【口腔医学总结】牙髓和根尖周病－组织生理学、病因病理、临床表现

1、4001,第五章 牙髓病和根尖周病,4002,学习目标,1、熟悉牙髓病、根尖周病的病因及病理变化 2、掌握各类牙髓病、根尖周病的临床表现、诊断与治疗 3、熟悉牙髓组织、根尖周组织的结构与髓腔的解剖意义 4、了解牙髓和根尖周病的分类,4003,第一节 牙髓及根尖周组织生理学特点,4004,牙髓腔的特点,周壁为坚硬的牙本质。 只有根尖孔、副孔、侧孔与外界连通。 根管系统极为复杂，使得牙髓组织与外界的联系变得复杂。 牙髓是疏松结缔组织反应性变化（敏感、防御和修复）、炎症,4005,一、牙髓生理学特点,（一）牙髓形态及组织结构特点 肉眼：红色、粘的、有弹性的软组织 显微镜： 成牙本质细胞层 无细胞层

2、多细胞层 中央区（髓核）,牙本质,前期牙本质,成牙本质细胞层,无细胞层,多细胞层,髓核,4006,1、牙髓细胞 （1）成牙本质细胞：是牙髓内特殊的细胞。其特点是： 呈栅栏排列。 细胞呈柱状，核卵圆形，细胞顶端有一细长突起伸入牙本质小管 年轻牙髓，冠部为高柱状，根部为立方状，根尖为扁平状。,4007,形态：星形，有胞质突起互相连接，核染色深，胞质淡染，均匀 功能：产生牙髓的胶纤维、合成胶原；同时也能降解纤维。,光镜下,（2）成纤维细胞牙髓中的主体细胞,4008,（3）防御细胞：是在牙髓中起到防御作用的细胞。 巨噬细胞。 其它：树突细胞、淋巴细胞、肥大细胞 （4）储备细胞：是牙髓细胞的储备库。其原

3、始是未分化的间质细胞。当牙髓损伤时，它能分化为纤维细胞、成牙本质细胞、巨啜细胞或破骨细胞等。,4009,2、细胞间成份 胶原纤维 不定形基质 细胞间组织液,40010,（二）牙髓的功能,1、形成牙本质：原发性牙本质、继发性牙本质、修复性牙本质 2、营养牙齿：提供氧气和营养物质来保持牙本质的活力 3、传导痛觉：因无本体感受器，故无定位能力 4、防御功能：牙齿对外界刺激的保护性反应：疼痛、修复性牙本质形成、炎症性反应,40011,（三）牙髓增龄性变化,1、体积变化：髓腔变小，根尖孔变窄。 2、结构变化：牙髓细胞减少，血管、神经数目减少，牙髓纤维成分多。,年轻恒牙,老年牙,40012,3、功能变化：

4、牙髓的各种功能降低，牙髓的修复能力降低。,40013,二、根尖周组织生理特点,40014,（一）牙骨质 ： 牙骨质对刺激的反应。根尖部牙骨质较厚，几乎全部为细胞性牙骨质。正常情况下有不断新生特点，具有修复和补偿功能。故牙髓和根尖部病变得到治疗后，牙骨质能新生并覆盖根尖孔。,40015,（二）牙周膜 1、根尖周牙周膜组成： 成束胶原纤维+疏松结缔组织 2、牙周膜内含有触压觉和痛觉感受器，炎症时可感受到痛觉和患牙所在。 3、血运供给丰富，血管呈网状式，修复能力强。血液来源途径有三条： （1）牙槽动脉在进入根尖孔前的分支。 （2）牙槽的血管通过筛状孔进入牙周膜。 （3）牙龈血管分支至牙周膜。,400

5、16,（三）牙槽骨 固有牙槽骨和支持骨组成 构成牙槽窝的内壁，又称硬骨板，在X线片上呈现出围绕牙根的连续阻射白线 牙槽骨具有不断地吸收和不断的新生特点,40017,病因,细菌因素,物理因素,化学因素,免疫因素,第二节 牙髓病和根尖周病的病因,40018,一、细菌因素,（一）致病菌 细菌种类： 主要有兼性厌氧菌和厌氧菌，如链球菌、放线菌、乳酸杆菌和 G一球菌等。,40019,细菌分布 炎症牙髓：主要来源于深龋，多为兼性厌氧菌，如链球菌、放线菌、乳酸杆菌等。 感染根管：主要来源于牙髓病，以厌氧菌为主，尤其是专性厌氧菌。 根尖周组织：主要是根尖脓肿，检查有卟啉菌、普氏菌和核形杆菌。,40020,（二

6、）感染途径：细菌是通过牙冠、牙本质小管和根尖孔侵到牙髓内。,细菌,牙本质小管,牙髓暴露,牙周途径,血源感染,40021,感染,40022,1、牙本质小管：当釉质或牙骨质丧失后，牙本质小管暴露，细菌侵入牙本质小管，进入牙髓内造成感染。,40023,2、牙髓暴露，如畸形中央尖折断、重度磨损及楔状缺损、隐裂等，使细菌直接进入牙髓,细菌,40024,3、牙周病：深牙周袋中的细菌可通过根尖孔或侧支根管进入牙髓，引发牙髓感染。这种由牙周途径导致的牙髓感染称为逆行性感染，所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎,40025,40026,40027,4、血源性感染：常见于菌血症和败血症。细菌通过血运进入牙髓造成感染称为

7、血源性感染。 引菌作用是指炎症或损伤的组织能将血液中的细菌吸引到自身所在部位。,40028,二、 物理因素 四种因素,创伤,温度,电流,其他,40029,（一）创伤 1、急性创伤：意外创伤或医源性损伤导致牙脱位、牙根折裂，造成血液供应受到破坏，牙髓活力丧失，牙髓坏死。 2、慢性创伤 磨牙症，造成磨损 咬合创伤，造成隐裂 根管器械超出根尖孔 根充材料超出根尖孔,医源性损伤,40030,（二）温度 备洞产热、充填材料导热、抛光产热 （三）电流 异种金属修复体（流电作用 ）、检查治疗（牙髓电测试、 离子导入、电刀手术使用不当） （四）其他 激光、放射治疗,40031,三、化学因素,（一）充填材料：如

8、磷酸锌。 （二）酸蚀剂和粘接剂：如复合树脂材料等。 （三）消毒药物： 脱敏剂，如硝酸银等 酚类或醛类，使用不当引起药物性根尖 牙髓失活剂，砷剂,40032,化学刺激,40033,牙髓和根尖周抗原物质可诱发机体特异性免疫反应 根管系统中存在抗原物质 牙髓根尖周组织存在发生变态反应的免疫成分,四、免疫因素,40034,五、其他因素,特发性因素 1、牙内吸收。原因不明，但牙外伤后可激发牙内吸收。 2、牙外吸收，牙周袋内的慢性炎症组织可能是牙外吸收的原因，故牙外吸收破坏到牙本质而引起牙髓病变。,40035,小结 牙髓病的病因 细菌感染 物理因素 化学因素 创伤性 根尖周病的病因 细菌感染 牙外伤 医源

9、性 化学因素 免疫因素,40036,40037,牙髓病及根尖周病的形成过程,40038,第三节 牙髓病的分类、病理变化、临床表现和诊断,40039,病案分析作业一,男，65岁，干部。主诉：左侧前牙痛3天 3天来出现阵发性疼痛，遇冷热加重，夜间疼痛明显。不知是哪个牙。 几年来感觉牙齿刷牙时敏感，遇冷酸刺激时有酸痛，用防酸牙膏稍有好转。 查：上颌牙齿楔状缺损严重，|12残根，|3露髓，冷（），探（-），叩（），1|45牙本质暴露，1|5探+，冷（+），|4近髓，冷（+），松（-），叩（-），龈探诊（-） X线示|345根尖无异常 问：1|345是什么病？其诊断 依据是什么？ 治疗设计如何？,400

10、40,一、临床分类,可复性牙髓炎,不可复性牙髓炎,牙髓钙化,牙髓坏死,牙内吸收,急性牙髓炎,慢性牙髓炎,逆行性牙髓炎,髓石,弥漫性钙化,残髓炎,40041,牙髓退变,不可复性牙髓炎,牙内吸收,可复性牙髓炎,完整- 无炎症牙髓,牙髓坏死,根尖周炎,牙髓病的转归,40042,二、各型牙髓病的病理变化、临床表现及诊断,40043,是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的早期症状，经过适当处理后，牙髓可恢复正常，称为可复性牙髓炎。,（一）可复性牙髓炎,40044,肉眼：牙髓红色 镜下： 血管扩张充血呈树枝状；血浆渗出、组织水肿，可形成血栓,【病理变化 】,40045,【临床表现】,患牙无自发痛病史。

11、 瞬间激发疼：受温度刺激（冷刺激更明显），产生短暂尖锐的疼痛，刺激去除后，疼痛立即消失。 检查发现深龋或牙周袋、咬合创伤或非龋性疾病的损害接近牙髓。 牙髓活力测量为一过性敏感，去除刺激后症状持续数秒钟缓解。 叩诊阴性。,40046,临床表现无自发痛，有刺激痛。 检查发现病灶牙（牙体硬组织损害或牙周病）接近牙髓。 温度刺激敏感，刺激去除后疼痛数秒消失。,思考：可复性牙髓炎如何与深龋相鉴别？,【诊断要点】,40047,1、深龋- 冷热刺激或食物嵌入痛，刺激去除后症状立即消失。 2、不可复性牙髓炎（慢性牙髓炎）- 有自发性疼痛病史，刺激痛持续，可有叩痛。 3、牙本质过敏症- 患牙对机械化学刺激敏感。

12、,【鉴别诊断】,40048,40049,（二）不可复性牙髓炎,是指牙髓组织受到外界刺激持续存在、炎症继续发展的较为严重的牙髓炎症，经处理不能恢复正常牙髓组织功能，称为不可复性牙髓炎。,40050,1、急性牙髓炎,临床特征：剧烈疼痛、发病急、多属慢性牙髓炎急性发作,40051,浆液期：血管扩张，血浆渗出，白细胞渗出，组织水肿，炎症细胞浸润。 化脓期：大量白细胞浸润，白细胞液化，组织坏死形成脓液。,【病理变化】,牙髓血管扩张牙髓内密集的炎细胞浸润,40052,血管扩张充血，通透性增加，中性粒细胞浸润,受刺激的局部形成炎症，然后遍及整个牙髓。,40053,髓腔内组织液化坏死形成脓肿,密集的中性粒细胞

13、浸润,40054,【临床表现】,临床特征：剧烈疼痛 早期症状：,温度（冷）突然变化,酸甜,食物嵌入,平躺,疼痛,呵！痛死我呀！,40055,疼痛特点： 自发性、阵发性痛：尖锐剧烈难忍 夜间痛：常在夜间发作或加剧 温度刺激使疼痛加重：刺激去除疼痛持续一段时间；早期对冷更敏感，晚期（化脓期）对热对热难忍，冷可缓解。 疼痛常不能定位：沿三叉神经分布区放射到同侧上下牙和头面部,40056,检查： 可见引起牙髓炎症的牙体病损或牙周病损 探诊：牙体疾病穿髓，可引起剧痛 叩诊：早期（-）晚期（+） 牙髓活力测试：温度刺激使疼痛加重，电活力测试，早期敏感，晚期迟钝 X线检查：牙体或牙周有病变而根尖周无明显病变

14、,40057,【诊断要点】,患牙定位是急性牙髓炎诊断重点和难点 典型的疼痛特点 患牙有病原，近髓腔或已穿髓 探诊剧痛 牙髓活力测验反应可确诊患牙的位置。,40058,急性牙髓炎浆液期与化脓期的鉴别诊断,40059,与三叉神经痛：后者无夜间痛，与温度刺激无关， 有“板机点”。 与龈乳头炎： 疼痛性质是持续性胀痛，可定位，两牙之间有嵌塞食物史，查不到病牙。 与上颌窦炎 ：有鼻塞病史，上颌窦炎前壁压痛，查不到病牙。,【鉴别诊断】,40060,是临床上最为常见的一型牙髓炎。症状不典型，变化多。主要是牙髓组织长期受到外界刺激呈慢性炎症，病理变化多样，易造成误诊而延误治疗，或者造成治疗失败。,2、慢性牙髓

15、炎,40061,【临床分类】,40062,牙髓血管扩张充血,40063,血管扩张，炎性细胞浸润,脓肿形成,40064,脓肿内是大量的中性粒细胞浸润,40065,阵发性隐痛或钝痛、自发痛史 长期的冷热刺激痛史 咬合不适 延迟反应,症状,*牙体硬组织疾病 *探诊迟钝、无可见的穿髓孔 *温度测试和电测试反应迟钝 *叩痛(+),检查,【临床表现】,40066,（2）慢性溃疡性牙髓炎,【病理变化】 有较大穿髓孔 表面：炎性渗出物、食物残渣及坏死物质，不规则钙化物及修复性牙本质 下方：炎性肉芽组织和新生胶原纤维 深部：血管扩张充血，炎细胞（淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞）浸润,40067,40068,【临床表

16、现】,多无自发痛 食物嵌入时剧痛 冷热刺激痛,症状,深龋洞或近髓的牙体损害 穿髓孔呈溃疡面 温度测试可诱发症状 叩诊(),检查,40069,（3）慢性增生性牙髓炎,【病理】溃疡型、上皮型 溃疡型： 肉眼：红色、暗红色，探之易出血 镜下：表面炎性渗出物和坏死组织 下方炎性肉芽组织充填龋洞 深部新生毛细血管、成纤维细胞、炎细胞,40070,慢性增生性牙髓炎(溃疡型),40071,肉眼：粉红色、坚实，探之不易出血 镜下：息肉由大量成纤维细胞和胶原纤维构成，散在淋巴细胞、浆细胞浸润，表面被覆复层鳞状上皮,上皮型：,40072,上皮的来源,口腔黏膜上皮脱落细胞种植 龋洞周围的牙龈上皮增生,40073,慢

17、性增生性牙髓炎(上皮型),40074,慢性增生性牙髓炎(上皮型),40075,慢性增生性牙髓炎(上皮型),40076,【发生条件】,儿童、青少年 乳磨牙、第一恒磨牙 患牙有大的穿髓孔 根尖孔粗大，血运丰富,40077,【临床表现】,无明显疼痛 增生的牙髓呈粉红色充满龋洞 易出血、温度刺激为钝痛 探痛不明显,40078,牙髓息肉,40079,注意：牙髓息肉与牙龈息肉的鉴别,用探针拨动息肉，检查蒂部的起源 牙髓息肉蒂部与牙髓相连 牙龈息肉蒂部与牙龈、牙周膜相连 X线片观察牙髓腔的完整性,40080,【诊断要点】,长时间冷热刺激痛和/自发痛病史，可定位 查出引起牙髓炎病因 温度测验阳性（诱发疼痛或加

18、剧疼痛） 叩诊()是重要的参考指标 电测试值：异常 与深龋、可复性牙髓炎、干槽症鉴别,无自发痛 夜间痛,拔牙史、牙槽窝症状,40081,步骤,诊断依据,2、牙体硬组织有缺损。,问诊,1、患牙可定位，有长期冷热 刺痛史或自发痛史。,3、温度测定有异常。,慢性牙髓炎诊断要点,检查病牙,温度测试,4、叩诊反应异常,40082,3、残髓炎,经过牙髓治疗后，仍残存的牙髓组织发生炎症性反应或多根牙遗漏了未做处理的根管 ，称为残髓炎。 镜下：残留牙髓血管充血、组织水肿，淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞等炎细胞浸润，严重时牙髓坏死或脓肿,40083,【临床表现】,牙髓治疗既往史 自发性钝痛 放射性痛 温度刺激痛

19、咬合不适。,检查： *牙体有充填物 *温度测试反应迟缓 *叩诊轻度疼痛不适 *根髓探痛,症状,40084,【诊断要点】 患牙有牙髓治疗史 有自发性钝痛等慢性牙髓炎症状 温度刺激迟缓性痛 叩痛或叩诊不适 探查根管内有探痛,40085,逆行性牙髓炎（retrograde pulpitis)是患牙因牙周病造成深牙周袋，而袋内的细菌和毒素通过根尖孔或侧支副根管逆行进入牙髓，引起牙髓的慢性炎症。,4、逆行性牙髓炎,40086,(1)急性 自发痛、阵发痛 冷、热刺激痛 放散性痛 夜间痛,【临床表现】,40087,（2）慢性 自发性钝痛或胀痛 温度刺激敏感或激发痛 长期有牙周炎病史 咬合无力或疼痛 患牙松动

20、，有深牙周袋或牙龈萎缩、根分叉暴露,40088,患者有长期的牙周病史 近期出现牙髓炎症 患牙未查及引发牙髓病变的牙体硬组织疾病 患牙有严重的牙周炎表现,【诊断要点】,40089,(三）牙髓坏死,【病因】 1.未经治疗牙髓炎的自然结局。 2.创伤导致根尖血管断裂或栓塞。 3.刺激性腐蚀性化学药物。,40090,【病理】,镜下：坏死牙髓结构消失，胞核固缩、核碎裂、核溶解无结构红染颗粒 牙髓坏死伴有腐败菌感染称为牙髓坏疽黑色、恶臭,40091,【临床表现】,症状,*牙体硬组织疾病或深牙周袋 *牙冠变色，呈黄色或灰黑色，无光泽 *牙髓电测试无反应 *叩诊（-）或（） *牙龈无根尖周来源的瘘道 *X片根

21、尖周无明显暗影,*曾有自发痛史、外伤史、或治疗史 *患牙目前无症状 *牙冠变黑,检查,40092,【诊断要点】,无自觉症状 牙冠变灰色 温度或电活力测试均无反应 X线显示根尖周组织无明显异常,40093,（四）牙髓钙化,1、钙化形成： 血液循环障碍细胞变性钙盐沉积钙化物 2、类型： 髓石结节性钙化 弥漫性钙化,40094,【病理变化】,髓石是由于某些刺激，致牙髓细胞变性，坏死，成为钙化中心，周围层层沉积钙盐而形成。 弥漫性钙化位于根髓中，有无数个小的钙化点沿着神经和纤维分布。,40095,牙髓钙化-髓石（游离型）,髓石为深蓝色、同心环状排列的团块,40096,牙髓钙化-髓石（附着型）,4009

22、7,牙髓钙化-髓石,40098,牙髓钙化-弥散性钙化,沿根管长轴，钙盐颗粒相互融合呈条索状,40099,牙髓钙化-弥散性钙化,似沙砾状的钙盐颗粒，沿根管长轴排列,400100,【临床表现】,1、无症状或体位性自发疼痛 2、活力测验迟钝或敏感 3、X线髓腔有阻射（钙化物）影像或弥漫性阻射影像而使原髓腔处的透射区消失诊断依据,400101,（五）牙内吸收,正常的牙髓组织变为肉芽组织，其中的破牙本质细胞从髓腔内部开始吸收牙体硬组织，使髓腔壁变薄。,400102,【病理变化】,牙髓被肉芽组织（增生毛细血管、成纤维细胞和弥漫浸润的中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞）取代 成牙本质细胞和前期牙本质消失

23、 髓腔面牙本质不规则凹陷，有红染的多核或单核的破骨细胞,400103,牙髓组织由增生的肉芽组织所取代,400104,牙髓组织被肉芽组织替代，成牙本质细胞和前期牙本质消失，牙髓腔呈现不规则凹陷，凹陷内有破骨细胞,400105,破骨细胞,400106,破骨细胞体积大，形态不规则， 胞质丰富嗜酸性，多核,修复性牙本质,400107,【临床表现与诊断】,无自觉症状或牙髓炎的症状 牙冠粉红色或小范围的暗黑色区域 牙髓测验正常或迟钝 叩诊（） X线髓腔有局限性不 规则的膨大透影区 多有外伤史、再植术、 活髓切断术、盖髓术治疗史,400108,400109,400110,400111,本节小结,正常牙髓,牙

24、内吸收,牙髓充血,牙髓变性,增龄变化,牙髓炎,牙髓坏疽,纤维性变 钙化性变 脂肪性变,牙髓坏死,1、牙髓病变及它们之间的联系,急性,慢性,浆液化脓,闭锁 溃疡 增生 残髓,400112,2、对于各类牙髓病的诊断要点要避免两个问题： （1）不能用病人的主诉来代替检查，或否定病人的主诉。 （2）不要在未诊断之前进行治疗。,400113,第四节 根尖周病的分类、 病理变化、临床表现及诊断,400114,患者，男，56岁，教师。 主诉 左下磨牙隐痛半年，加重2h。 现病史 患者于半年前开始不明原因左下磨牙隐痛，昨天自觉左下磨牙自发性隐痛，阵发性疼痛加重，未做治疗。近2h来，剧痛发作频繁，持续时间长，间

25、歇时间短，来我院急诊求治。,病案分析作业二,400115,检查 痛苦面容，神清合作，体温、脉搏、血压均正常。口腔检查：左下5无龋，牙周袋深，松动度，龈上、龈下结石度，冷热试验无反应，叩痛(+)，颊侧沟粘膜有一瘘管。 X射线片检查 左下5根尖区可见约2mmx2mm阴影，形状不规则。 请你进行诊断；并设计治疗计划。,400116,【概述】,根尖周病是指发生于根尖周围组织的炎症性疾病，多由牙髓病的继发病。,400117,一、根尖周病的临床分类：,根尖周肉芽肿 慢性根尖周脓肿 根尖周囊肿 根尖周致密性骨炎,急性根尖周炎,慢性根尖周,根尖脓肿 骨膜下脓肿黏膜下脓肿,浆液性 化脓性,400118,各类型根

26、尖周病的相互关系,400119,二、各型根尖周病的病理变化、临床表现和诊断,400120,(一)急性根尖周炎,是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程，是一个病变程度由轻到重、病变范围由小到大的连续过程。 以剧烈的持续性自发痛和叩痛为特征。,400121,【分期】 急性浆液性根尖周炎(根尖周炎初期） 急性化脓性根尖周炎（急性根尖周脓肿、急性牙槽脓肿） 根尖脓肿 骨膜下脓肿 粘膜下脓肿,三个阶段,400122,早期（浆液期）：血管扩张充血、浆液渗出、组织水肿，伴少量中性粒细胞游出。 化脓期：根尖部的牙周膜有大量的白细胞浸润，以多核白细胞为主。细胞坏死后，放出蛋白溶

27、解酶的作用，以化脓为主。脓液逐渐集聚向组织周围扩散到组织薄弱环节中排出。急性牙槽脓肿,【临床病理】,400123,浆液渗出，伴中性粒细胞游出,400124,400125,根尖区脓液流失后的脓腔,400126,400127,400128,【急性化脓期的排脓途径】,1、经牙槽骨骨膜黏膜或皮肤 分三个阶段： 根尖脓肿骨膜下脓肿黏膜下脓肿 四种途径： 龈窦颏窦、面窦、颊窦上颌窦鼻腔,400129,400130,400131,400132,400133,400134,三个阶段,400135,400136,400137,400138,2、通过根尖孔根管冠部缺损处 三个条件： 根尖孔粗大 根管通畅 冠部缺损

28、开放,400139,3、经牙周膜龈沟或牙周袋 a 有牙周病预后差 b 牙周膜疏松预后较好,400140,【临床表现】,早期：1、患牙有自发性轻度疼痛，咬合时可缓解。 2、患牙可定位。 晚期：1、自发性、持续性、搏动性疼痛。 2、患牙浮起、松动、局部粘膜红肿。 3、常伴全身不适、发烧、白细胞增多、淋巴结肿大疼痛。,400141,(1)急性根尖脓肿： 症状：自发性剧痛、持续性跳痛，有伸长感，咬合疼痛，不敢对合，可指出病牙。 检查：叩痛明显；患牙松动II0；根尖不潮红，无明显脓胀；相应的淋巴结大，压痛。,急性化脓性根尖周炎各期症状,400142,（2）骨膜下脓肿 症状：剧烈的持续性、搏动性跳痛；患牙

29、浮起伸长，极度松动；伴有发热等全身症状。 检查：患牙松动III0以上，叩痛（+） ；根尖粘膜红肿深部有波动感；颌面部肿胀，淋巴结大压痛；血象白细胞增多。,400143,400144,400145,（3）粘膜下脓肿 症状：病人疼痛症状减轻，全身症状缓解。 检查：根尖脓肿局限，可呈半球形，触为明显波动感，脓肿表面易破溃。,400146,400147,400148,1、有自发性、持续性痛，能定位。 2、有咬合痛，患牙有浮起感，但咬紧患牙舒服。 3、叩痛，牙髓活力无或迟钝。 4、X线无异常。,【诊断要点】,400149,1、颌骨骨髓炎。后者有明显的全身症状，体温39-400C 、WBC 1万-1.5万

30、左右。病人有脱水、便秘，严重可出现败血症等。,【鉴别诊断】,400150,400151,400152,（二）慢性根尖周炎,是指根管内长期有感染及病原刺激物的存在，根尖周组织呈现出慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏 病程较长，症状较轻，没有明显疼痛 病变类型：慢性根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、慢性根尖囊肿、根尖周致密性骨炎,400153,牙髓坏死根尖周炎,400154,1、根尖肉芽肿 肉眼：患牙的根尖部有附着与根尖部的一团肉芽组织，随牙齿一同拔出。 镜下：（1）根尖区见增生的肉芽组织团块，外有纤维组织包绕。 （2）有胆固醇结晶，呈针形裂隙，伴有异物巨细胞的存在。 （3）根尖肉

31、芽肿中有上皮存在。,【临床病理】,400155,400156,400157,400158,根尖部形成炎症性肉芽组织,400159,肉芽组织内：增生成纤维细胞、血管内皮细胞及新生毛细血管；炎症细胞浸润（巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞和少量中性粒细胞）,400160,增生上皮团或上皮条索相互交织成网状,400161,根尖部有增生肉芽组织，周界清楚， 肉芽肿被致密结缔组织包绕 可见增生的上条索互相交织成网状,400162,根尖部肉芽组织内有条索状上皮交织成网状,400163,根尖肉芽肿的转换,根尖肉芽肿,病变缩小,牙槽脓肿,根尖囊肿,致密性骨炎,抵抗力，病源刺激,抵抗力，病源刺激,400164,2、根尖

32、周脓肿 根尖区牙周膜内脓肿形成，脓肿中央组织液化坏死，周围为炎性肉芽组织，外周纤维结缔组织包绕 牙骨质和牙槽骨有吸收 有瘘管形成 ，管壁被覆复层鳞状上皮，上皮下毛细血管增生扩张，慢性炎细胞浸润。,400165,400166,400167,脓肿中央组织液化坏死，周围为炎性肉芽组织,400168,脓肿内的坏死液化组织为多形性白细胞、巨噬细胞等,400169,肉芽组织外周有纤维结缔组织包绕,400170,脓肿周围有炎性细胞浸润，肉芽组织被纤维结缔组织包绕,400171,3、根尖周囊肿 根尖部的骨质破坏区被囊肿所占领，囊壁外层有纤维结缔组织（有慢性炎细胞浸润） ，内有上皮衬里，上皮是复层鳞状上皮 囊肿

33、组成：囊壁、囊腔、囊液。囊液呈黄色透明，伴有感染时为浑浊，含有胆固醇结晶。,400172,4、根尖周致密性骨炎,围绕根尖周围的牙槽骨骨质增生 增生的骨小梁间有少量慢性炎症细胞分布,400173,【临床表现】 ,1.无自觉症状，可有咀嚼乏力或不适感 2.有牙髓病史、反复肿痛史或牙髓治疗史 3.牙冠可变色 4.牙龈或皮肤可有窦道 5牙髓活力测试无反应 6较大根尖周囊肿，可见牙龈呈半球状隆起，色正常，扪诊有乒乓球感，有弹性 7.X线片显示患牙根尖周有不同表现的X线透射区,400174,400175,400176,400177,400178,各类型慢性根尖周炎的X线片,肉芽肿型：边界清楚，呈圆形或椭圆形透射区。 脓肿型：边界不清，呈弥散性形态不规则的骨质破坏区。 囊肿型：边界清楚，透射的囊腔周围有一条阻射的白线。 根尖周致密性骨炎：X显示根尖局限的骨质致密阻射影像。 患牙的确诊：牙龈窦道内插入牙胶尖 的X线片可显示通过窦道引流的患牙。,400179,小结,1、急性根尖周炎的临床表现