杨峪村慢病实施方案

1、 杨峪村高血压、II型糖尿病管理项目实施方案 为了切实做好我村高血压、糖尿病等慢性病患者的健康管理服务工作，确保我村慢病管理工作的顺利实施，根据国家基本公共卫生服务项目实施方案具体要求，结合我村实际情况，制定杨峪村高血压、糖尿病患者健康管理项目实施方案 一、目标任务 通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我村高血压、糖尿病患者健康管理档案；组建高血压、糖尿病患者健康管理服务网络；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我村高血压、糖尿病等慢性病的发生和发展。力争在 2013年底前，全村两病人群管理率达65%以上；规范管理率达到90%以上；健康体检率达到100

2、%；首诊患者测血压率达到95%；管理人群血糖控制率达到100%；管理人群血压控制率达到100% 二、项目内容 根据高血压患者管理服务规范和II型糖尿病管理服务规范对辖区内35岁以上原发性高血压和2型糖尿病患者进行规范管理。 1、患者筛查： 通过广泛宣传和动员，开展35岁以上居民每年首诊测血压和血糖；居民诊疗过程测血压和血糖；健康体检及高危人群筛查中测量血压和血糖，让患者主动与卫生室联系测血压和血糖；居民健康档案建立过程中询问等方式发现高血压和糖尿病患者，并填写慢病健康体检登记表。 2、随访： 对确诊的高血压和糖尿病患者，每年提供4次面对面的随访。每次随访要询问病情，进行血压、空腹血糖测量检查和

3、评估；对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。 3、健康检查：高血压和糖尿病患者每年至少进行一次全面的健康检查，与随访相结合。内容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填写慢病健康体检年检表。三、职责分工： 、成立项目领导小组，负责项目的领导和协调，（领导组名单附后）。按照属地管理原则，各负其责，完成项目任务。 、领导小组为项目管理单位，负责日常管理、项目督导、健康教育、考核、相关材料和资料整理上报等工作。 、负责对城区35岁以上人群开展高血压和糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收息等） 、负责本辖区项目的宣传，动员落

4、实和质量控制等工作，开展高血压和糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集 等）。四、工作实施安排 、项目启动阶段 （1月1日15日） 1、成立项目领导组，制定工作方案。明确专人负责、设置管理门诊、制度规范上墙。 2、完善各种制度、表格及宣传材料。 3、进行业务知识和管理技能的学习，按时参加培训。、宣传筛查建档阶段(1月16日1月30日) 1、大力宣传：通过资料、板报、广播等方式广为宣传项目内容，把党的温暖普照到每个目标人群。 2、实行门诊首诊测血压、测血糖制度。并搞好首诊登记工作。 3、开展慢病健康体检工作：通过各种途径动员体检并填写健康体检登记表。努力发现高血压

5、和糖尿病患者，对高危人群至少测量一次空腹血糖和餐后两小时血糖。 4、建立档案：对在体检中确诊的高血压和糖尿病患者全部建立健康档案，建档率要达到100%。 5、进行随访：对已建档的高血压和糖尿病患者分别在3月底、5月底、8月底和12月初进行一次随访，并填写随访表入档。 6、落实工作：落实发现率、建档率、随访率、控制率，并写好半年和年度工作总结。 7、配合卫生院深入慢病重点患者进行面对面咨询，检查和治疗指导。五、必须坚持的三个原则：1、属地管理原则：按照此原则，严明职责范围，在卫生院项目领导小组的统一指挥下，做好辖区项目的管理服务工作。 2、更多发现的原则：多渠道、多形式动员35岁以上目标人群进行高血压、糖尿病健康体检，以更多发现。力争使两病患者一个不漏的全建档、全管理。 3、服务有效原则：对发现确诊的高血压、糖尿病患者要按照详细建档、及时随访、年年体检、月月指导的十六字方针。以达到管理规范、服务有效的目的；真正体现国家实施公共卫生服务项目的宗旨和意义。六、 保证措施：为了使我村慢病管理工作得以顺利实施，确保国家基本公共卫生项目落到实处，我们一定要在工作流程的基础上，服从组织领导、统一思想认识；强化业务培训；加强业务素质，加强信息管理，规范档案资料。一定努力工作，圆满完成我村慢病管理服务工作任务，