乳腺癌的放射治疗-济南.ppt

1、,重 庆 市 肿 瘤 医 院,乳腺癌的放射治疗 几个值得探讨的问题 吴永忠 2012-05济南,2,Contents,1,放疗在乳腺癌中的作用和地位,3,腋窝13个淋巴结是否放疗,4,内乳淋巴结是否照射,2,放射治疗靶区勾画,3,Role and position,乳腺癌是妇女的常见恶性肿瘤，现已成为全球排名第一的“女性杀手”。各国政府亦将每年的10月定为“乳腺癌防治月”；每年的10月18日为乳腺癌防治宣传日；每年的10月的第三个星期五为“红丝带关爱日”。,新概念,旧观念,放疗主要目的：局部控制 放疗效果评价：局部区域复发率 全身复发根源：局部区域复发 与化疗的关系：放疗可能仅在使用中低剂量化

2、疗剂量时有效 腋窝照射条件：放疗可能仅在不适宜的不彻底腋窝清扫术有效,局部区域照射影响远处转移 低估了放疗对全身疾病和乳腺癌治愈的影响，放疗的作用应以全身复发率评价. 局部区域复发仅是全身复发的标记。 局部和全身复发都来源于深部的肿瘤克隆； 放疗可影响局部区域和全身复发。 不论化疗强度如何，放疗均能减少复发； 放疗绝对有效率与化疗强度相关 腋窝清扫不彻底时，放疗绝对有效率增加；放疗相对有效率稳定,放疗在乳腺癌治疗中的作用和地位,5年局部复发: 15年生存率,局部复发率降低 对生存率的影响,7,Overgaard M, et N Engl J Med,1997, 337 (14): 949-95

3、5.,放疗-重要的综合治疗手段,无病生存率,总生存率,8,放射治疗 明显减少 局部复发,放射治疗 也可影响 远处生存,Role and position,放射治疗是乳腺癌治疗的重要手段 靶区、剂量、正常组织保护是永远的话题,Overgaard M.N Engl J Med,1997, 337 (14): 949-955. Overgaard M.Lancet,1999, 353 (9165): 1641-1648. Overgaard M.Radiother Oncol,2007, 82 (3): 247-253.,9,Contents,1,放疗在乳腺癌中的作用,3,腋窝13个淋巴结是否放疗,

4、4,内乳淋巴结是否照射,2,放射治疗靶区勾画,乳腺癌根治术后化疗后局部区域失败部位,RTOG乳腺癌靶区勾画共识,黄色腋窝I组淋巴结区 粉色腋窝II组淋巴结区（包括胸小肌后及胸肌间淋巴结） 深蓝色腋窝III组淋巴结区（即锁骨下组）,锁骨上区,锁骨下区,哪些区域需要照射呢？,乳腺癌术后照射靶区 1、GTV-肿瘤已切除，无GTV 2、CTV-胸壁、锁骨上下区 腋窝？内乳？ 手术切除范围：乳腺（原发灶）、腋窝I、II组（淋巴引流区） 手术未切除范围：腋窝III组，内乳区 部分腋窝II组（胸肌间可能未完全清扫）,因此：不能笼统说腋窝照或者不照 腋窝III组及部分或全部II组需要照射,术后放疗共识： （1

5、）根治术后 T=5cm 腋淋巴结 4个以上阳性 （2）保乳术后 均需要放疗 争议： 腋窝13个淋巴结阳性 ：是否放疗？ 内乳区：是否放疗？,20,Contents,1,放疗在乳腺癌中的作用,3,腋窝13个淋巴结是否放疗,4,内乳淋巴结是否照射,2,放射治疗靶区勾画,腋窝LN1-3个阳性患者的术后放疗,10%,15%,9%,术后放疗,单纯手术,手术+化疗,复发风险性,不赞成的理由：术后做辅助性放疗或辅助性化疗均可使复发率有所降低，且两种手段的疗效相近。,EORTC回顾性临床研究,EORTC trial 10854,EORTC trial 10902,共3648例患者，结果表明腋窝LN1-3+的患

6、者行乳腺切除后辅助放疗的生存率获益最明显，而对较晚期的患者，放疗则能最大限度降低局部复发率,EORTC trial 10801,赞成的理由,van der Hage JA, et al. Eur J Cancer. 2003; 39: 2192-2199.,13个淋巴结生存率获益最明显 较晚期的患者，放疗则能最大限度降低局部复发率,LN3个、T2cm、病理分级1级，ER或PR+、HER2,LN3个、T5cm、病理分级3级,介于低危和高危之间,低 危 组,高 危 组,中 危 组,Kyndi等将DBCG 82b和82c研究中的患者分为三个亚组,放疗后局部复发率降低，但高危组生存率却没有改善？,可能

7、的解释为： 低危患者的肿瘤负荷相对较低，全身播散的几率亦较低，较易为系统治疗（化疗）所控制，术后放疗提高的局控率才能转化为生存率的改善 而高危患者虽然局控率提高明显，但全身播散的几率较高，全身失败更影响生存率，局控率不能转化为生存率的改善,2006NCCN-consider,2011NCCN-Strongly consider,乳腺癌根治术后局部/区域复发相关的其他危险因素 绝经前患者 内象限肿瘤或原发肿瘤T2以上 病理分级高 雌激素受体阴性 Her2/neu基因过表达 脉管侵犯 淋巴结包膜外侵犯 切除的安全距离不够或原发肿瘤的深切缘阳性,T1-2、腋窝淋巴结13个阳性的患者同时具备上述一项或

8、多项危险因素的局部和区域淋巴结复发率可达30%以上,建议考虑辅助放射治疗,此类患者,Cheng JC, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002; 52: 980-988. Truong PT, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005; 61: 1337-1347.,30,Contents,1,放疗在乳腺癌中的作用,3,腋窝13个淋巴结是否放疗,4,内乳淋巴结是否照射,2,放射治疗靶区勾画,31,内乳淋巴结是否需要照射？,32,扩大根治术后IMN转移率: 单纯IMN转移少见；多数伴有腋窝淋巴结转移，且比例不低

9、！,扩大根治术结果显示：IMN转移并不罕见,改良根治术后: IMN复发却并不常见（国内报道6%，国外0-7%）,34,临床或病理学受侵的内乳淋巴结又该如何发现？,改良、保乳术已取代扩大根治术 术前如何发现IMN？ 查体？钼靶？CT？MRI？B超？PET/CT？,查体和钼靶片几乎不能发现IMN 影像学检查可能是有效手段 但术前有胸部CT或内乳B超或MRI或PET/CT的患者有多少？ CT、B超、MRI、PET/CT各自的诊断标准？,35,现有共识：,临床或病理学受侵的内乳淋巴结应该给予放射治疗,36,Zhang Y J .Int J Radiat Oncol Biol Phys,2010, 77

10、 (4): 1113-1119.,M. D. Anderson Cancer Center: 治疗前影像学检查发现13.8%IMN(+),37,IMN 经新辅助化疗以后的 CR率为72.3%，PR率10% 这提示：即便治疗前没有影像学检查，大部分IMN（+）患者化疗后会CR 对这部分患者也不会给予放疗，是否合适呢？ （NCCN建议临床显见的IMN是需要放疗的） 我们很多时候不愿意放疗内乳区是因为 传统方法对第15肋间隙内乳区的大范围的照射，明显增加了心脏、大血管的照射剂量,38,因此放疗科医生想出了很多办法： 部分增宽的切线照射野：只照射同侧第13肋间 （partially wide tang

11、ent fields，PWTF） MRT、VMATI M. D. Anderson Cancer Center常用的是： 内乳区电子线+切线野,39,Oh J L,Buchholz T.J Clin Oncol,2009, 27 (31): e172-173,内乳区电子线1,内乳区电子线2,切线野,内乳区照射深度不一样，所以分成2个电子线区,40,将上述M.D.Anderson Cancer Center做法运用到国内患者,重庆市肿瘤医院报告：杨勇，等.中华放射医学与防护杂志,2010, 30 (6): 718-720.,41,从上面剂量分布可以看出：对于心脏的保护非常明显 而且研究结果也显示

12、对于肺的保护也很明显，可以明显降低V20,42,重庆市肿瘤医院报告：杨勇，王颖，等. 中华肿瘤防治杂志,2011.,Rapid-ARC技术在乳腺癌放疗中的运用,43,第51届ASTRO会议第一个发言，应该还是很牛的哦O(_)O,45,研究简要结果 1,334例I-II期患者随机分组，比较全乳腺切除术后胸壁、腋窝和锁骨上区加或不加内乳淋巴结链照射（IMN）的生存率差异 中位随访10年 行IMN照射组 生存率62.57% 未行IMN照射组 生存率59.55% logrank检验 p=0.8762 各亚组（ALN阳性或阴性、外象限或内象限/中央区肿瘤、不同病理亚型、不同辅助化疗和激素治疗）之间的生存率均未见差异 结论: IMN 照射并未改善患者的总生存率,46,1334例，10年很不容易 但是 仅入组III期患者 这部分患者本身淋巴结转移少，IMN转移就更少 这部分患者里面有些放疗指证都不明确，尤其I期 这把剑还得磨呀！,RTOG靶区勾画共识 内侧界胸肋关节,按照RTOG及我们自己勾画靶区的标准 内侧界一般在胸骨旁，即胸肋关节处 但是内乳淋巴结也位于胸骨旁，沿胸骨旁动