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建设项目环保自查表建设单位：（盖章）年月日建设项目环保自查表（表一）项目编号：项目名称总投资建设单位建设地点行业代码建设性质新 改扩建设依据主管部门工程规模占地面积排水去向环保投资法人代表电话、邮编主要产品名称产量、规模名称主要原辅材料用量现状用量新 增 用量总用量名称水资源及主要能源消耗现状年用量年增用量年总用量水电燃煤燃油燃气其它建设项目环保自查表（表二）项目地理位置示意图：项目平面布置示意图：建设项目环保自查表（表三）周围环境概况工艺流程及污染流程建设项目环保自查表（表四）项目排污情况及环境措施简述：年月日

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