流液的色、质、量,.,危重病人专科护理,3.尿管：翻身时避免牵拉，尤其男病人 4.气管插管：双固定，外系带松紧适宜，外系带下垫纱布，以能容入一指为宜，烦躁病人适当肢体约束，每班接班时查看固定情况，并记录插管深度,.,危重病人专科护理,防意外拔管：烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察与护理。另外与医疗沟通，给予有效镇静镇痛 药物。,.,危重病人护理

14、,气道管理： 1.有效咳嗽,吸气最重要， 成人1000ml； 听痰鸣音一般 在锁骨中线以内,.,危重病人专科护理,人工气道位置 1.插管后立即判断 2.记录门齿位置，交班 3.气管切开 *套管居中 *判断有无皮下气肿,.,危重病人专科护理,气囊的作用-封闭气道 1.保障有效通气 2.防止气囊上滞留物进入下呼吸道 *气囊充气足够-堵 *清除气囊上滞留物-引,.,危重病人专科护理-何时不需要气囊,无需机械通气和气道保护 需要人工气道引流分泌物,.,危重病人专科护理,如何给气囊充气 指触感觉法 最少闭合技术 气囊测压表 气囊充气 过多-黏膜损伤 过少-误吸率高 多少合适？-封闭气道的最少气量最低压力

15、,维持囊内压力在2535cm H2O,.,危重病人专科护理-气道湿化方法,主动湿化 呼吸机湿化装置（加热湿化器） 附加电加热丝管路加热的湿化器 气道内滴注（不建议） 雾化 套管外湿纱布覆盖法 被动湿化 新型的湿热交换器（人工鼻）,.,危重病人专科护理-气道湿化方法,药物治疗 湿化气道：水 雾粒越小，距离越远 脱机阶段人工气道湿化 超声、氧驱动,.,危重病人专科护理,气切套管的选择 一次性普通气切套管，带囊上冲洗的气切套管,.,危重病人专科护理,吸痰：按需吸痰，吸痰方法分开放式吸痰、密闭式吸痰，（ Y型接头、密闭式无菌薄膜、鸭嘴型吸痰器控制阀） ：防止交叉感染,降低院感发生率、节约护理人员人力,

16、减轻工作量、减轻气道粘膜损伤 压力200mmHg，时间10-15秒，轻轻插入吸痰管至有助力 后退1-1.5cm再吸，吸痰前翻身扣背，吸痰前后提高氧浓度，2分钟纯氧通气，严格无菌操作，合适的吸痰管，吸痰时观察病人情况。,.,危重病人专科护理,做好机械通气的相关护理：严格执行呼吸机相关肺炎的预防与控制SOP 1、患者的卧位：床头抬高30-45，变换卧位后及时重新调整高度。 2、口腔护理g6h，保持口腔清洁，减少口腔细菌的定植 3、导管的选择：持续声门下吸引，每日观察记录吸引量，每日大于20ml 4、吸痰护理：无菌操作，吸痰管合适（小儿不能用成人），开放或密闭，动作轻柔，吸痰前后2分钟纯氧，吸痰深度有阻力后退1-1.5cm，压力200-300mmHg，时间15秒。按需吸痰，湿化方式，量，吸痰后充净管道 5、气囊的管理：g8h监测，不主张定时放气，维持囊内压25-35cmHo2，监测方法：测压表或最小封闭技术 6、依病情翻身拍背，注意翻身角度，侧卧位至少大于60,.,危重病人专科护理,7