牙外伤病例范文手外伤的病历写

1、牙外伤病例范文手外伤的病历写 门诊病历： 左/右手切割伤（挤压伤等）疼痛流血x小时 患者于x小时前，不慎被切伤左手拇指，当即疼痛，流血，活动受限，行简单包扎后急来诊。 查体：一般情况良好，头颈（-），胸腹（-），心肺（-），左拇指指间关节背侧可见横行伤口，长约1cm，肌腱外露，拇指末节背伸不能，指端血运感觉可。 x线：左手诸指未见骨折脱位征象 初步诊断：左拇切割伤 R;行门诊清创探查术，术中及术后可能出现以下情况： 1.术中有肌腱损伤需要修复可能，术后肌腱粘连，再断裂可能 2术后左拇指活动受限 3.伤口感染，不愈合，迟缓愈合可能 患者病情已告知，表示理解，同意治疗，签字： 门诊病历： 左/右手

2、切割伤（挤压伤等）疼痛流血x小时 患者于x小时前，不慎被切伤左手拇指，当即疼痛，流血，活动受限，行简单包扎后急来诊。 查体：一般情况良好，头颈（-），胸腹（-），心肺（-），左拇指指间关节背侧可见横行伤口，长约1cm，肌腱外露，拇指末节背伸不能，指端血运感觉可。 x线：左手诸指未见骨折脱位征象 初步诊断：左拇切割伤 R;行门诊清创探查术，术中及术后可能出现以下情况： 1.术中有肌腱损伤需要修复可能，术后肌腱粘连，再断裂可能 2术后左拇指活动受限 3.伤口感染，不愈合，迟缓愈合可能 患者病情已告知，表示理解，同意治疗，签字： 1. 牙轻度松动者应在受伤后1周内避免使用患牙咀嚼。避免进食刺激性食物

3、。松动明显要考虑松牙固定。定期复查观察牙髓活力。 2. 牙脱位者可复位固定，完全脱位者可试行再植术。 3. 已露髓者应行牙髓病治疗。 4. 根折在无修复条件时一般须拔除。 半仙到此一游 1.牙有外伤史 2.创伤性牙周膜炎牙松动、咀嚼痛、牙伸长感感觉过敏、自发痛、叩痛触痛。 3.牙折： 1）仅小块釉质折裂无症状。 2）牙本质大部分暴露触痛敏感，如穿髓则有激发痛、探出血 4.牙脱位：半脱位全脱位、离体牙三种。牙脱位后嵌入牙槽窝中小部分伴齿槽突骨折。 5.牙髓坏死：无活力牙变色。 6.X线摄片查明根折及牙周情况牙槽骨情况。 【临床表现】 1.牙体损伤：包括釉质牙本质、牙髓损伤。 2.牙周膜震荡伤 3

4、.牙脱位：包括半脱位全脱位、离体牙三种。小部分牙槽突骨折牙嵌入齿槽窝中。唇、颊舌向脱位、牙松动，脱位后并发症： 1）牙髓坏死； 2）髓腔变窄； 3）牙根外吸收 4.牙折： 1）冠折：包括完全与不完全折断 2）根折：有叩痛松动、龈沟出血。 3）冠根折：可累及牙釉质牙本质、牙骨质、牙髓暴露很敏感。 病历书写规范 1现病史 （1）起病的时间及缓急。 （2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。 （3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。 （4）咯血：量和颜色，持续时间。 （5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。 （6）胸痛：部位、性质，

5、与呼吸、咳嗽和体位的关系。 （7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。 2过去史、个人史 有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。 3体格检查 （1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸 。 （2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。 （3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。 （4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。 （5）有无肝脾肿大。 主诉：一定要有部位、症状、时间 现病史：有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、

6、吸烟喝酒史等等 既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊 全身病史：药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊 家族史：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊 诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先 治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3 这样写下去 处置：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写 签名：写右侧 上级大夫签字 / 自己签字 你有执照的话就只写自己名字 根据牙主要损伤的部位，可将牙外伤分为牙震荡、牙折、牙脱位和牙脱臼几种类型

7、。常见几种损伤同时发生。 1.牙震荡伤 是牙周膜的轻度损伤，又称为牙挫伤或外伤性根周膜炎。牙齿犹如受到一场微小的地震，外观上并无改变，不松动，无移位。由于牙周组织充血甚至淤血，牙齿可有轻微酸痛感，垂直向或水平向叩痛，可能对冷刺激有一过性敏感症状。X线片表现正常或根尖周膜增宽。 治疗原则：是当患牙有早接触时，应少量调整咬合，测定并记录牙髓活力情况，定期观察，如果恢复正常则不做进一步的处理，但一旦确定牙髓坏死即可做根管治疗。 2.牙折 又分为不全冠折、冠折、根折和冠根折 （1）不全冠折指牙面釉质不全折断，牙体组织无缺损，又称为纹裂。在病人的牙齿唇（颊）面可见到与牙长轴平行的、垂直的或呈放射状的细微

8、裂纹。可无任何症状或有对冷刺激一过性敏感的症状。 治疗原则：是无症状者可不处理，严重的釉面裂纹最好涂以无刺激性的保护涂料或复合树脂粘接剂。年轻恒牙有症状者可做带环冠，用氧化锌丁香油糊剂粘着68周，以待继发性牙本质形成。少量调低咬合接触。 （2）冠折有冠折未露髓和冠折露髓两种情况。前者仅限于冠部釉质或釉质和牙本质折断，多见于上中切牙切角或切缘水平折断，偶见折断面涉及大部分唇面或舌面。牙本质折断者可出现牙齿敏感症状，有时可见近髓处透红、敏感。后者在折断面上有微小或明显露髓孔，探诊和冷热刺激时敏感。如未及时处理，露髓处可出现增生的牙髓组织或发生牙髓炎。对于折断片完整者，患者可在外伤后当时找到牙齿断片

9、，保存在清水中，并立即前往口腔专科进行处理。 治疗原则：是少量釉质折断无症状者，调磨锐利边缘，追踪观察牙髓情况。少量釉质、牙本质折断者，断面用对牙髓刺激小的玻璃离子水门汀覆盖，68周后若无症状，用复合树脂修复。如牙本质折断近髓者，年轻恒牙应间接盖髓，68周后或待根尖形成后用复合树脂或嵌体修复；成人牙可酌情做间接盖髓或根管治疗。冠折露髓者，年轻恒牙应做直接盖髓或活髓切断术，待根尖形成后再做根管治疗或直接做牙冠修复；成年人可做根管治疗后修复牙冠。 （3）根折多发生在成年人，根折的部位不同，表现的松动度和叩痛不一；根折发生在根尖1/3处，无或轻度叩痛，有轻度松动或不松动；如果中1/3或近龈1/3根折

10、，则叩痛明显，叩诊浊音，23度松动。患牙做正中或前伸咬合时，用手指放唇侧龈可扪及异常的松动度。有时可见患牙轻微变长。牙髓活力测定结果不一。X线片表现牙根不同部位有X线透射的折断线。如果颊舌面折断部位不在同一水平面上（斜行根折）或根部不止一处折断时，X线片上可显示不止一条折断线。诊断主要依靠X线片表现。 治疗原则：是测定并记录牙髓活动情况。活力尚存的患牙应定期复查。若日后发生牙髓坏死，再做根管治疗。根尖1/3处根折的患牙，如牙髓状况良好，可调咬合后观察。其余部位的根折，如未与龈沟相通者立即复位、固定。一般固定3个月。折断线与口腔相通者，一般应拔除。如残留断根有一定长度，可摘除断端冠，做根管治疗，

11、然后做龈切除术或冠延长术，或用正畸方法牵引牙根，再以桩核冠修复。 （4）冠根折表现为折断线累及牙冠和根部，均与口腔相通，牙髓往往暴露。患牙断片动度大，触痛明显。 治疗原则：是多数患牙需拔除。少数情况下，折断线距龈缘近或剩余牙根长则可摘除断冠后，做根管治疗后行冠延长术或用正畸方法牵引牙根后，做桩核冠修复。 3.牙脱位 牙脱位时，部分牙周膜撕裂，血管神经断裂，外伤牙的相应部分与牙槽骨脱离，并常有部分牙槽骨骨折。临床有三种脱位情况。 （1）嵌入性脱位患牙牙冠明显短于正常邻牙，嵌入牙槽窝中，有牙槽骨壁的折断。X线片见患牙根尖的牙周膜间隙消失。常见于乳牙或年轻患者的恒牙。 （2）脱出性脱位患牙松动度3度

12、，较邻牙长出，有时23个牙齿同时发生。X线片见根尖部牙周膜间隙明显增宽。 （3）侧向脱位患牙向唇、舌或远中方向移位，常伴有齿槽窝侧壁的折断和牙龈裂伤。X线片有时可见一侧根尖周膜间隙增宽。 治疗原则：是测定并记录牙髓活力情况，定期观察，发生牙髓坏死后，行根管治疗。对于挫入性脱位，年轻恒牙不必强行拉出，日后可自行萌出；成年人应在局麻下复位、固定。其他脱位牙齿应局麻下复位，固定。治疗愈早，预后愈好。 4.牙全脱位 即牙脱臼时，牙周膜完全断裂，牙齿与牙槽骨完全分离。可见患牙从牙槽窝中脱出，常见患者手拿牙齿就诊，有些患者则将患牙遗弃，而这些情况对于治疗都极为不利。脱出的恒牙如果进行适当的紧急处理，将有可能存活。患者在外伤后当时应找到牙齿，捡起（手捏牙齿冠方，不要捏牙根部），如果牙齿已污染，将其用冷的流动水冲洗10秒，放回牙齿原来的位置。如果不能立即放回原位，应放在牛奶中，或保存在嘴里（牙列和颊部之间），立即前往口腔专科寻求急症处理。 治疗原则：尽快做再植术，最好在脱位后2小时内再植，可防止日后牙根吸收的发生。1530分钟之内再植成功率较高。除特别污染时，一般不处理牙周组织和牙髓组织。再植术后1周，做根管治疗。根管内封氢氧化钙制剂可预防外吸收的发生，但使用时间应限定在几周之内，否则会使根管壁变得薄弱。之后行根管充填。患者应有这方